על גילוי מחלת צליאק (כרסת) דווקא בקרב מבוגרים

על גילוי מחלת צליאק (כרסת) דווקא בקרב מבוגרים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הפתולוגיה של מחלת הכרסת תוארה לראשונה בילדים על ידי Samuel Gee בשנת 1888, והיא מתאפיינת בכך שהילד מפסיק לגדול באופן תקין, הוא סובל מחיוורון, נפיחות בטן המלווה בכאבים, צואתו מרובה, חיוורת ומצחינה במיוחד, ומתפתחת אצלו לעתים קרובות אנמיה על רקע חסר בברזל. בדיקה היסטולוגית של ביופסיית-מעי מגלה רפידה שטוחה של המעי הדק, עם ניוון של הסיסים השעירים (villous) של המעי הדק. רק בשנת 1950 מצא רופא הילדים ההולנדי Dicke שהרחקת החלבון גְלוּטֶן מן המזון מביאה להיעלמות תסמיני המחלה. אכן ממצא זה הצביע על האופי האוטו-אימוני של מחלה זו, שכן גלוטן הוא חלבון שכיח בשכבת הדופן הפנימית העשירה בעמילן בחיטה ובשיפון, ואף שעורה ושיבולת שועל אם כי במידה קטנה יותר.
מסתבר שחלק מחלבון הגלוטן, הידוע כגְלִיַאדין, עובר את מחסום המעי, ואלה המכילים רמה משמעותית של נוגדנים כנגד גליאדין, הם אלה בהם יופיעו תסמיני מחלת צליאק. באופן מדויק יותר נדגיש שכאשר הפפטיד גליאדין חודר דרך אפיתל המעי הוא נחשף לאנזים המעי הידוע כ-transglutaminase או TG, מה שגורם להתלקחות תסמיני הכרסת. אכן, אם משך עשרות שנים היינו מודדים במעבדה בדמו של החשוד לצליאק את רמת הנוגדנים כנגד gliadin כמדד אבחוני, בשנים האחרונות ננטש מבחן זה, ובמקומו מודדים את רמת הנוגדנים לאנזים TG והמבחן המעודכן ידוע כ-EAA או anti endomysial antibodies.

כרסת היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת ב-0.3-1% מהאוכלוסייה ברוב המדינות והקבוצות האתניות בהן היא נחקרה. בעבר היא נחשבה בעיקר מחלתם של ילדים, אך כיום אנו נתקלים ביותר מבוגרים המאובחנים כלוקים בכרסת במחצית חייהם, וכרבע מהם מאובחנים אף בגיל שמעל 60 שנה. בדרך כלל המפגע במבוגרים מתאפיין בספיגה לקויה שיכולה להתבטא בשלשולים תכופים ואיבוד משקל, אך לעתים אבחון צליאק נעשה במבוגרים למרות שאין תסמינים ברורים של ספיגה לקויה, ואפילו במקרים קיצוניים מדובר באנשים עם משקל עודף (obese). רצוי להדגיש שגילוי מאוחר של צליאק במבוגרים אינו נדיר כלל ועיקר: בבריטניה ומדינות אירופיות אחרות מגלים מפגע זה באחד מתוך 100 עד 200 מבוגרים. נראה שצורת המחלה במבוגרים שונה במספר מאפיינים מזו התוקפת בילדות, ולכן אמנם כל אלה המאובחנים כלוקים בצליאק בשנות ה-50 לחייהם, לא בהכרח סבלו בילדותם מהתסמינים המאפיינים את מחלת הילדות. צורת המחלה במבוגרים המוגדרת לעתים כצורה "השקטה" או atypical שאין לה בהכרח מאפיינים גסטרו-אנטרליים, והחשד עלול להתעורר בגין אנמיה עם חסר ברזל, אוסטאופורוזיס, רמה גבוה של אנזימי כבד (טרנסאמינאזות) או תסמינים נוירולוגיים.

לאחרונה מתרבים הפרסומים על גילוי מחלת צליאק במבוגרים שלכאורה לא הייתה סיבה לחשוד בהם בקיום מפגע זה, בשל היותם שמנים, או אף שמנים במיוחד. אכן, במציאות בה מגפת ההשמנה העולמית נמצאת בעיצומה, כאשר 22% מהגברים ו-23% מהנשים בבריטניה לדוגמא נחשבים שמנים BMI או body mass index (גדול מ-30), יש סיכוי הולך וגדל שמי שסובלים מצליאק מוגדרים כאנשים שמנים. איך ניתן בכל זאת להסביר את הסתירה לכאורה בין ספיגה לקויה, שלשולים ואיבוד במשקל שהם המדדים האופייניים למחלה זו, לעובדה שניתן בכל זאת למצוא אנשים מבוגרים שמנים במיוחד שממצאי הבדיקות שלהם מצביעים על צליאק? מתברר, שההגדרה ההיסטולוגית-פתולוגית של מחלה זו היא ניוון (אטרופיה) מלאה או כמעט מלאה של אותן שלוחות או בליטות (villous) של רפידת המעי הדק בעיקר בחלק שלו הקרוב לקיבה (שנוהגים להגדיר כחלק הקריבני או proximal).
נראה שלמרות שבדיעבד נמצאה רפידת מעי דק פגומה באזור זה, המעי הדק בהמשכו (האזור הרחיקני שלו או distal) תקין, ולכן באותם מקרים ספיגת המזון נעשית אמנם באופן יותר נמרץ במורד המעי הדק, וכך חל פיצוי באותם מקרים ב"העתקת" עיקר הספיגה לאזור אחר במעי הגס ואנשים אלה אינם "מקופחים" במזונם, והא הראייה שהם מסוגלים להגיע למשקל העולה על 100 ק"ג, עם ערכי BMI של 40 ומעלה.

ייאמר כאן שהסוגיה העומדת בפני הרופא המטפל מעניינת וכלל לא פשוטה: אם הוא מאבחן גבר במשקל 120 ק"ג כחולה בצליאק לאחר בדיקה היסטולוגית ולאחר שמצא רמה גבוהה של נוגדנים מסוג anti-endomysial בדמו. האם במקרה כזה ימליץ למטופל לעבור לדיאטה נטולת-גלוטן כמקובל, עם הסיכוי שדיאטה כזו תשפר את מצב המעי הגס, תגביר את הספיגה ממנו ותגרום לו לעליה במשקלו המוגזם ממילא? שאלה כמעט פילוסופית! בשנת 2001 התפרסם בכתב העת לגסטרואנטרולוגיית-ילדים מקרה מעניין של נער שמן במיוחד בן-18 שנה שאובחן עם מחלת צליאק "שקטה". רופאו דיווח באותו מאמר שהוא החליט לטפל בו במזון עשיר במיוחד בגלוטן, מה שהיה אמור לכאורה להגביר את השלשולים ואי הספיגה, על מנת לגרום לו "לאבד ממשקלו"!! גישה "מקורית" זו ודאי לא הייתה זוכה לתמיכת הרוב המכריע של הרופאים: לנסות ולהפחית במשקלו של נער "שמן" הלוקה בצליאק עם תסמיני מחלה גבוליים, על ידי מתן מזון עתיר בגלוטן כדי להגביר אצלו את התגובה הפתולוגית, בניסיון לגרום לו לרזות!!! גישה רפואית נטולת-מוסר עד כדי סיכון אמיתי של בריאות אותו נער.

הבה נחזור למספר שיקולים שחייבים להדריך את הרופא המנסה לרדת לשורשי בעיית ספיגה במטופל מבוגר. במצב האידיאלי בו הבדיקה ההיסטולוגית מראה אטרופיה של שכבת החיפוי במעי הדק, ובדיקת הדם מראה רמת נוגדנים מוגברת לאנטיגנים האמורים, אין כל בעיה והאבחון של מחלת צליאק נראה ישיר ומיידי. מסובך יותר מצב העניינים כאשר אחת משתי הבדיקות הללו מתבררת כשלילית, ואף מסובך יותר כאשר שתיהן מתקבלות שליליות. כאשר בדיקת הנוגדנים חיובית והבדיקה ההיסטולוגית מתפרשת כתקינה. במקרה כזה יש לחזור על מדידת רמת הנוגדנים מקץ שבועות אחדים לבדוק שמא מדובר באפיזודה מקרית וחד-פעמית של רמה מוגברת של נוגדנים שאינה חוזרת על עצמה. גם במקרה הפוך בו רמת הנוגדנים תקינה, כאשר הביופסיה מתפרשת כחיובית? מומלץ שהבחינה ההיסטו-פתולוגית תעשה באופן בלתי-תלוי על ידי שני פתולוגים מומחים, אך תמיד יש לקחת בחשבון אפשרות שהמופע הפתולוגי נובע ממצב פתולוגי לא רלבנטי של מערכת העיכול, כגון מצב דלקת מעי או gastroenteritis. וכדי לסבך את הדברים עוד יותר, נציין שיש אפשרות של אי-מציאת נוגדנים מוגברים בבדיקת anti-endomysial ו-anti transglutaminase מהסיבה הבאה: שני סוגי הנוגדנים האחרונים הם מקבוצת IgA או אימונוגלובולין A.

לעתים אנשים סובלים מרמה נמוכה במיוחד של IgA, ואף יותר מכך יש לאנשים הסובלים ממחלת צליאק ללקות בחוסר בסוג זה של נוגדנים. נובע מחסר זה של IgA שדווקא בחולי צליאק עם חסר ב-IgA, לא נמצא את הנוגדנים האיבחוניים למחלה, אם כי לא בהכרח שאין המחלה מקוננת בהם. הטיפול המנדטורי במאובחנים כחולי צליאק הוא לעבור באופן קבוע מכאן ואילך לדיאטה נטולת גלוטן, וזו הגבלה מייסרת בהחלט, שהרי מדובר במגבלות קשות באי-אכילת לחם רגיל, וכן מגבלות באכילת פריטי מזון אחרים. ברורה אם כך התלבטותו של הרופא הצריך להחליט לגבי הטיפול במטופל המבוגר הניצב מולו כאשר אין תמימות דעים מתוצאות המעבדה לגבי מדדי המחלה המקובלים: זה מסוג המקרים בהם כאבי הבטן של החולה, גורמים כאב ראש לרופא.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע