SNUS -שלידתו בשוודיה, מתחיל להתפשט בעולם: האם זו פשרת ביניים נאותה לגמילה מעישון?

פרופ' בן-עמי סלע , מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה , אוניברסיטת תל-אביב.

השוודים, העם הקריר והמרוחק מעט מן הצפון הסקנדינבי, מוזכרים בימים אלה דווקא לשבח בכל הקשור למיעוט עישון: אכן, נכון לשנת 2003 רק 16% מבין השוודים מעל גיל 16 שנה עדיין עישנו, האחוז הנמוך ביותר של מעשנים בארצות המערב. מה הביא דווקא את השוודים להורדה כה משמעותית בצריכת סיגריות? בהחלט שאלה בוערת במציאות גלובאלית  בה ייצור הסיגריות ממשיך לעלות באופן נמרץ: בשנת 1950 ייצרו בעולם כולו 1,686 מיליארד סיגריות, ומספר זה הגיע בשנת 2002 ל-5,604 מיליארדים (או 5.6 טריליון) סיגריות. אכן, העישון בעולם אינו מרפה.

רבים תולים את הסיבה להפחתה כה דרמטית של עישון סיגריות בשוודיה, בנהירתם המתגברת של השוודים אחר המוצר של טבק-ללא-עשן (smokeless tobacco) שהשוודים הכניסו לשימוש למעשה כבר בשנת 1637, והידוע כ-snus. מדובר בעלי טבק מסוג קנטאקי או וירג'יניה הנפרשים לייבוש, לפני תהליך טחינתם, כאשר מוסיפים לטבק הטחון מים, מלח, סודיום ביקרבונאט, וחומר ריחני ליצירת ארומה נאותה, ולאחר מכן מגיע שלב חימום באדים. בניגוד לטבק הלעיסה המאוד פופולארי בארה"ב, snus אינו עובר תהליך של תסיסה (פרמנטציה) במהלך הכנתו.Snus  לח מכיל יותר מ-50% מים, והוא מגיע באריזות של שקיקיות בדומה לשקיקיות-תה שכל אחת מכילה 0.5 גר' או 1 גר' ויש גם כאלה של 1.7 גר'.

בממוצע, נצרכת בשוודיה כמות snus של 800 גר' לשנה לאדם, וכ-900 אלף איש שםהמהווים 14% מכלל אוכלוסיית המבוגרים בשוודיה צורכים snus. הכמות השנתית המיוצרת של snus עלתה באופן דרמטי מאז יוני שנת 2004 בה הוחל החוק של אי-עישון במקומות ציבוריים בנורבגיה, וביוני 2005 כאשר נכנס לתוקפו חוק דומה בשוודיה. למרות שחלק הארי של snus בעולם נמכר בשוודיה, וכן בנורבגיה ובדנמרק, הולך וגדל היצוא שלו לארצות הגוש האירופי. השימוש של snus הוא בהחדרת השקית אל מתחת לשפה העליונה, מקום בו נותרת לפרקי זמן הנעים בין דקות אחדות עד מספר שעות. מומלץ לאחסן את החומר בקירור, מה שמפחית מאוד יצירת ניטרוזאמינים, מה גם שרבים מצרכני ה-snus מעידים שחומר מקורר עדיף על חומר שאינו מקורר. סוג אחר הוא ה-snus היבש הטחון דק כאבקה ונהוג להחדירו לנחיריים להרחה, ובכך הוא דומה לטבק להרחה שנוהגים הערבים בעיקר לצרוך, הידוע כ-toombak, ומקורו בסודאן בה הוא החל להיות מיוצר לפני כ-400 שנה. הטומבאק הסודאני הוא טבק ממכר במיוחד שכן רמת הניקוטין בו גבוהה ומגיעה לריכוזים של 8 עד 102 מיליגרם לגרם משקל יבש של טבק.

כיוון שה-snus אינו מיועד לשאיפה, אין הוא משפיע כמובן על הריאות באופן שעושות זאת סיגריות, למרות שרמת הניקוטין ב-snus גבוהה מזו שבסיגריה רגילה (5-11 מיליגרם ניקוטין לגרם משקל יבש של טבק). אכן מקובל שצריכת טבק-ללא-עשן מסוכנת לבריאות ב-90% פחות בהשוואה לעישון סיגריות.Snus  מכיל כמויות נמוכות בהרבה של ניטרוזאמינים וקרצינוגנים אחרים, ואכן דו"ח של ה-WHO מעריכים שהגברים השבדים לוקים באופן מובהק פחות בסרטן ריאות. לעומת זאת, נשים שוודיות שמטבע הדברים צורכות הרבה פחות snus, סובלות מתחלואת סרטן ריאות, בדומה לממוצע תחלואת הנשים במדינות אירופה אחרות. מעניין לציין שהאיגוד האירופי (EU) החרים את מכירת ה-snus בשנת 1992, לאחר שדו"ח של WHO משנת 1985 קבע ששימוש בכל סוגי הטבק-ללא-עשן הוא קרצינוגני לאדם, אך המגמה בשנים האחרונות במדינות אירופה של הצרת צעדי המעשנים סיגריות, הביאה לקולות שקראו להסיר את המגבלות של שימוש ב-snus, בהיותו מסוכן פחות למשתמש, ואינו מסוכן כלל לסובבים אותו.

הסוגיה של בטיחות טבק-ללא-עשן לסוגיו ערה מתמיד דווקא כעת, כאשר יש התעוררות רבה בסקנדינביה של שימוש ב-snus השוודי, ומטבע הדברים נוהגים להשוות את בטיחותו של ה-snus האחרון עם זו של טבק הלעיסה "האמריקני". בטבק שבסיגריה הרגילה זוהו כידוע כ-40 חומרים מסרטנים (קרצינוגנים), ואילו בטבק-ללא-עשן זוהו כ-30 סוגי קרצינוגנים, ומתוכם הניטרוזאמינים הספציפיים לטבק, ואשר נוצרים מניקוטין ואלקלואידים שבטבק, הם בעלי חשיבות רבה במיוחד. מבין הניטרוזאמינים בטבק, שלושה חשובים במיוחד כמסרטנים והם ידועים כ-NNK, וכן NNN ו-NAT. השוואה הראתה בדרך כלל רמות נמוכות יותר של הניטרוזאמינים הללו ב-snus השוודי, בהשוואה לאבקת הטבק המשמש להרחה בארה"ב והידועה כ-snuff.   

בכתב העת Lancet מיום 16 ביוני 2007, מתפרסם מחקרם המשותף של אנשי האפידמיולוגיה במכון קרולינסקה לחקר הסרטן בשטוקהולם, בבית ספר לרפואה הרווארד בבוסטון, ואנשי הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן בליון, צרפת. כל אלה חברו לחקור את ההשפעה של שימוש ב-snus על תחלואה בסרטני חלל הפה, הריאות ובלוטת הלבלב בקרב כ-280 אלף גברים עובדי-כפיים בשוודיה בין השנים 1978 עד 1992, כאשר בשנת 2004 נמצאו שוב במעקב לסיכום נתוני הבריאות שלהם. במדגם נכללו כאלה מעולם לא עישנו, מעשנים בהווה ובעבר, ואלה שצרכו או צורכים רק snus. הגיל הממוצע של הגברים הנסקרים בהיכנסם למחקר היה 35 שנה, והמעקב נמשך בממוצע 20 שנה. הממצאים העיקריים של המחקר המצוטט הם כדלקמן: בעוד שהשימוש ב-snus השוודי אינו מגדיל את שיעור התחלואה בסרטן הריאות ובסרטן הלוע וחלל הפה, הוא מגביר משמעותית את התחלואה בסרטן בלוטת הלבלב, כל זאת בהשוואה לאלה שמעולם לא עישנו.

אך הנתון "המרשיע" היחיד ממחקר זה לגבי צריכת snus מסתמן דווקא לגבי סרטן בלוטת הלבלב (פנקריאס): לעומת 13.0 מקרים בין מעשנים בהווה, נמצאו 8.8 מקרים בין צרכני snus, לעומת-3.9 מקרים בין אלה שמעולם לא עישנו. אמנם יש ירידה של סרטן בלוטת הלבלב בין צרכני snus בהשוואה למעשנים בהווה, אך יחד עם זאת יש עליה משמעותית של פי-2.25 בסוג הסרטן האחרון בשימוש ב-snus בהשוואה לשכיחותו בקרב לא-מעשנים מעולם, מה שמוכיח שתוצר טבק זה אינו "תמים" לחלוטין. מה הסיבה האפשרית להסבר הממצא האחרון לגבי סרטן בלוטת הלבלב? כאמור ריכוז הניקוטין בטבק המעובד ל-snus הוא גבוה משמעותית מריכוזו בסיגריות רגילות, ובהתאם רמת הניקוטין בדמו של המשתמש גבוהה יותר. ניקוטין מגרה את מערכת העיכול ליצירה של ההורמון הפפטידי cholecystokinin או CCK, שתפקידו לעודד עיכול של שומנים וחלבונים. CCK שהיה קרוי פעם pancreozymin, מסונטז בתאי L בתריסריון, והוא מגרה לשחרור אנזימים מעכלים ומלחי מרה מהלבלב ומכיס המרה, בהתאמה. הוא ידוע גם כמדכא תחושת רעב, אך בעיקר רלבנטית השפעתו על הלבלב ומכאן תיתכן גם השפעת הניקוטין ב-snus להגברת סרטן בלוטה זו, אם כי אין להתעלם מכך שעדיין עישון ישיר ופעיל של סיגריות תורם ליותר מקרים של סרטן הלבלב.

יש לזכור אף נתון נוסף: המחקר המצוטט כאן, בחן למעלה מ-20 שנות צריכת snus שהחלה כבר בשנת 1978: ידוע שמותג ה-snus המשווק כיום מכיל פחות ניטרוזאמינים מאשר ה-snus  של סוף שנות ה-70, מה שעשוי לתת תוצאות ומסקנות משופרות יותר. אף על פי כן, נכון לשנת 2007 עדיין נאסרת מכירת snus בארצות האיחוד האירופי (EU), בנימוק שמדובר בתוצר טבק, שאף אם הוא מפחית באופן דרמטי תחלואת ריאות כסרטן ונפחת הריאות (אמפיזמה), שהרי הוא אינו נשאף כבעישון, עדיין עלול לגרום לתחלואה אחרת שאין לנו כרגע מידע ברור על טיבה. יחד עם זאת, ומלימוד נתוני התחלואה המשופרים בשוודיה, באופן מובהק בגין העדפת צריכת snus על עישון סיגריות, ספק אם האיסור הגורף על צריכת snus באירופה, אוסטרליה ומדינות אחרות בעולם, הוא הגיוני או מוסרי. במאבק הנחוש שלנו בעישון סיגריות ובתחלואה הקשה מקור עישון זה, מעצבי המדיניות של בריאות הציבור חייבים להפגין חוכמה בראיה נכונה של המציאות. ברור שהמצב האידיאלי היה באי-עישון גורף מדאורייתא, מה שהיה הופך את הדיון בהצדקה להשתמש ב-snus לבלתי רלבנטי. ההתנגחות בין המצדדים לשוללים הכנסת snus כאמצעי פשרה למכורים לניקוטין לבין אלה המבקשים פתרון ביניים של פשרה, מזכיר את הויכוח רב השנים האם יש להצדיק טיפול במתן הסם האופיאטי הסינטתי מתאדון, כסם-ביניים חלופי למבקשים להיגמל מסמים אופיאטים. כך או כך, בהירארכיה של טובים ורעים יש שיציגו את אלה הנמנעים מעישון לעומת המעשנים, בסדר זה. וכיוון שאין דבר קשה יותר מאשר לשכנע את כל המעשנים לעבור בן-לילה לצידם של הטובים, אולי תחליפים כ-snus הם הרע במיעוטו.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע