Prealbumin: מדד מעבדתי ראוי להערכת מצבי תת-תזונה .

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תזונה, על פי הערכת ארגון הבריאות העולמי ((WHO, 792 מיליון איש בעולם סובלים מתת-תזונה, המהווים כ-12% מאוכלוסיית העולם. כצפוי, אחוז אלה עם תת-תזונה במדינות המתפתחות מגיע ל-20%, אך מפתיע עד כמה משמעותי מספרם של אלה שתזונתם לקויה בארצות מפותחות במערב, לעתים אמנם בגלל מצב כלכלי ירוד, אך לא מעט בגלל הזנחה, מנהגי תזונה לקויים, נטיות אנורקסיות בקרב נשים צעירות, ובעיקר בגלל אי היכולת להעריך באופן מדויק תת-תזונה בכל זמן נתון.

לא אחת מתעוררת שאלה זו כאשר מגיע אדם לטיפול רפואי שגרתי, או אפילו לבדיקות סקר בריאות תקופתיות: האם האיש ניזון כשורה, ואם מצב קליני זה או אחר נובע ממצב של תזונה לקויה? 

בשנת 2005 התפרסם מסמך אירופי מרשים, המצביע על כך שלכאורה ארבעה מכל עשרה קשישים במדינות מערב אירופה לוקים בתת-תזונה. הגסטרואנטרולוג השוויצי Christof Löser, החוקר וכותב רבות בענייני תזונה פרסם ב-2001 דו"ח קשה ומפתיע, לפיו 90% מהחולים הגריאטריים בבתי-חולים באירופה, ואותו אחוז של קשישים החוסים בבתי-אבות סובלים מדרגה זו או אחרת של תת-תזונה.

אך תת-תזונה אינה רק "מחלתם" של קשישים, ומשמעותה של תזונה מתמשכת לקויה, רבה בכל הגילים ובמיוחד לאלה עם מגבלות של מערכת החיסון, הסובלים ממחלת כבד או הנמצאים בטיפולי דיאליזה.

המועצה האירופית המפקחת על נושאי מזון ותזונה טובה, פרסמה בשנת 2003 מסמך נוקב על כך שמאושפזים בבתי חולים אינם זוכים לתזונה ראויה במהלך אשפוז שעלול להתמשך לעתים זמן רב, שכן מאושפזים עם תזונה לקויה ((malnutrition הם אלה הצפויים יותר להתפתחות סיבוכים רפואיים, והם אף אלה עם סיכויי התאוששות והחלמה פחותים.

במושג תזונה לקויה, המצטייר בדרך כלל כתת-תזונה, אנו כוללים גם תזונת-יתר, שאף היא כידוע מזיקה לבריאות. על פי הערכות מאושפזים עם תזונה לקויה, עלולים לשהות בבית החולים לפרקי זמן ארוכים ב-50%, ומצב זה עשוי היה להימנע אם היו בידנו מדדים מדויקים וזמינים להערכתה. ברור שתזונה לקויה אינה תמיד כרוכה באי-אכילה או באכילת-יתר: לעתים האיש אוכל במידה, אך הוא סובל מספיגה לקויה (malabsorption), ואז מערכות חיוניות בגוף תיפגענה. חלבונים במזון חיוניים במיוחד, שכן חומצות האמינו שהם מספקים חיוניות לסינתזה בלתי פוסקת של חלבונים חדשים בגוף.  

אך מטבע הדבר העניין הקליני רלבנטי יותר למצבים של תת-תזונה: אלה עם חסר תזונתי יסבלו מחוסר-כוח ועייפות, החלשות של מערכת החיסון, אדישות ודיכאון, הגלדה איטית של פצעים, ואף פגיעה במערכת וויסות החום של הגוף.

אנשים אלה סובלים כצפוי מאיבוד משקל, מצבי בצקת, פגיעה ברקמת השריר והתכווצויות, שלשולים, חיוורון ודלקת הלשון (glossitis). תת-תזונה נצפית גם לעתים קרובות בחולים עם דלקת הלבלב או עם כשל הכליות, ויש לה משמעות רבה באלה המחלימים ממצבים קליניים חריפים. תת תזונה תאריך אצלם את תהליך ההתאוששות מתחלואותיהם.

לכן חיוני לזהות בהקדם האפשרי מטופלים עם תת-תזונה. באופן מסורתי תת-תזונה נמדדת בשיטות אנתרופומטריות כמו זו של קביעת מדד BMI או body mass index הנקבע על ידי חלוקת משקל הגוף (בק"ג) בריבוע הגובה (במ'), וערכי BMI שנקבעו על פי החברה האירופית להזנה פומית ואל-פומית (ESPEN) הם כדלקמן: עודף משקל עד כדי שוֹמֶן-BMI מעל 27.0; מצב נורמאלי עד מצב של קדם-עודף משקל-BMI בין 22.0 ל-26.9; מצב של חשש לתת-תזונה-BMI בין 20.0 ל-21.9; מצב של תת-תזונה קלה-BMI בין 18.5 ל-19.9; מצב של תת-תזונה ודאית-BMI מתחת ל-18.5.  

אך מסתבר שמדד זה אינו מדויק די צורכו בהערת מצבי תת-תזונה, והצורך במדד אמין ומקובל הופך להיות חיוני אם לא דחוף. האיגוד הבריטי לתזונה (BNA) יצר את כלי הסריקה להערכת תזונה הידוע כ-MUST או Malnutrition Universal Screening Tool, שהוא מעט יותר שמרני ממדד BMI. אכן, אם על פי ה-BNA 10 עד 40% מבין אלה המגיעים לאשפוז נמצאים בחסר משקל (BMI הנמוך מ-20.0), הרי שעל פי MUST אחוז אלה בחסר משקל היה אף גבוה יותר.

אך גם מדד  MUST לא זכה להכרה רחבה, ואז גברה ההתעניינות במדדי-מעבדה אחרים כגון prealbumin, רמת אלבומין בדם, רמת כולסטרול, ברזל, ויטמין B12 וחומצה פולית. כל המדדים הללו נמוכים במצבי תת-תזונה.

הרמה של אלבומין ו-prealbumin, היא מדד טוב למצב של החלבון הויסצרלי-בטני. רמות נמוכות של אלבומין ושל prealbumin נמצא ב-65% מאנשים בתת- תזונה, אך מדדים אלה משחקים תפקידים שונים באבחון של תת-תזונה. בהערכת רמת אלבומין, על הרופאים לזכור שתקופת מחצית החיים של אלבומין בדם היא כ-20 יום, לכן רמות נמוכות של אלבומין משקפות אם כן מצב של חסר תזונתי ארוך טווח שהוא בן מספר שבועות לפחות, ואולי אף יותר מכך.

עם נתון זה, צריך אם כך להתייחס לרמות נמוכות של אלבומין כאל גורם מרתיע בפני ביצוע של ניתוח אלקטיבי (שאינו ניתוח דחוף) במטופל קשיש. רמות נמוכות של אלבומין ילכו בד בבד עם ריפוי איטי של פצעים. אך רמת אלבומין אינה מדד טוב להערכת מצב תזונתי נוכחי, שהרי להעלאת רמת אלבומין צריכים לחלוף 2-3 שבועות, לפני ששינויים ברמה הנמדדת בפלסמה יבואו לביטוי, וגם אז עלולים להיות מספר גורמים שאינם ההכרח מצב התזונה שישפיעו על רמת אלבומין. 

Prealbumin, הוא חלבון שמשקלו המולקולארי כ-55 אלף, והוא עשיר בחומצה האמינית טריפטופאן, אשר בדומה לאלבומין הוא מסונתז בתאי ההפאטוציטים בכבד. התפקיד העיקרי של prealbumin, הוא כחלבון טרנספורט, כלומר כחלבון הקושר מולקולות שונות בדם ומעביר אותן לרקמות היעד שלהן.

השם prealbumin ניתן לחלבון זה כיוון שהוא נע באלקטרופורזה מעט לפני אלבומין לכיוון האנודה. השם היותר מדויק של חלבון זה הוא transthyretin, המצביע על כך שבדם ובנוזל השדרה הוא משמש לטרנספורט של הורמון בלוטת התריס תירוקסין. אך לאחרונה הכל מצביעים על יתרונותיו הגדולים של prealbumin כסמן לתת-תזונה, בכך שהוא מגיב לתת-תזונה בשינויים מהירים יותר ברמתו.

תקופת מחצית החיים של חלבון זה בדם היא של יומיים, לכן הוא יגיב מהר אף לשינויים קלים במצב התזונה. זאת בהשוואה לאלבומין, שתקופת מחצית חייו בדם 19 ימים, ולכן אנו עלולים לא לאבחן מצבי תת-תזונה חריפים שהחלו ממש בימים האחרונים. מעניין שחלבון זה מגיב למצבי תת-תזונה באופן שרמתו בדם יורדת. במצב נורמאלי של בריאות ותזונה טובה רמת prealbumin בדם היא בתחום של 150-350 מיליגרם לליטר; ברמת prealbumin של  110 עד 150 מיליגרם לליטר מדובר על סיכון מוגבר לתת-תזונה מה שמצדיק מדידת מדד זה כל שלושה ימים; רמת חלבון זה של 20 עד 1089 מיליגרם לליטר מצביעה על מצב חמור המחייב תמיכה תזונתית נמרץ; רמת prealbumin  הנמוכה מ-50 מיליגרם לליטר מבטאת פרוגנוזה גרועה.

כיוון שרמות prealbumin עלולות להיות מושפעות במצב דלקת או כתגובה לטראומה בנוסח של חלבוני acute phase, יש צורך למדוד את prealbumin תמיד במקביל לבדיקת CRP או C- reactive protein, שהוא היום המדד המקובל למצבי דלקת. כששני מדדים אלה נמוכים, ניתן לומר בבטחה שמדובר בתת-תזונה.

יחד עם זאת, צריך להתחשב במספר נתונים נוספים כדי שפירוש תוצאת המדידה שלprealbumin  תהיה מדויקת. כיוון ש-prealbumin מסותנז בכבד תפקוד לא תקין של הכבד עלול להשפיע על רמת prealbumin, אם כי הכבד מייצר את החלבון הזה באופן תקין עד לשלבים מאוד מתקדמים של מחלת הכבד.

עובדה נוספת היא שרמות מוגברות של prealbumin עלולות להימצא אצל אלכוהוליסטים בגין הנזק לתאים ההפאטוציטים, וכן חסר באבץ עלול להביא לרמות נמוכות של prealbumin. לגבי השפעת תרופות על רמת prealbumin, הרי ש-amiodarone (פּרוֹקוֹר), גלולות למניעת היריון ואסטרוגנים מפחיתים את רמתו, ואילו תרופות המעלות רמת prealbumin הן סטרואידים אנבוליים, הורמונים אנדרוגניים זכריים כטסטוסטרון וכן prednisolone. 

בשנת 2002 התקיים הקונגרס הבינלאומי הראשון שדן במשמעות של prealbumin בבריאות מלאה ובמצבי מחלה. אחת המסקנות של כינוס זה היא שניטור רמת prealbumin מדי 3-5 ימים, מאפשרת לרופא המטפל בחולה בתת-תזונה לבחון את ההתקדמות בטיפול, כאשר מדידת prealbumin נעשית בד בבד עם מדידת CRP. במהלך כינוס זה הוצגה טבלה המסכמת את הכלים המעבדתיים האבחוניים שעל בסיס רמתם בנסיוב ניתן להיעזר בהערכת מצבי תת-תזונה.

לסיכום, prealbumin  או בשמו האחר transthyretin הוא חלבון שאורך חייו הקצר במיוחד בדם, הופך אותו לסמן מתאים למצבי תת-תזונה. השיטות המעבדתיות הזמינות והזולות למדידתו במכשירי אנליזה אוטומטיים המשמשים את מגוון בדיקות המעבדה, יהפוך אותו בשנים הקרובות למדד שגרה בעשייה הרפואית.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע