חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ITP או תרומבוציטופניה חיסונית, חלק ג`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפאקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן     לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

התכשיר eltrombopag נלקח מדי יום בטבלית פומית (עם מגבלות דיאטתיות), בעוד ש-romiplostim ניתן אחת לשבוע בהזרקה
תת-עורית.
הבחירה בין 2 תכשירים אלה מודרכת על ידי העדפתו של המטופל, ושיקולי ההיענות הצפויה
שלו. נתונים תצפיתיים מצומצמים מצביעים על כך שאם התכשיר איתו מתחילים את הטיפול
אינו יעיל, רק 50% מהמטופלים יעדיפו לעבור לטיפול בתכשיר האחר (
Gonzales-Porras וחב’ ב-British Journal
of Hematology
משנת 2015).
התגובה הראשונה לתכשירים אגוניסטים של הקולטן לאריתרופויאטין, מתרחשת בדרך כלל תוך
1-2 שבועות. ברגע שתגובה אמנם מושגת, טיפול מתמשך נדרש על מנת לתחזק את ההשפעה.
יחד עם זאת, ניסויים רטרוספקטיביים ופרוספקטיביים הראו ש-10-30% מהמטופלים נוטים
להפסיק את הטיפול לאחר שנחשפו לו משך חודשים או אף שנים, והמחלה נמצאת ברמיסיה, אם
כי הישנות המחלה (
relapse) עלולה להתרחש (Newland וחב’ ב-British Journal of Hematology משנת 2016, ו-Gonzales-Porras וחב’ ב-American
Journal of Hematology
משנת 2015). 

 

בעבר התעורר החשש שמא לטיפולים האחרונים תהיה השפעה שלילית על מח
העצם, אך חשש זה התבדה תוך מעקב של למעלה מ-10 שנים, אם כי בפחות מ-10% מהמטופלים
יכול להופיע במח העצם תהליך מתון של פיברוזיס של
reticulin (שהוא חלבון
דמוי-קולאגן), והשפעה זו מתפוגגת עם הפסקת הטיפול (
Ghanima וחב’ ב-Hematologica משנת 2019).
חשש בטיחותי עיקרי הוא הסיכון המוגבר לפקקת תסחיפית ורידית (
VTE), אך מחקרים מורחבים עם 2
התכשירים האמורים,
VTE התפתח רק ב-6% מהמטופלים בהם, לאחר מעקב ממוצע של שנתיים (Wong וחב’ ב-Blood משנת 2017, ו-Kuter וחב’ ב-British Journal
of Hematology
משנת 2013). תופעת לוואי לא-רצויה אחרת של eltrombopag היא עלייה באנזימי כבד,
אלא שזו מתפוגגת עם הפחתת המינון.
ביוני 2019 אישרה ה-
FDA לשימוש אגוניסט פומי חדש של הקולטן לאריתרופויאטין, הידוע כ-avatrombopag, שניתן לקחתו ללא הגבלות
דיאטתיות, והוא מיועד לבמוגרים עם
ITP כרונית. אישור זה התבסס על שלושה ניסויים קליניים (phase 3), שהראו מספר שבועות
חציוני רב יותר עם ספירת טסיות של 50,000 /ממ”ק או יותר, לאורך תקופה של 26
שבועות טיפול עם
avatronbopag לעומת מטופלים בפלצבו (12.4 שבועות לעומת 0 שבועות) (על פי Jurkzak וחב’ ב-British Journal
of Hematology
משנת 2018).

 

תכשירים מודולטורים של מערכת החיסון:
Rituximab הוא המודולטור של מערכת
החיסון שנעשה בו השימוש הגדול ביותר במטופלים עם
ITP, אם כי הוא לא מאושר על
ידי ה-
FDA למטרה זו.
סקירה סיסטמתית של מספר מחקרים, מצאה תגובה לתכשיר האחרון ב-60% מהמטופלים, ותגובה
מוחלטת ב-40% מתוכם (
Arnold וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2007).
מטה-אנליזה של 5 ניסויים אקראיים ומבוקרים הראתה באופן משמעותי מספר גדול יותר של
מטופלים עם תגובה מוחלטת ל-
rituximab לאחר 6 חודשי טיפול בהשוואה לגלוקו-קורטיקואידים או לפלצבו (Chugh וחב’ ב-Lancet
Hematology
משנת 2015).
מספר מחקרים מצאו שנשים מתחת לגיל 50 שנה, עם
ITP של פחות משנתיים, הגיבו
טוב יותר ולתקופה ממושכת יותר לתכשיר זה בהשוואה לקבוצות מטופלים אחרות (
Lucchini וחב’ ב-Hematologica משנת 2019). היתרון
העיקרי של
rituximab הוא בכך שהתגובה בהעלאת מספר הטסיות למשך שנתיים או יותר התקבלה
ב-50% מהמטופלים המגיבים לתרופה (
Patel וחב’ ב-Blood משנת 2012, ו-Ghanima וחב’ ב-Lancet מנת 2015).
הטיפול ב-
rituximab אמנם גרם לזיהומים קלים
בחלק מהמטופלים, סיבוכים עיקריים נדירים ביותר (
Khellaf וחב’ ב-Blood משנת 2014).

 

תכשיר פומי חדש
נוסף פועל כמעכב של האנזים
tyrosine kinase בטחול, תחת השם fostamatinib, אושר על ידי ה-FDA בשנת 2018 למטופלים עם ITP בהם נכשל טיפול קודם באחד התכשירים האחרים.
מספר ניסויים קליניים אקראיים מצאו תגובה יציבה לתכשיר שבאה לביטוי בספירת טסיות
גבוהה מ-50,000/ממ”ק במהלך של 14-24 שבועות של טיפול שהושגה ב-18% מהמטופלים
ב-
fostamatinib
וב-2% מהמטופלים בפלצבו.
תגובה חיובית של מעל 50,000 טסיות/ממ”ק במהלך 12 השבועות הראשונים של טיפול,
הושגה ב-43% של מטופלים ב-
fostamatinib וב-14% מהמטופלים בפלצבו. הזמן הממוצע להתחלת הופעת התגובה היה 15
יום. תופעות הלוואי השכיחות לטיפול בתכשיר זה הן בחילות, שלשולים, יתר לחץ-דם,
ועלייה באנזימים של הכבד, מופיעות בפחות מ-30% מהמטופלים (
Bussel וחב’
ב-
American Journal of Hematology משנת 2018).
תכשירים אימונו-מודולטוריים אחרים כגון
danazol, azathioprine, dapsone ו-mycophenolate
mofetil
, גם
כן משמשים לטיפול באלה עם
ITP, ומחקרים תצפיתיים רטרוספקטיביים מצביעים על תגובה ב-30-60%
מהמטופלים.

 

הסרת הטחול:
סקירה סיסטמתית הראתה שכריתת הטחול היא הטיפול היעיל ביותר במקרים של
ITP, עם
רמיסיות ארוכות טווח ב-60-70% מהמנותחים (
Kojouri וחב’ ב-Blood  משנת 2004).
יחד עם זאת הסיבוכים הפוטנציאליים בנוסף לאי הוודאות מי מהמנותחים יגיב להסרת
הטחול (
Chaturvedi וחב’
ב-
Blood משנת
2018), גרמו לכך שניתוח זה מוגבל רק לאלה שאינם מסוגלים לקבל טיפול שמרני בתרופות
בגין תופעות לוואי, וחלפה אצלם לפחות שנה מאז האבחון של
ITP (Matzdorff וחב’
ב-

Oncology
Research & Treatment
משנת
2018).
אכן ב-2 העשורים האחרונים הפרוצדורה של הרחקת הטחול דעכה באופן בולט (
Rodeghiero וחב’
ב-
American Journal of Hematology משנת 2008). הסיכונים לטווח קצר של הסרת הטחול כוללים סיבוכים של
הניתוח עצמו, תסחיפים פקקתיים ורידיים (
VTE) וספסיס, אם כי ניתוח לפרוסקופי מפחית בהרבה את הסיבוכים והתמותה
ומשך ההתאוששות מהניתוח קצר יותר (
Qu וחב’ ב-International
Surgery
משנת
2014).
החשש ל
VTE בעקבות הסרת הטחול מוחשי
למרות הטיפול הנלווה עם נוגדי קרישה (
Thomsen וחב’ ב-Journal of
Thrombosis & Hemostasis
משנת 2010, ו-Nørgaard וחב’ ב-British Journal of Hematology משנת 2016). הסרת הטחול חושפת את המנותח
לסיכון מוגבר של זיהומים חיידקיים מה שדורש חיסונים חוזרים. גם הסיכון של ספסיס
גדל (
Boyle וחב’ ב-Blood משנת 2013).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים