חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ITP או תרומבוציטופניה חיסונית, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפאקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

טיפול בגלוקו-קורטיקואידים: טיפול בתכשירים גלוקו-קורטיקואידיים
נחשב טיפול התחלתי סטנדרטי באלה המאובחנים עם
ITP

א) Prednisone או Prednisolone במינון של 1-2 מיליגרם/ק”ג משקל גוף, נלקח פומית אחת ל-1-2
שבועות, שיש להפחית הדרגתית אם התגובה לא מושגת. תגובה מופיעה ב-60-80% מהמטופלים
לאחר 1-2 שבועות, והיא מתמידה לאחר הפסקת הטיפולים ב-30-50% מהמטופלים. תופעות
לוואי שעלולות להופיע: עלייה במשקל, נדודי שינה,
acne, מצבי-רוח משתנים, מבנה פנים קושינגואידי,
אי-עמידות לסוכר, אוסטאופורוזיס, סיכון מוגבר לזיהומים בטיפול ממושך עם 2 תכשירים
אלה, תסמינים במערכת העיכול.

ב) Dexamethasone: 20-40 מיליגרם בנטילה פומית למשך 4 ימים, אחת
לשבוע או ל-4 שבועות. תגובה מושגת ב-60-80% מהמטופלים, ונמשכת לאחר סיום הטיפול
ב-30-50% מהמטופלים. תופעות לוואי דומות לאלה שמוצאים בטיפול בפרדניזון. 

ג) טיפול באימונו-גלובולינים: ניתן בעירוי תוך-ורידי במינון של
0.4 גרם/ק”ג משקל גוף למשך 5 ימים, או בעירוי של 1 גרם למשך יומיים.
התגובה מופיעה לאחר 1-4 ימים כאשר השפעת התגובה יכולה להופיע למשך 1-4 שבועות
ב-80% מהמטופלים. תופעות לוואי אפשריות הן כאבי ראש, כשל כלייתי ו-
aseptic meningitis

ד). טיפול באגוניסטים של הקולטן ל-erythropoietin:
א)
Romiplostim  
בהזרקה תת-עורית של 1-10 מיקרוגרם/ ק”ג משקל גוף, אחת לשבוע. תגובה יכולה
להופיע לאחר 1-2 שבועות, והיא מושגת ב-40-60% מהמטופלים, ועשויה להימשך לאחר הפסקת
הטיפול ב-10-30% מהמטופלים. תגובות הלוואי של טיפול בתכשיר זה הם כאבי-ראש, כאבי
שרירים, אפשרות של הגברת הסיכון בפקקת, ושל
myelofibrosis (מיאלופיברוזיס
היא מחלה מיאלופרוליפרטיבית, בה מתפתחת במח עצם מתפתחת רקמה פיברוטית (צלקתית)
שמחליפה רקמת מח עצם תקינה ומפריעה לתפקוד תקין של מח העצם – ייצור תאי
דם. מיאלופיברוזיס יכולה להיות מחלה ראשונית או להתפתח על רקע מחלות אחרות
כמו
polycytemia
vera
או טרומבוציטוזיס ראשוני).
ב)
Eltrombopag– ניתן באופן פומי במינון של 25-75 מיליגרם אחת ליום. תגובה יכולה
להופיע לאחר 1-2 שבועות ב-40-60% מהמטופלים, ויכולה להתמיד לאחר הפסקת הטיפול
ב-10-30% מהמטופלים. תופעות הלוואי האפשריות: תסמינים במערכת העיכול, קטרקט, הגברת
הסיכון לפקקת, ל-
myelofibrosis ול-transamenitis או מצבי דלקת הכבד הבאה לביטוי בעלייה ברמת אנזימי הטרנסאמינאזות.
את הטיפול ב-
eltrombopag יש לקבל 4 שעות אחרי הארוחה או שעתיים לפני הארוחה המכילה קטיונים
כברזל, וסידן ממאכלי חלב.
ג)
Arantrombopag-נלקח באופן
פומי במינון של 5-40 מיליגרם מדי יום. התגובה מופיעה לאחר 1-2 שבועות ב-65%
מהמטופלים כבר 8 ימים לאחר הטיפול. תופעות לוואי אפשריות הם כאבי ראש, או מפרקים,
והגברת הסיכון לפקקת. 

תכשירים הגורמים למודולציה של מערכת החיסון:
א)
rituximab-ניתן בעירוי
ורידי אחת לשבוע למשך 4 שבועות, במינון של 375 מיליגרם למ”ר שטח גוף. ניתן גם
לטפל בעירוי של 1 גרם הניתן פעמיים בהפרש של שבועיים בין הטיפולים. גם עירוי של
100-200 מיליגרם אחת לשבוע, למשך 4 שבועות נמצא יעיל. התגובה מופיעה תוך 1-8
שבועות מהטיפול, כאשר ב-60% מהמטופלים. התגובה שורדת 6 חודשים, וב-30% מהמטופלים
היא אף שורדת למשך שנתיים. תופעות הלוואי של
rituximab עלולות
להיות תחושת אי-נוחות של מערכת הנשימה, התכווצויות של נאדיות הריאה, ניטרופניה,
היפו-
γ-גלובולינמיה,
הגדלה בסיכון לזיהומים, ו-
serum sickness (או תגובת הנסיוב שהיא תופעת
לוואי
למתן מנה אחת, גדולה, של נסיוב לצורך השגת חיסון
פסיבי
. בדרך כלל נסיוב זה הוא הטרולוגי 
שהופק מבעל חיים אחד וניתן  לאדם). חיסון פסיבי הוא מתן של נוגדנים מהחוץ,
שמפעילים מנגנון תגובת
רגישות יתר
. למחלת הנסיוב חשיבות היסטורית בשל היותה ההפרעה הראשונה הידועה של
מערכת
החיסון
). אין לטפל ב-
rituximab במטופלים עם עדות לנשאות של HBV בהווה, או לאלה עם עדות להדבקה עם הנגיף
הפאטיטיס
B בעבר. 

ב) Fostamatinib– נטילה פומית של 50-150 מיליגרם פעמיים מדי יום. התגובה מופיעה
1-2 שבועות לאחר הטיפול. התגובה מושגת ושורדת ב-18-43% מהמטופלים, ותופעות הלוואי
האפשריות הן יתר לחץ-דם, בחילות, שלשולים וטרנסאמיניטיס.
ג)
Azathioprine ניתן פומית
במינון של 1-2 מיליגרם/ק”ג משקל גוף, אך לא יותר מ-150 מיליגרם ליום. התגובה
מופיעה 6-12 שבועות לאחר הטיפול, ב-30-60% מהמטופלים. תופעות הלוואי יכולות להיות
חולשה, הזעה, ניטרופניה, טרנסאמיניטיס, וסיכון מוגבר לממאירות.
ד)
Mycophenolate
mofetil – 500
מיליגרם בנטילה פומית פעמיים ביום למשך שבועיים, עם הגדלה הדרגתית
של המינון ל-1 גרם פעמיים ביום. התגובה מופיעה לאחר 4-8 שבועות ב-30-60%
מהמטופלים. תופעות לוואי אפשריות הן כאבי ראש, תסמיני מערכת העיכול, הדבקות
פטרייתיות של העור, סיכון מוגבר לממאירות, מומים טרטוגניים אם הטיפול ניתן
בהיריון.
ד)
Danazol נלקח פומית
פעמיים ביום במינון של 400-800 מיליגרם, והתגובה שורדת לאחר 3-6 חודשים לאחר 3-6
חודשים, ב-3-60% מהמטופלים. תופעות לוואי אפשריות: שעירות-יתר,
acne, אמנוראה
(אל-וסת), טרנסאמיניטיס, ואיסור לצרוך תכשיר אנדרוגני זה במטופלים עם סרטן
הערמונית. ה)
Dapsone-נטילה פומית של 75-100 מיליגרם מדי יום. התגובה מופיעה תוך 3
שבועות ב-30-60% מהמטופלים. תופעות לוואי אאפשריות: תסמיני מערכת העיכול, מתהמוגלובינוריה,
פריחה עורית, ואנמיה המוליטית באלה מהמטופלים עם חסר האנזים
G6PD

השוואת הטיפול בפרדניזון לזה ב-dexamethasone, מעלה
שספירת הטסיות לאחר 14 יום הייתה גבוהה יותר במטופלים ב-
dexamethasone, אך לא
נמצאו הבדלים בספירה זו לאחר 6 חודשים מהטיפול (
Mithoowani וחב’ ב-Lancet Hematology משנת 2016).
תופעות לוואי כגון השמנת-יתר ומראה קושינגואידי היו שכיחות יותר במטופלים ב-
prednisone או ב-prednisolone, אך
הטיפולים ב-
dexamethasone התאפיינו ביותר תופעות לוואי נירו-פסיכיאטריות. למרות ש-60-80%
מהטופלים עם
ITP, הראו תגובה התחלתית לגלוקו-קורטיקואידים, רק 30-50% מתוכם הראו
תגובה מתמשכת לאחר שטיפול זה הופסק (
Frederiksen ו-Ghanima ב-European Journal of Internal Meducine משנת 2017, ו-Cheng וחב’ ב-New England Journal of
Medicine
משנת 2003).
במספר מחקרים נמצא שטיפול מתמשך בגלוקו-קורטיקואידים היה כרוך בשכיחות גבוהה יותר
של רמיסיה לטווח ארוך, שימוש מתמשך כזה אינו מומלץ בגלל תופעות לוואי לא רצויות של
גלוקו-קורטיקואידים (
Seiler וחב’ ב-Hematologica משנת 2006). 

בהיעדר תגובה לטיפולים בגלוקו-קורטיקואידים, גבר העניין
בטיפולים באגוניסטים של הקולטן לאריתרו-פויאטין (להלן
EPO), ב-rituximab וב-fostamatinib. בין האגוניסטים של הקולטן ל-EPO, שני התכשירים eltrombopag ו-romiplostim מאושרים
לשימוש על ידי ה-
FDA, במקרים של מטופלים עם ITP שאינם מגיבים לטיפולים אחרים, עם מחלה הנמשכת יותר מ-6 חודשים (eltrobopag) או יותר
מ-12 חודשים
romiplostim)).  

בניסויים אקראיים ומבוקרים כנגד פלצבו,  כל אחד משני
התכשירים האחרונים בטיפול בחולי
ITP בהם נכשל לפחות טיפול אחד בתכשירים אחרים, ב-70-90% מהמטופלים
באופן התחלתי הושגה ספירת טסיות מוגברת, וב-40-60% מתוכם התגובה החיובית התמשכה עם
המשך הטיפול (
Kuter וחב’ ב-Lancet משנת 2008, ו-Cheng וחב’ באותו כתב עת משנת 2011).
למרות שלא בוצעה השוואה בין 2 התכשירים האחרונים, נראה שיתרונותיהם דומים בהשוואה
לפלצבו באשר להגברת מספר הטסיות, והפחתת הדימומים (
Wang וחב’ ב-Science Report משנת
2016). 

נמשיך ונדון  בתרומבוציטופניה על רקע חיסוני במאמר ההמשך.
   

בברכה, פרופ’ בן- עמי סלע.

 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים