חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ITP או תרומבוציטופניה חיסונית, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה
(בדימוס), הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.  

התרחיש של ITP הוא מפגע אוטו-אימוני
אופייני, שהלוקים בו יכולים להיות א-תסמיניים בעת אבחונו, או שהם סובלים מדימומים
של רקמות ריריות, שיכולים להיות קלים אך גם חמורים עד כדי דימומים מסכני-חיים. 


למרות שרק 5% מהמאובחנים עם
ITP סובלים מדימומים מסיביים (Piel-Julian וחב’ ב-Journal of
Thrombosis
& Hemostasis משנת 2018), הרי שדימומים
ניכרים המחייבים אשפוז במהלך של 5 שנים מאז האבחון של
ITP, מתפתחים ב-15% מהלוקים
במפגע זה (
Adelborg וחב’ באותו כתב עת משנת 2019).
ללא כל קשר לבעיות דימומים, אלה עם
ITP לעתים קרובות מתלוננים על עייפות ואיכות חיים פגועה (Efficace וחב’ ב-American Journal of Hematology משנת 2016).
הסיכון של תסחיפי פקקת ורידית (להלן
VTE), גדול פי-2 בלוקים ב-ITP בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר ההתנהלות במקרים של VTE עלולה להיות בעייתית במיוחד ב-ITP, שהרי טיפול נוגד קרישה
חייב להיות זהיר במיוחד על רקע החשש מדימומים (
Rodeghiero ב-American
Journal of Hematology
משנת 2016).    

ITP יכול להיות מפגע ראשוני, או שהוא נגרם מהתרחשות מחלות אחרות. 


בסך הכול, ההתרחשות של
ITP היא של 2-4 מקרים לכל 100,000 שנות חיים, עם שני שיאים של הופעת
המחלה: האחד בגיל 20-30 שנה עם הופעה מעט גדולה יותר בנשים, ושיא שני בגיל מעל 60
שנה, עם שכיחות זהה בין 2 המגדרים (
Schoonen וחב’ ב-British Journal of Hematology משנת 2009, ו-Frederiksen ו-Schmidt ב-Blood משנת 1999).
למרות שחלק המאובחנים עם
ITP חווים אירוע בודד של ITP שלאחריו יש רגיעה מיידית, ITP כרונית מתפתחת ב-70% מהמקרים של מבוגרים עם מפגע זה. יצוין,
שרמיסיה ספונטנית או מושרית על ידי טיפול, עלולה להופיע שנים רבות לאחר אבחון
המחלה.
הפתו-פיזיולוגיה של ITP מסובכת ונותרה עדיין לא מובנת במלואה. 


ההערכה המסורתית היא שטסיות המצופות עם נוגדנים מושמדות טרם-עת בטחול, בכבד או
בשני איברים אלה דרך אינטראקציה עם קולטני
Fcgama (על פי Zufferey וחב’ ב-Journal of
Clinical Medicine
משנת 2017).
קולטני
Fc מופיעים על פני תאים כגון
תאי
B, תאים דנדריטים
פוליקולריים, תאי
natural killer, מקרופאגים, איאוזינופילים, ניטרופילים, בזופילים, טסיות-דם, ותאי
פיטום. נוגדנים עצמיים יכולים להשרות הרס של טסיות בתיווך משלים (
complement) (על פי Stasi וחב’ ב-Blood משנת 2008, ו-Najaoui וחב’ ב-European
Journal of Hematologty
משנת 2008).
כמו כן נוגדנים עצמיים אלה, יכולים גם לעכב את התפקוד של מגקריוציטים, התאים
המייצרים טסיות במח העצם (
McMillan וחב’ ב-Blood משנת 2004).

יחד עם זאת, נוגדנים נגד טסיות אינם מתגלים ב-50% מהמטופלים, מה שמעלה
את האפשרות של מנגנונים חלופיים האחראיים להרס טסיות. תוארו אנומליות בתאי
T, כולל הסבה של תאי T-helper (או Th) לתאי type 1 helper T או Th1, וכן לתאי type 17 helper
T
או Th17 (על פי Rocha וחב’ ב-Hematologica משנת 2011), וכן הפחתה במספר ובתפקוד של תאי T רגולטוריים (Bao וחב’ ב-Blood משנת 2010), מה שעלול
לעודד את התגובה האוטו-אימונית. מספר מחקרים מצביעים על אפשרות של מעורבות תאי
CD8 (על פי Olsson וחב’ ב-Nature Medicine משנת 2003). 

אבחון: 

ITP מוגדר כמצב בו ספירת
הטסיות נמוכה מ-100,000/ממ”ק, באלה בהם נשללו סיבות אחרות לתרומבוציטופניה (
Rodeghiero וחב’ ב-Blood משנת 2009. היסטוריה
רפואית הכוללת שימוש בתרופות, פעילות גופנית וספירת-דם כללית, חיוניים כדי לשלול
סיבות נוספות, ולהערכה של סיבות שניוניות.
בחינה של משטח-דם בחולה עם
ITP, מראה מספר מופחת של טסיות ללא אי-סדירות נוספת כגון schistocytes (שברי תאים) או שינויים
דיספלסטיים. לא קיימת בדיקה אבחונית ל-
ITP, שכן נוגדנים עצמיים כנגד טסיות מופיעים רק ב-50-60% מהמטופלים עם
ITP, ומדידת רמת נוגדנים אלה
אינה מומלצת בתהליך האבחון (
Provan וחב’ ב-Blood משנת 2010, ו-Neunert וחב’ באותו כתב עת משנת 2011).
בחינת מח עצם אף היא אינה אבחונית בחולים עם
ITP, והיא מתבצעת רק באלה עם
אנומליות המטולוגיות אחרות, או באלה שאינם מגיבים טוב לטיפול.     

הטיפול: 


על מנת לעצור דימום פעיל ולמנוע דימומים עתידיים:
אם למטופל יש דימום מסיבי, נדרש טיפול דחוף הכולל הפסקת השימוש בנוגדי-קרישה
ותכשירים נוגדי טסיות כגון אספירין ו-
NSAIDs אחרים, לצד עירוי של טסיות,
גלוקו-קורטיקואידים, או עירוי תוך-ורידי של
IVIG (intra venous
immune globulin
).
עירוי טסיות עשוי לסייע בהפסקת הדימום, אך השפעת עירוי זה זמנית בלבד ותקפה למשך
מספר שעות. מקובל שעירוי טסיות אינו יכול להיות טיפול יחידני, אלא להינתן בשילוב
עם
IVIG, כמו גם
קורטיקו-סטרואידים.
IVIG מעלה את ספירת הטסיות תוך
1-4 ימים ב-80% מהמטופלים, אך השפעתו נמשכת רק 1-2 שבועות.
IVIG מומלץ במקרים של דימומים
רציניים, או במקרים של מספר טסיות מאוד נמוך (פחות מ-10,000 טסיות/ממ”ק),
שהסיכון שלהם לדימומים גבוה מאוד (
Kellaph וחב’ ב-Hematologica משנת 2005).
טיפול משולב של
IVIG וקורטיקו-סטרואידים, נותן תגובה חזקה יותר מאשר טיפול יחידני ב-IVIG (Godeau וחב’ ב-Lancet משנת 2002). במקרים
מסכני-חיים נדרשים טיפולים נוספים כגון אלה עם תכשירים אנטי-פיברינוליטיים (כגון
חומצה
tranexamic), שעשויים לסייע בהפסקת
הדימומים בעיקר מרקמות ריריות ובמצבי דימום ווסתי מוגבר (
Menorrhagia). ניתן גם לשקול טיפול
הורמונלי.

טיפולים למניעה של דימומים עתידיים: 


במטופלים א-תסמיניים או באלה עם דימומים מתונים מרקמות ריריות, השיקול לטפל צריך
להתבסס על הסיכון ללקות בדימומים בעתיד, ובהעדפותיו של המטופל, שיכול להיות מאתגר.
פותחו מספר מערכות של חישוב סיכון כזה, אך יעילותן מוגבלת הן בגלל הסיבוך החישובי,
כמו גם בהיעדר תיקוף שלהן במחקרים רחבי-היקף (
Rodeghiero וחב’ ב-Blood משנת 2013, ו-Page וחב’ ב-British Journal
of Hematology
משנת 2007).
ספירת טסיות של מתחת ל-20,000-30,000/ממ”ק, משמשת לעתים קרובות קריטריון
לטיפול, התואם ממצאים של הגברה בסיכון לדימום תוך שנה המחייבת אשפוז, הגבוה פי-2.5
באלה עם ספירת טסיות של 25,000-50,000, וסיכון הגבוה פי-7 לאשפוז בעקבות דימום
באלה עם ספירת טסיות נמוכה מ-25,000/ממ”ק. מומלץ שמטופלים עם ספירת טסיות נמוכה
המקבלים נוגדי-קרישה, או עם תכשירים נוגדי-טסיות, יטופלו על מנת לשמור על ספירת
טסיות של מעל 50,000/ממ”ק.  

נמשיך ונדון ב-ITP חיסונית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים