חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

CRP-או C reactive protein: על השימוש המושכל במדד מעבדה חשוב זה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.





בשנת 1930 היו אלה Tillett ו-Francis שגילו לראשונה את החלבון CRP בדמם של חולים שנדבקו בחיידק Streptococcus pneumonia, ושמו ניתן לו בהיותו מגיב ונקשר לפּוליסכריד מסוג C הנמצא על דופן החיידק האמור.



החלבון CRP מיוצר בכבד והוא כנראה מהווה חלק ממערכת ההגנה הטבעית של הגוף כנגד פולשים מיקרוביאליים, שכן נמצא שבדומה למולקולות של נוגדנים הנוצרים בתאי פלסמה של מערכת החיסון, כך גם CRP המיוצר בכבד, יודע להצמיד חיידקים ולהשקיע אותם, ויודע אף לשפעל את המשלים (complement) כדי שזה יסמן את אותם חיידקים על ידי שהוא מצפה אותם באופסונין. במלים אחרות, יש ל-CRP היכולת לבצע מספר פעולות הדומות לאלה של מערכת החיסון, בלי שהוא בעצמו מהווה נוגדן. כנראה שתפקידו הטבעי של החלבון CRP הוא לפעול במקביל למרכיבים אחרים של החיסון טבעי שלנו (innate immunity), בשפעול המשלים, ותהליך הפגוציטוזה או בליעת הפתוגן הפולש על ידי התאים הבולענים (פאגוציטים). הגירוי או האיתות לכבד לייצר CRP, נעשה על ידי ציטוקינים, דוגמת IL-6 או TNF או Tumor necrosis factor, המופרשים על ידי לימפוציטים מסוג T או מאקרופגים שעברו ריגוש בעת תהליך דלקתי טרי.





CRP היה למעשה החלבון הראשון שזוהה כ-Acute phase protein, דהינו חלבון שהוא גלאי מוקדם של תהליכי הדבקות בחיידקים או דלקת, שכן רמות CRP בדם עולות תוך 6 שעות מתחילת תהליך הדלקת, או מהתרחשות של נזק רקמתי אחר, מה שנהוג לכנות – acute phase. למעשה, רמת CRP מגיעה לשיאה 2-3 ימים מתחילת הדלקת, ולאחר מכן דועכת במהירות עם התפוגגות המצב הדלקתי. בתלות ברמה הנורמאלית-בסיסית של CRP בדם של הנבדק בהיותו בריא, עלולה רמת CRP במקרים של דלקת משמעותית להגיע אף לרמה של 500 מיליגרם לליטר, כאשר רמתו התקינה נחשבת כזו שמתחת ל-5 מיליגרם לליטר.





מדד קלאסי וותיק אחר להערכת אפשרות של דלקת, מבחן שקיעת הדם ESR או erythrocyte sedimentation rate יש לו מגבלות מסוימות בהשוואה לבדיקת CRP: ראשית, זמן התגובה של מבדק ה-ESR לתהליך הדלקת מעט איטי יותר ובדרך כלל השקיעה מתחילה להיות מוחשת כ-24 שעות מתחילת הדלקת. שנית, תוצאת ה-ESR עלולה להיות מושפעת על ידי גורמים כגון רמת פיברינוגן או אימונוגלובולינים בדם, וכן מגודל ומצורת הכדוריות האדומות (אריתרוציטים). שלישית, גם לאחר שהדלקת נעלמה שקיעת הדם ממשיכה להיות מוחשת עוד ימים אחדים עד לחזרתה בהדרגה לתחום הנורמאלי. לכן, יש נטייה בשנים האחרונות להעדיף את מבדק CRP, בעיקר כאשר מנטרים את מצב המטופל במהלך מחלות דלקתיות והטיפול בהן, כמו גם גילוי הדבקות טריות בחיידקים, והתנהלות מושכלת בטיפול במקרים של אלח דם כללי (ספסיס). אחד היתרונות של מבחן CRP הוא בכך שבעוד שבהדבקות חיידקיות ניתן להגיע לערכי CRP גבוהים במיוחד של מאות מיליגרמים לליטר, הרי שנסיוב של מטופל עם הדבקה נגיפית, רק לעתים נדירות ייתן ערךCRP של 50 מיליגרם לליטר, ובדרך כלל הוא נמוך בהרבה מערך זה. לכן, התוצאות של מדידת CRP עשויות לסייע בשיקול לתת טיפול אופטימאלי באנטיביוטיקה, לדוגמה.





מדידת CRP היא בעלת עניין מיוחד ברפואת ילדים, שכן אלה סובלים לעתים קרובות מחום מוגבר על רקע נגיפי, שרצוי לא לטעות בו בהידבקות בקטריאלית של האוזן התיכונה, של הריאות או דרכי השתן. אי-ודאות אבחונית עלולה להביא לטיפול אנטיביוטי מיותר בילדים אלה. בעידן של רכישת עמידות לאנטיביוטיקה, רצוי להימנע ככל האפשר מטיפול אנטיביוטי מיותר בגיל הילדות. לכן מדידת CRP עשויה להגביל את מספר הילדים המקבלים אנטיביוטיקה מיותרת. בילדים עם חום, רמתCRP הגבוהה מ-40 מיליגרם לליטר, הנמשכת לפחות 12 שעות, יכולה להיחשב הדבקה בקטריאלית בדרגת דיוק של 79% ובדרגת סגוליות של 90%.





אך יש גם מספר בעיות ומגבלות בשימוש בבדיקת CRP. פרט להיותו מדד לא-ספציפי, רמת CRP עלולה להיות מושפעת ממספר גורמים שאינם קשורים למצב דלקת: לדוגמה, מטופלים עם מחלת כבד, הרגישים יותר מטבע הדברים להידבק בחיידקים ואפילו להגיע למצב של ספסיס, מציגים בדרך כלל רמות נמוכות בהרבה של CRP מאלה שהיו מתקבלות באנשים עם כבד תקין במצבי הידבקות כזו. באנשים הצורכים אלכוהול באופן מתון אם כי כרוני, עלולות תוצאות מדידת CRP גם כן לתת תוצאות נמוכות מהצפוי, כמו גם אלה הנמצאים בצום ממושך. לעומת זאת, ניתן לקבל רמות מוגברות כוזבות (false-positive) של CRP באנשים שמנים במיוחד (obese) באלה עם יתר לחץ-דם, במעשנים, ובאלה המטופלים באסטרוגנים.



חמור מכך, אנשים הנמצאים בדיכאון, או בחרדה, אף הם עלולים להראות תוצאות מוגברות של CRP, מה שעלול לשבש את הפענוח של תוצאות מדידת המדד המאוד רגיש של CRP המוכר כ-hs-CRP או high sensitivity-CRP, שנכנס לשגרת העשייה הרפואית דווקא בשנים האחרונות, להערכה של עליות מתונות ברמת CRP כמדד לזיהום מתון שאינו בהכרח גורם לחום גבוה, אך עלול להיות קשור למחלות קרדיו-וסקולאריות. אם כן, עד לא מכבר בוצעה במעבדה בדיקת CRP לה נקבע סף נורמה עליון של 5 מיליגרם לליטר. כיום עם הכנסת המבדק הידוע כ-hs-CRP, אנו מתייחסים לערך של 1 מיליגרם לליטר כאל סף נורמה עליון של מצב תקין, ערך של 1-3 מיליגרם לליטר כמדד של מצב דלקתי קל ביותר, והערך של 3-5 מיליגרם המצביע על הדבקות מתונה.





בעיה אחרת היא בכל שבדיקות CRP נדרשות במידה שהיא מוגזמת ולעתים קרובות מדי לא מוצדקת על בסיס הנתונים הקליניים הנתונים. סקר נרחב במספר מדינות אירופיות, הצביע על כך שרבות המחלקות הכירורגיות, המבקשות לבצע מדידת CRP בשגרת הבדיקות הקדם-ניתוחיות בלי לדבר יש הצדקה. בה במידה לא מוצדקת הדרישה באותו סקר למדידת CRP במהלך שלושה ימים ראשונים לאחר ניתוחים, שהרי CRP יהיה תמיד מוגבר כתוצאה מטראומת הניתוח והפגיעה הרקמתית מעצם הניתוח, ואין לתוצאת CRP במצב כזה שום ערך מוסף.



עוד נתונים שעלו בסקר האמור, הדגישו עליה תלולה בדרישה למדידת CRP מחדרי מיון או טיפול נמרץ בבתי-חולים, והרי אלה המגיעים ליחידות אלה בעקבות תאונות או פציעה, יראו מטבע ההגדרה של בדיקה זו ערכי CRP מוגברים, לעתים אף מוגברים מאוד, אך ללא מידע חיוני. מדידת רמת CRP עשויה להיות שימושית בניטור מספר מצבים קליניים כולל התקף-לב, דלקת מפרקים שגרונתית (rheumatoid arthritis), זאבת ארגמנית (systemic lupus), מחלת Crohn’s ועוד. נמצא כמו כן שתנודות קלות ברמת CRP, הנצפות לעתים באנשים בריאים בהווה, יכולה לשקף סיכון מוגבר לאירועים עתידיים של מחלות קרדיו-וסקולאריות, וניתן להשתמש במדד זה לניבוי אירועים לא רצויים אלה, ולהתחיל בטיפולים תרופתיים או בהגבלות והתאמות באורח החיים, למנעם.





השימוש במדד CRP לאבחון דלקות ביילודים: יילודים, בניגוד למבוגרים או אף לילדים, מראים תסמינים קליניים מאוד לא ספציפיים של דלקת. כיוון שמערכת החיסון בילודים עדיין לא בשלה, חסינותם בפני דלקות ירודה, ולכן קריטית החלטת הרופא באבחון מהיר של מצב היילוד, מה גם שמתן אנטיביוטיקה מיותרת לתינוקות עלול להיות משמעותי יותר מטיפול מיותר כזה במבוגרים. מדידת CRP מאפשרת אבחון מדויק יותר של דלקות ביילוד. מיד בלידה, רמת CRP ביילוד מוגברת מעט בגין טראומת הלידה, והיא בממוצע 5.0 מיליגרם לליטר. ביום השני לאחר הלידה רמת CRP יורדת ל-3.0 מיליגרם לליטר בממוצע, וביום השלישי היא כבר 1.78 מיליגרם לליטר. מכאן ואילך רמת ה-CRP יורדת לערכים זניחים שלא ניתנים למדידה. כיוון שסבורים שריכוזם של סמני דלקת כמו CRP תלוי יותר במשך ההיריון מאשר במשקל התינוק בעת הלידה, ערכי ה-CRP ביילודים בשעות הראשונות לאחר הלידה צריכים להיות מושווים לערכים מקובלים (reference values). נתון אח רון זה מתריע על כך שבדרך כלל קביעה חד פעמית של רמת CRP אינה מספקת, בפרט שערכים גבוהים במיוחד של CRP עד 70 מיליגרם לליטר, יכולים להופיע במצבים שונים המתרחשים לעתים ביילודים ואשר עלולים לגרום לדלקת, כמו קוצר נשימה (dyspnoea), דימום תוך מוחי או שאיפה לריאות של הצואה הראשונה (meconium) של העובר בעודו ברחם. לכן מדידת CRP בדמו של התינוק המטופל תצטרך להתבצע כל 12 שעות, כדי לעקוב אחר הדינאמיקה של התהליך הדלקתי.





בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים