Croup או אַסְכָּרָה או קרֶמֶת: אבחון והתנהלות. חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

התנהלות:
במקרים של קרמת ההתנהלות מבוססת על חומרת המחלה. למרות ששיטת הדירוג אינה חיונית,
מקובל סולם חומרת הקרמת של Westley
המופיע בטבלה למטה:

חמצן אמור להינתן לילדים עם היפוקסמיה או
עם מצוקה נשימתית חמורה. למרות שאינהלציה עם אוויר לא הייתה נהוגה היסטורית
בהתנהלות עם קרמת, מטה-אנליזה של שלושה מחקרים עם סך של 125 מטופלים לא מצאה הבדל
משמעותי סטטיסטית בהשפעה של אינהלציה על אשפוז בבתי חולים באלה עם קרמת מתונה (Moore ו-Little ב-Family Practice משנת 2007).
טיפול עם טיפות לחות הבנויות באופן מיוחד להשקעה בגרון אינו טוב יותר מאשר ממתן
מבוקר של 40% לחות בשיטת blow-by
ישירות לנחיריים (Scolnik וחב' ב-JAMA משנת 2006).

גישה אחרת היא על ידי שימוש ב-heliox שהיא תערובת של הליום וחמצן המשמשת בתסמיני
נשימה, על ידי שיפור מעבר האוויר בכך שמפחיתים את צפיפות הגז (כוון שהליום הוא גז
בעל צפיפות נמוכה). הנתונים על יעילות heliox במקרים של קרמת עדיין מוגבלים, ובהסתמך על
סקירתם של Moraa וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2013, שבחנה 3
מחקרים עם תוצאות סותרות, הטיפול ב-heliox
אינו מומלץ.

קורטיקוסטרואידים:
השימוש בקורטיקוסטרואידים מומלץ במטופלים בדרגות חומרה כלשהן של קרמת. טיפול
בדקסמתאזון מביא להתפוגגות מהירה יותר של התסמינים (Bjornson וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2004).
משערים שקורטיקוסטרואידים פועלים על ידי הפחתת הבצקת ברירית הגרון על ידי פעילותם
נוגדת הדלקת. סקירה של Russell וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2011, מצאה שיפור
בתסמינים בין 6-12 שעות ממתן הטיפול בקורטיקוסטרואידים כגון דקסמתאזון,
מתילפרדניזון או budesonide (שם מותג Rhinocort).
מטופלים עם קורטיקוסטרואידים הם בעלי מספר קטן יותר של ביקורי-רופא חוזרים, כמו גם
נהנים משהייה קצרה יותר ביחידות טיפול נמרץ או בבתי חולים. אין הבדל סטטיסטי
משמעותי בין טיפול בקורטיקוסטרואידים או באפינפרין, למרות שמטופלים עם
קורטיקוסטרואידים דורשים פחות אפינפרין. סקירה אחרת הראתה שהטיפול
בקורטיקוסטרואדים בטיחותי לשימוש בילדים עם תרחישים נשימתיים חריפים (Fernandez וחב' ב-Evidence Based Child Health משנת 2014).

דקסמתאזון הוא הקורטיקוסטרואיד המועדף
כיוון שהוא ניתן במנה אחת ויכול להינתן פומית, בריקה לשריר, או בעירוי לווריד.
למרות שיש אי-ודאות לגבי המינון האופטימלי, המינון המקובל ביותר הוא 0.6
מיליגרם/ק"ג משקל גוף (Garbutt
וחב' ב-Clinical
Pediatrics
משנת 2013).
דקסמתאזון עדיף על budesonide לשיפור התסמינים, אם כי
אין הבדל משמעותי בין השניים לגבי ביקורי רופא חוזרים או אשפוזים. בהשוואה
לפרדניזולון, השימוש בדקסמתאזון מפחית את ביקורי הרופא החוזרים או האשפוזים. יחד
עם זאת, ניסוי אקראי בקהילה, לא מצא הבדל בין טיפול במנה אחת של דקסמתאזון, או 3
טיפולים יומיים בפרדניזולון לטיפול בקרמת קלה או מתונה.

אפינפרין:
משערים שאפינפרין משפר את התסמינים
במטופלים עם קרמת, על ידי כיווץ של עורקיקים במוקוזה של דרכי האוויר העליונים, מה
שמביא להפחתת הבצקת. אפינפרין ניתן באופן אופייני ביחד עם קורטיקוסטרואידים, כיוון
שלאפינפרין יש השפעה מידית אם כי זמן מחצית חיים קצר, בעוד שקורטיקוסטרואידים הם
בעלי התחלת פעילות איטית יותר אך משך מחצית חיים ארוך יותר.
אפינפרין מפחית את התסמינים בילדים עם קרמת קלה עד מתונה והמינון המומלץ הוא 0.05
מ"ל/ק"ג של תמיסת 2.25% של אפינפרין רצמי (תערובת D ו-L),
או מתן של 0.5 מ"ל/ק"ג של תמיסת 0.1% L-epinephrin על ידי משאף (Eghbali וחב' ב-Fundamental Clinical Pharmacology משנת 2016). במחקר של Bjornson וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2013, נמצא שמתן
אפינפרין במשאף, מפחית תסמינים כבר לאחר 30 דקות, אך לא לאחר 2 ו-6 שעות.
לא נמצא הבדל בהשפעה ההתחלתית של אפינפרין אם הוא ניתן במשאף כתמיסה רצמית או אם
הוא ניתן כ-L-epinephrin, למרות שצורת ה-L נמצאה יעילה יותר לאחר שעתיים. למרות
שתופעות לוואי לא רצויות של טיפול עם אפינפרין ומשאף נדירות ביותר, אלה המטופלים
לאורך זמן על ידי אפינפרין צריכים להיות מנוטרים לגבי השפעות שליליות על הלב.

התרשים למטה מבטא אלגוריתם של התנהלות
בקרמת (לקוח מ-Zoorob וחב' ב-American Family Physician משנת 2011).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.