Croup או אַסְכָּרָה או קרֶמֶת: אבחון והתנהלות. חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

קרמת היא מחלה נשימתית של הגרון, קנה
הנשימה (טרכאה) והסמפונות המובילה לשִרְנוּק (stridor), או קולות חריגים הנשמעים בעת הנשימה בגלל
חסימה בדרכי האוויר, או לשיעול נביחתי.
בספקטרום של קרמת ניתן לכלול את laryngotracheitis (דלקת גרון וקנה הנשימה), laryngotracheobronchitis ו-laryngotracheobronchopneumonitis.
קרמת פוגעת ב-3% מילדים בגילים שבין 6 חודשים עד 3 שנים (Cherry ב- Pediatric Infectious Diseases משנת 2014).
מדי שנה בארה"ב קרמת אחראית ל-7% מכלל האשפוזים בגין חום גבוה או מחלת ריאות
חריפה בילדים מתחת גיל 5 שנים (Weinberg וחב' ב-Journal of Pediatric משנת 2009).

אפידמיולוגיה:
קרמת היא באופן אופייני מחלה המתפוגגת מעצמה בילדים עם מערכת חיסון תקינה, המתרחשת
בעיקר בחודשי הסתיו והחורף, ושכיחה יותר בילדים מאשר בילדות ביחס של 1.5:1.
למרות שההיארעות של קרמת גבוהה ביותר בין הגילים 6 חודשים עד 3 שנים, היא יכולה
להופיע גם בילדים עד גיל 6 שנים או בגיל המוקדם מ-6 חודשים במקרים לא אופייניים (Lee וחב' ב-Journal of Pediatrics משנת 2015, Bjornson ו-Johnson ב-Canadian Medical Association Journal משנת 2013 ו-Petrocheillou וחב' ב-Pediatric Pulmonology משנת 2014).
בערך 85% ממקרי קרמת מוגדרים כמתונים, ופחות מ-1% מהמקרים מוגדרים כקרמת חמורה,
שניתן להבדיל על פי סימני תת החמצון (היפוקסיה) (Rosekrans ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 1998).
פחות מ-5% מהילדים עם קרמת מתאשפזים, ומתוך אלה רק 1-3% נזקקים לאינטובציה (צִנְרוּר)
(Kwong וחב' ב-American Journal of Otolaryngology משנת 2007).

במטופלים עם קרמת חוזרת (למעלה משתי
אפיזודות בשנה), ממצאי ברונכוסקופיה כרוכים בגורמי סיכון כגון פרוצדורת צנרור
קודמת, וגיל צעיר מ-3 שנים. למרות ש-GERD או מחלת רפלוקס קיבתי-ושטי ואסתמה שכיחים
מאוד בקרב מטופלים עם אירועי קרמת חוזרים, אף לא אחד משני התרחישים האחרונים כרוך
בממצאים ברונכוסקופיים משמעותיים (Hiebert וחב' ב-International Journal of Otorhinolaryngology משנת 2016).
הממצאים של קרמת ברוב המכריע של המקרים הם מבטיחים ואחוז התמותה נמוך מ-0.5%,
אפילו למטופלים עם צנרור.

האטיולוגיה של קרמת:
נגיפים הם הגורמים למחלה ב-80% מהמקרים (Cherry ב-New England Journal of Medicine משנת 2008). נגיף
parainfluenza type 1 וכן type 2 ו-type 3 אחראיים ל-75% מכלל המקרים, כאשר parainfluenza type 1 הוא השכיח ביותר (Johnson ב-BMJ Clinical Evidence משנת 2004).
אטיולוגיות נגיפיות אחרות כוללות את הנגיפים influenza A ו-B, נגיף  adeno, נגיף ה-respiratory syncytial, נגיף rhino, ו-enterovirus. הדבקות נגיפיות של החלק התחתון של הגרון (subglottis) ושל רירית הלוע, גורמות לדלקת ולבצקת,
המגבילים משמעותית את זרימת האוויר וגורמים למצוקה נשימתית ול-stridor.
קרמת על רקע חיידקי פחות שכיחה ועלולה להיגרם על ידיplasma pneumoniae  ו-corynobacterium diphtheriae. סוג הגורם הפתולוגי
למחלה, אינו משפיע על התוצאות הקליניות או על ההתנהלות ההתחלתית.

התסמינים הראשוניים ומהלך המחלה:
קרמת נגיפית מתגלה באופן הדומה לזיהום של דרכי הנשימה העליונים, עם 12-72 שעות של
חום נמוך ונַזֶּלֶת. היצרות הגרון גורמת לסטידור, לקצב נשימה מוגבר, לנְסִיגָה
נשימתית, ולשיעול נבחני.
התסמינים עלולים להחמיר על ידי עקה נפשית, והם חמורים יותר בשעות הלילה ומגיעים
לשיאם לאחר 24 עד 48 שעות. קרמת בדרך כלל מתפוגגת באופן ספונטני לאחר 48 שעות עד 7
ימים.

אבחון: קרמת מאובחנת בראש ובראשונה על פי
הממצאים הקליניים שהוזכרו, ה-stridor, השיעול הנבחני, קצב הנשימה המוגבר
והצרידות. לרבים מהמטופלים יהיה גם קוצר נשימה, וחום, אם כי היעדר חום אינה מפחית
את החשד לקרמת.
הקלינאי צריך להתבסס על קצב הנשימה המותאם לגיל כדי לקבוע אם הוא אמנם מוגבר.
בילדים בגיל 6 חודשים עד שלוש שנים קצב הנשימה הנורמלי הוא 20-50 נשימות לדקה.
בנוסף, בנוסף, יש לפעמים שקרמת כרוכה בדופק מוגבר, ובאחוז ריווי נמוך בחמצן באלה
עם קרמת חמורה יותר (Zoorob
וחב' ב-American
Famiy Physician
משנת 2011, ו-Westley
וחב' ב-American
Journal of Diseases in Chil
משנת 1978).

בחינה ויזואלית עשויה לגלות את דרגת החומרה
של קרמת. נסיגה נשימתית והתרחבות בולטת של נחיריים בעת נשימה יכולה להוות מדד
לחומרת התרחיש. למרות שכּיחלוֹן (ציאנוזיס) של העור ושל רקמות ריריות לא מופיע ברוב
המטופלים עם קרמת, נוכחותו מצביעה על מחלה חמורה יותר (Cooper וחב' ב-Otolaryngology & Head & Neck Surgery משנת 2012).
ממצאי ההַאֲזָנָה בעזרת סטטוסקופ השכיחים ביותר הם של סטרידור גלוי בצוואר. אם
מופיעה גם נשימה שורקנית היא בדרך כלל מתונה, אך אם היא בולטת יותר יש לבצע הערכה
מוקפדת יותר. חרחורים עלולים להופיע אם כי הם לא אופייניים. אִוושות ריאתיות לא
מופיעות בדרך כלל בקרמת, ואם הן מופיעות יש צורך בהערכה מוקפדת יותר.

אבחנה מבדלת:
למעלה מ-99% מהילדים עם הופעה פתאומית של סטרידור האבחון הוא של קרמת, אך האבחנה
המבדלת רחבה. אבחון של קרמת ממחלות חריפות אחרות יכולה להיות מאתגרת. בעיקר חשוב
האבחון המבדיל של קרמת מדלקת מכסה הגרון (epiglottitis) שהיא מצב של זיהום ונפיחות של מכסה הגרון,
שהיא הרקמה הממוקמת בחלק האחורי של הגרון, מאחורי הלשון.
אבחון מבדיל אחרון זה חשוב כיוון שהטיפול והפרוגנוזה של שני מצבים אלה שונים:
למרות ששניהם באים לביטוי בשיעול, חום, וקוצר נשימה, יש סיכוי גדול פי-10 להופיע
ככאב גרון.
ההתרחשות של epiglottitis פחתה פי-10 עם הביצוע
הנרחב של חיסון כנגד החיידקHaemophilus influenza type B , אך עדיין יש חשיבות
להבדיל בין התרחיש האחרון לבין קרמת, כיוון שב-epiglottitis קיים חשש להתדרדרות מהירה (faden ב-Pediatric Emergency care משנת 2006).
במטופלים המגיעים ליחידת טיפול נמרץ, שיעול הוא מדד רגיש וספציפי מאוד להבדלה בין
קרמת לבין
,epiglottitis
כאשר ריור הוא מדד מאוד ספציפי ורגיש
לאבחוןepiglottitis
 (Tibbails
וחב' ב-Journal
of Pediatric Child Health
משנת 2011).

מבדקי אבחון:
טסטים מעבדתיים נדרשים לעתים רחוקות לאבחון קרמת. תרביות נגיפים ובחינה אנטיגנית
מהירה צריכות להתבצע למטופלים בהם הטיפול ההתחלתי אינו יעיל.
ספירת דם כללית עשויה לסייע להבדיל בין קרמת לבין אטיולוגיות שונות של סטרידור
כגון bacterial
tracheitis, epiglottitis,
מורסה פריטונסילרית (בשקדים), ומורסה בגב הלוע, אך ספירת דם אינה בדיקה ספציפית.
לימפוציטוזיס עשויה לרמז על אטיולוגיה נגיפית. רמת קרבוקסי-המוגלובין יכולה לסייע
לזהות מקרים של פגיעה טרמלית או שאיפת עשן.
למרות שבדיקות הדמיה אינן מתחייבות באופן שגרתי, קרמת לעתים קרובות כרוכה במבנה
דמוי צריח של מסגד (steeple sign)
המצביע על הצרוּת (stenosis)
של בית הקול, אלא שממצא זה אינו ספציפי או רגיש לאבחון קרמת, ויכול להופיע גם
במפגעים אחרים שהוזכרו למעלה (Huang
ב-Journal
of Emergency Medicine
משנת 2012).
לרינגוסקופיה אמורה להתבצע במקרים של התבטאות א-טיפית, או במקרים של חשד לאבחונים
חלופיים, ובכל מקרה יש לבצע בדיקה זו בזהירות מרובה במקרים של חשד ל-epiglottitis מחשש לחסימה מהירה של דרכי האוויר. 

נמשיך ונדון בקרמת במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.