חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

Cirrhosis: שחמת או צמקת הכבד – אבחון והתנהלות חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,תל-השומר; החוג לגנטיקה  מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’
לחץ כאן

הערכה של מחלת כבד כרונית: כאשר
קיים חשד של מחלת כבד כרונית יש לבצע בירור היסטורי לאפשרות של נטילת תרופות
טוקסיות לכבד, לאפשרות של אלכוהוליזם, או של מחלת כבד במשפחה. בדיקות מעבדה
בסיסיות הכוללות ספירת דם כללית, רמות
ALT,
AST, אלבומין, פוספטאזה
בסיסית , γ-גלוטמיל-טרנספראזה, רמת סך-בילירובין והיחס
PT/INR, אמורות להתבצע. במקרים
של סימנים קליניים מחשידים או תוצאות מעבדה בלתי-סדירות, יש לבדוק בדחיפות את
הגורמים האטיולוגיים העלולים להיות מעורבים (
Oh וחב’ ב-American Family Physician משנת 2019, ו-Newsome וחב’ ב-Gut משנת 2018). בדיקות
סרולוגיה של הפטיטיס נגיפי, מדידת פריטין, ריוויון של טרנספרין, ואולטרה-סאונד
בטני חייבות להתבצע בנוסף לבדיקות שהוזכרו למעלה. אם קיימים גורמי סיכון למחלת כבד
שומני לא-אלכוהולי (
NAFLD)יש
למדוד רמות ליפידים, וכן בדיקת המוגלובין-
A1C.
במטופלים עם גורמי סיכון וחשד להפטיטיס אוטו-אימונית, יש למדוד רמת נוגדנים
אנטי-נוקלאריים (
ANA)
ורמת נוגדנים כנגד שריר חלק.

להלן ממצאים קליניים, מעבדתיים
והדמייתיים  לזיהוי מחלת כבד כרונית (על פי
O’Shea וחב’
ב-שנת 2010, ו-
Bacon וחב’
באותו כתב עת משנת 2011):

1)            
 אטיולוגיה של מחלת כבד
אלכוהולית – רקע מובהק של אלכוהוליזם ורמת
AST
הגבוהה פי למעלה מ-2-3 מרמת
ALT
ב-70% מהמטופלים. רמת γ-גלוטמיל-טרנספראזה מוגברת וכן יש הגדלה בנפח כדוריות הדם (
mean corpuscular volume או MCV), ואפשרות של מציאת
שינויים שומניים בבדיקת אולטרה-סאונד.

2)            
 אטיולוגיה של חסר ב-α1-anti-trypsin – רקע אירופי.

3)            
הפטיטיס אוטו-אימונית – שכיחה יותר בנשים צעירות או בגיל הביניים,
בסוג
type 1 של מפגע זה. ממצאי מעבדה : טיטר של מעל 1:80 של נוגדנים מסוג ANA או נוגדנים כנגד שריר
חלק. רמת אימונוגלובולין
IgG  הגבוהה פי-1.5 מסף העליון של תחום הנורמה של IgG.

4)            
אטיולוגיה של המוכרומטוזיס – רקע צפון-אירופי. ממצאי מעבדה של רמת
פריטין מעל 250-300 ננוגרם/מיליליטר בגברים, או מעל 200 ננוגרם/מיליליטר בנשים.
ריוויון טרנספרין מעל 45%. אם ממצאי פריטין או ריוויון טרנספרין לא-נורמלים יש
לבצע אנליזה של הגן
HFE
הממוקם על כרומוזום 1 בחיפוש אחר מוטציה אפשרית.

5)            
אטיולוגיה של מחלת כבד שומני לא-אלכוהולי- מאופיינת על ידי obesity, סוכרת,

ושיפור על ידי הורדה במשקל. ממצאי מעבדה המעידים על עודף שומנים בדם,
ובדיקת אולטרה-סאונד שעשויה להדגים שנויים שומניים בכבד, עם אפשרות של ביצוע
ביופסיה של הכבד.

6)            
אטיולוגיה של שחמת מרתית ראשונית – כרוכה עם מפגעים אוטו-אימוניים
נוספים (80% עם תסמונת
Sjögren,
5-10% עם הפטיטיס אוטו-אימונית. מבדקי מעבדה מוצאים נוגדנים כנגד המיטוכונדריה,
וכולסטזיס (עימדון המרה או הפרעה להפרשת מרה), תבוא לביטוי ברמה מוגברת של
פוספטאזה בסיסית. שכיחה יותר בנשים בגיל הביניים.

7)            
אטיולוגיה של primary sclerosing cholangitis
או
דלקת צלקתית ראשונית של
דרכי המרה
, המתבטאת בדלקת מתמשכת של דרכי המרה לכל אורכן
ומביאה בסופו של דבר לפגיעה ברקמת הכבד שגורמת ל
יתר לחץ דם פּורטלי, לשחמת ולממאירות
. שכיחה יותר בגברים בגיל הביניים ומופיעה ב-70% מאלה עם מחלת מעי
דלקתית (
IBS). ממצאי מעבדה מצביעים על
כולסטזיס, תגובה חיובית של
peinuclear antineutrophil
cytoplasmic antibodies
ב-7% מהמטופלים עם primary sclerosing cholangitis.
לעתים מוצאים גם תוצאה חיובית ל-
ANA,
ולנוגדנים כנגד שריר חלק.

8)            
אטיולוגיה של הפטיטיס B
נגיפי כרוני – רקע של לידה באזור גיאוגרפי אנדמי. יש לבצע בדיקת נוכחות של
hepatitis B surface antigen,
ובדיקה לנוכחות נוגדנים כנגד
hepatitis B core.
אם 2 בדיקות אלה חיוביות יש לבצע בדיקת
hepatitis
B DNA
.

9)            
אטיולוגיה של הפטיטיס C
נגיפי כרונית – רקע של לידה בין השנים 1945-65, וגורמי סיכון ספציפיים להידבקות
בנגיף זה. בדיקת מעבדה לגילוי נוגדנים כנגד
Hepatitis C virus. אם הבדיקה הזו חיובית,
יש לבצע בדיקת
hepatitis C virus RNA.

10)        
אטיולוגיה של מחלת Wilson – גיל פחות מ-40 שנה, עם מחלת כבד כרונית או כבד שומני, וזיהוי של טבעות Kayser-Fleisher- בעיניים. יש לבדוק רמת
החלבון צרולופלזמין בנסיוב המתקבלת מאוד נמוכה, רמת נחושת בדם ובשתן, ביופסיית
כבד, מדידת רמת נחושת בכבד.

דירוג  התהליך הפיברוטי וזיהוי של שחמת הכבד: פיברוזיס או לייפת הכבד מדורגת על פי חומרתה מ-F0 עד F4 (על פי Wilkins וחב’ ב-American Family Physician משנת 2015: -F0
חסר פיברוזיס;
F1 – הצטלקות מינימלית; F2
– הצטלקות חיובית המתפשטת מעבר לאזורי כבד המכילים כלי-דם;
F3 – תהליך
פיברוזיס מגשרת, עם התחברות בין אזורי פיברוזיס שונים;
F4 – שחמת
מלאה ותהליכי הצטלקות מתקדמים. ביופסיה של הכבד היא שיטת ההתייחסות הסטנדרטית
להערכת פיברוזיס כבדי. אך בהדרגה מתמעטת הגישה החודרנית, וגדלה ההסתמכות על בדיקות
דם ובדיקות הדמיה. שיטות לא חודרניות טובות במקרים של פיברוזיס מינימלי (
F0) או במקרים של פיברוזיס
מתקדמת (
F3 ו-F4), אך פחות טובות להערכת
דרגות ביניים של פיברוזיס (
F1 ו-F2) (Lurie וחב’ ב-World Journal Gastroenterology משנת
2015).

סמנים ביולוגיים: רוב הבדיקות בנסיוב מצביעות על סמנים לא-ישירים של נזק כבדי, פרט לחומצה
היאלורונית המופיעה בנוזל החוץ-תאי בכבד, הנכללים בפאנלים מסחריים של סמנים
והידועים בכינויים
FibroMeter או Hepascore. ישנן
ערכות כגון
APRI או AST/platelet ratio index, ו- Fibrosis 4 score וכן NAFLD fibrosis score, שהן ערכות המבוססות על
בדיקות נסיוב וחישובים על פי נוסחאות שונות (
Noureddin ו-Loomba ב-Liver Disease Clinical משנת 2012). ערכות FibroTest, FibroMeter ו-Hepascore מבוססים על מספר ערכי
נסיוב, ומתוכן ערכת
FibroTest עברה
תיקוף מלא.

אולטרהסונוגרפיה סטנדרטית: בדיקת אולטרה-סאונד מקובלת מאוד באבחון
שחמת הכבד וסיבוכיה, בהיותה זולה ונטולת קרינה. אולטרה-סאונד יעילה לזיהוי כבד
שומני (עם רגישות של 94% וספציפיות של 84%), אך בדיקה זו עלולה להחמיץ פיברוזיס או
צירוזיס  בשל רגישות נמוכה יחסית של 40-57%
(
Bonekamp וחב’
ב-
Journal of Hepatology משנת 2009, ו-Saverymuttu וחב’
ב-
British Medical Journal משנת
1985). המאפיינים של צירוזיס כוללים גם הופעת קשרירים ו-
echogenicity (החזר סיגנל בתגובה
לאולטרה-סאונד), כאשר הופעת קשרירים היא ממצא יותר ספציפי (
Colli וחב’ ב-Radiology משנת 2003). בנוסף,
תכונות הקשורות ליתר לחץ-דם שערי, כגון טחול מוגדל, מרמזות לכיוון של צירוזיס (
Martin ב-Hepatology משנת 2014). לפיכך,
מטופלים עם צירוזיס או עם הפטיטיס מסוג
B  כרוני, אמורים לעבור אולטרה-סונוגרפיה של המחצית
הימנית של החזה אחת ל-6 חודשים כדי לנסות ולאבחן קרצינומה הפאטו-צלולרית (
Marrero וחב’ ב-Hepatology משנת 2018).


תמונת כבד שחמתי עם הופעת מחיצות (ספטות) פיברוטיות המקושרות ביניהן. צביעת
trichrome צובעת
פיברוזיס בצבע כחול.
 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים