פרפור פרוזדורים – ההתנהלות בפרפור פרוזדורים, חלק ב`.

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג
לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,
 פקולטה לרפואה סאקלר, ואוניברסיטת
תל-אביב. 

לקריאת חלק א’ לחץ
כאן

שלושת אסטרטגיות הטיפול העיקריות במקרים של פרפור פרוזדורים הם השמירה
של קצב סינוס תקין (
rhythm control), האטת על קצב הלב בעת תרחיש של פרפור פרוזדורים (Rate control), ומניעת תסחיפים ושבץ
מוחי.

השמירה על קצב סינוס תקין דורשת טיפול בתרופות נוגדות הפרעת קצב או
צריבה (
ablation) באמצעות צנתר של אזורים
שונים בפרוזדור השמאלי של הלב, בניסיון למנוע את הפרפור הפרוזדורי.

אבלציה (צריבה) על ידי צנתר:

לאחרונה התגלה שייתכן שמקורו של פרפור פרוזדורים יכול להיות באזורי
הכניסה של ורידי הריאות, הממוקמים בפרוזדור השמאלי. לכן, הוכנסה בשנים
האחרונות השיטה הלא-תרופתית וחודרנית של אבלציה לטיפול בחולים עם אירועים חוזרים
של פרפור פרוזדורים וכישלון טיפול תרופתי.

טיפול זה, מיועד בעיקר  לחולים צעירים יחסית, ללא מחלות רקע
מורכבות, ובעיקר בחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי (
paroxysmal) או מתמשך (persistent) עפ”י Calkins וחב’ ב-Heart Rhythm משנת 2012.

מספר גורמים קליניים צריכים להילקח בחשבון במערכת ההחלטות על ביצוע
אבלציה. עפ”י
Padanilam וחב’ ב-Cord Electrophysiological Clinics משנת 2012, פרפור פרוזדורים מתמשך [ובעיקר
מהסוג של מתמשך-עיקש (
long-standing persitent)], מגיב פחות טוב לטיפולי אבלציה בהשוואה לסוג פרפור פרוזדורים
מהסוג ההתקפי (
paroxysmal).

גורמים אחרים שיש להתחשב בהם הם גיל המטופל, העדפותיו לגבי הטיפול,
דרגת התסמינים הלבביים, נוכחות של מחלת לב מבנית, והסיבוכים האפשריים של פרוצדורת
הצריבה. יחד עם זאת, באותם מטופלים הנמצאים מתאימים לאבלציה, יש יותר קרדיולוגים
הסבורים כיום שזהו טיפול הקו-הראשון בפרפור פרוזדורים. 

יתרון נוסף של פרוצדורת הצריבה
שניתץ לבצעה  גם במהלך ניתוח לב למטרה אחרת
כגון החלפת או תיקון מסתם צניפי (מיטראלי), וכן ניתן לשלב ניתוח זעיר פולשני עם
אבלציה.  

רבים רואים במחקרם של Haissaguerre וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 1998, את המאמר המכונן שהדגים
שאימפולסים המשוגרים במהירות בפרוזדורי הלב על ידי ורידי הריאות, עלולים לגרום לפרפור
פרוזדורים, ושצריבה של אזורי גירוי אלה יכולה לעתים קרובות למנוע פרפור פרוזדורים.  

בתחילת תהליך הצריבה  מוחדרים צנתרים דקיקים דרך וריד
במפשעה, תחת הרדמה מקומית, לאיתור נקודות ההולכה החשמלית המיותרת בצידו השמאלי של
הלב. 

מגרים את הלב באופן חשמלי בעזרת הצנתר, ולאחר גילוי מנגנון הפרעת
הקצב בלב, צורבים את הנקודה המתאימה שבתוך שריר הלב בעזרת גלי רדיו. תהליך הצריבה
נמשך בדרך כלל בין 1-3 שעות. טיפול זה מצליח ופותר את בעיית הפרעת הקצב אצל 
כ-90% מהחולים. יש לפעולה זו גם סיבוכים אפשריים, אלא
ששכיחותם נמוכה (כ-5%).

מאמר המצוטט של Haissaguerre וחב’, הביא לגל של התייחסויות במאמרי מערכת, כמו גם לשינוי בגישה
של ביצוע הצריבה במקרי פרפור פרוזדורים, כאשר הדגש מכאן ואילך היה על בידוד הסיגנל
החשמלי באזורי הכניסה של ורידי הריאות, הממוקמים בפרוזדור השמאלי.

בידוד חשמלי זה של הוורידים הריאתיים ידוע כ-PVI או pulmonary vein
isolation
). אך למרות שפרוצדורה זו הראתה אחוז הצלחה טוב באלה עם פרפור
פרוזדורים מהסוג ההתקפי, יעילותה נמצאה מוגבלת באלה עם פרפור פרוזדורים מהסוג
המתמשך.

נראה אם כן, שיש נקודות גירוי נוספות שעלולות לאתחל תהליך של פרפור
פרוזדורים, שמקורן אינו דווקא “ורידי ריאתי”, כי אם מנקודות מפגש
ורידיות “לא ריאתיות”, או מגנגליונים לבביים אוטונומיים (עפ”י
Lin וחב’ ב-Circulation משנת 2003, ו-Jalife וחב’ ב-Cardiovasc Res משנת 2002).

ממצאים אלה על ריבוי נקודות תורפה לבביים מהם יכולה להיפתח רעתו של פרפור
פרוזדורים, הביאו לשינויים ועידונים בגישת הצריבה.

צריבה בשיטת PVI מתבצעת בנקודת המפגש או הצומת הוורידית-עורקית הידועה גם כ-pulmonary vein
ostium
, מה שגורם להעלמה של אותם פוטנציאלים חשמליים של ורידי הריאה.
מקור האנרגיה השכיח ביותר לצורך הצריבה הם גלי רדיו המועברים דרך הקצה של הצנתר
העשוי מתערובת של
platinum-iridium. שיטה יעילה אחרת לביצוע צריבה היא על ידי “צריבת קור”
או
cryoablation המתבצעת בטמפרטורה של
מינוס 80 מעלות עם תוצאות משביעות רצון (
Packer וחב’ ב-Journal of the
American College of Cardiologists
 משנת 2013).

מטה-אנליזה של מחקרים אחדים הדגימה את היתרונות לטווח קצר ולטווח ארוך
של אבלציה בתרחישי פרפור פרוזדורים. מחקרים של
Piccini וחב’ ב-Circulation
Arrhythm Electrophysiology
משנת 2009, וכן Brooks וחב’ ב-Heart Rhythm משנת 2010 ו-Ganesan וחב’ ב-Journal of American Heart Association משנת 2013, מראים שבמעקב לטווח ארוך
פרוצדורת אבלציה בודדה הביאה להעלמות של פרפור פרוזדורים ב-54.1% מהמטופלים עם פרפור
פרוזדורים התקפי, וב-41.8% מהמטופלים עם פרפור פרוזדורים לא התקפי. 

כאשר האבלציה בוצעה יותר מפעם אחת, ההצלחה לטווח ארוך במובן של הפסקת
המטרד האמור באה לביטוי ב-79.8% מהמקרים.

אבלציה כטיפול קו-ראשון נוסתה בניסוי RAAFT-2 או Radiofrequency
ablation vs Antiarrhytmic Drugs for Atrial fibrillation Treatment
של Morillo וחב’ ב-JAMA משנת 2014, ותוצאות
הניסוי הצביעו על כך שבקרב 45% מבין מטופלי האבלציה לא הייתה הישנות תרחיש פרפור
פרוזדורים, בעוד שרק ב-28% מהמטופלים בטיפול תרופתי לא הייתה הישנות הפרפור במהלך
שנתיים ראשונות לאחר הצריבה; בניסוי אחר, של
Cosedis-Nielsen וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת 2012, תחת השםMANTRA-PAF  או Medical
Antiarrhytmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial
Fibrillation
, אמנם לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין 2 קבוצות המטופלים באשר לסבל
המצטבר של תרחישי הפרפור במהלך של שנתיים לאחר הטיפולים, אך תסמיני פרפור
פרוזדורים היו משמעותית (
p=0.01) נמוכים יותר בקרב 93% ממטופלי האבלציה, לעומת הקלה בתסמינים רק
ב-84% מהמטופלים תרופתית.

שאלה חשובה שלא זכתה עדיים לתשובה סופית, היא האם פרוצדורת האבלציה
משפרת את ההישרדות, ומפחיתה את הסיכון ארוך הטווח לשבץ מוחי.

ניסוי שעדיין לא הסתיים תחת השם CABANA או Catheter
Ablation vs Antiarrhytmic Drug Therapyfor Atrial Fibrillation
, מתייחס לשאלות אלה.

ניסוי נוסף תחת השם EAST, או Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial, מנסה לענות על שאלות
דומות.

לא צריך להתעלם מהעובדה שצריבה למניעת פרפור פרוזדורים, כרוכה במגוון
של סיבוכים ואלה נסקרו בעולם כולו על ידי 85 מכוני מחקר שבחנו 20,825 מקרים בהם
בוצעה צריבה (
Cappato וחב’ ב- Circulation Arrhythm Electrophysiology משנת 2010. סקירה זו מצאה שסיבוכים
משמעותיים אירעו ב-4.5% מהפרוצדורות. ושיעור המקרים בהם אבלציה גרמה באופן ישיר
למוות נקבע כ-0.15%. סיבוכים נוספים היו בגרימת שבץ מוחי או אירוע מוחי חולף (
TIA) ב-0.94% ממטופלי אבלציה,
1.3% של טמפונדה לבבית (מצב חירום שנוצר עקב התמלאות החלל שבין כיס הלב (פריקרד)
ושריר הלב (מיוקרד) בדם שלוחץ על שריר הלב ומונע ממנו להתרפות כראוי.

 

מחקרים אקראיים של אבלציה בהשוואה לטיפול תרופתי במקרי פרפור
פרוזדורים

בטבלה זו מסוכמים תוצאות 7 מחקרים: החלק הטבלה העליון מסוכמים 3
מחקרים בהם האבלציה שימשה כטיפול קו-ראשון, כאשר בחלק הטבלה התחתון מסוכמים 4
מחקרים בהם האבלציה שימשה כטיפול קו-שני. נקודת הסיום של המחקר (
end point) כפי שמצוין במחקרים
השונים הייתה הישנות (
recurrence)  התרחיש של הפרפור
הפרוזדורי לאחר פרקי הזמן המצוינים מאז פרוצדורת הצריבה.

בצידה הימני של הטבלה מופיעים אחוזי הישנות תרחיש פרפור פרוזדורים.
טבלה זו מחזקת את המסקנה שטיפול ע”י צריבה יעיל יותר מהטיפול התרופתי.

יש לציין שטיפול צריבה מחייב טיפול בנוגדי-קרישה דוגמת קומאדין מספר
שבועות לפני הטיפול, ומספר חודשים אחריו. בנוסף יש להמשיך ליטול תכשירים
אנטי-אריתמיים בהם נעשה שימוש לפני הליך הצריבה. 

 
שמירת קצב סינוס :

השמירה על קצב סינוס באופן בסיסי היא גישה תרופתית תוך שימוש בתרופות
אנטי-אריתמיות, אלא שאלו אינן יכולות לפתור את בעיית פרפור פרוזדורים באופן מוחלט.
יחד עם זאת, פתרון מוחלט של פרפור פרוזדורים אינו חייב להיות היעד המוחלט של
הטיפול התרופתי, כיוון שהישנוּת של התרחיש לא צריכה להיחשב ככישלון של הטיפול,
אם הוא חוזר על עצמו לעתים ללא תסמינים יוצאי דופן בחומרתם. לדוגמה, מטופל עם
אפיזודות שכיחות של פרפור פרוזדורים תסמיני לפני טיפול תרופתי, שמפתח לאחר הטיפול
אפיזודות פחות שכיחות, אמור ליהנות משיפור באיכות חייו.

תרופות אנטי-אריתמיות יעילות רק באופן מתון כטיפול קו-ראשון בפרפור
פרוזדורים.

גם אם תרופות אנטי-אריתמיות יכולות להיבחר כאסטרטגיה ראשונה במעלה,
ההישנות של פרפור פרוזדורים יכולה לדרוש תוספת של תכשיר לבקרה על קצב הלב כגון
חוסמי β או אנטגוניסטים של תעלות סידן.

נסקור תחילה תרופות אנטי-אריתמיות לשמירה על קצב סינוס:

התרופה הוותיקה והיעילה ביותר לשמירת קצב סינוס היא amiodarone הידועה יותר כ-Procor, אך היא נגועה בתופעות
לוואי שחלקן כלל לא פשוטות.

נהוג להתחיל את הטיפול בפרוקור במינון של 400-600 מיליגרם ליום,
ולעבור לטיפול תומך של 200-300 מיליגרם ליום, לתקופה של 4 שבועות מדי יום.

תיתכנה תופעות לוואי שלה בפגיעה בתפקוד של ה-sinus node וכן ב-atrioventricular
node
, לעתים נזק טוקסי לריאות, לכבד ולבלוטת התריס, ולעתים רחוקות
להארכת המקטע
QT, המבטאת אי-סדירות של המערכת החשמלית של הלב.

הארכת מקטע QT גורמת לחולים להיות פגיעים לקצב לב מהיר מאוד המוכר

כ- Torsade de Poites, המונע שאיבת דם אל מחוץ ללב, אספקת דם למוח, הספקת הדם למוח, תוך
גרימת עילפון, ואף מוות פתאומי. טיפול בפרוקור מחייב אם כן מעקב רפואי כולל בדיקות
מעבדה רלוונטיות.

פרוקור עלול להגביר רגישות לשמש, ולכן יש צורך בהגנה מוקפדת מחשיפה
לקרינת שמש.

תרופות אחרות לשמירת קצב סינוס הן:

flecainide (שם מותג טמבוקור) הנלקחת במינון של 50-200 מיליגרם
אחת ל-12 שעות, המצמצמת את עוצמת ההתקפים, ומגדילה את פרקי הזמן ביניהם, ונוטלים
אותה אלה ללא מחלת לב מבנית או מחלה כלילית.

לגבי תופעות לוואי של תכשיר זה תיתכן פגיעה בתפקוד של ה-sinus node וכן

ב-atrioventricular node, כמו גם הופעת רפרוף (flutter) פרוזדורים.

תרופה דומה ל-flecainide היא propafenone (שם מותג Rhythmax), הנמצאת בשימוש בעיקר על
ידי אלה עם פרפור פרוזדורים לא שכיח, אך גם כזה שאינו חולף בעצמו. מינון תרופה זו
הוא 150-300 מיליגרם אחת ל-8 שעות, או להשפעה ממושכת יותר 225-425 מיליגרם אחת
ל-12 שעות. תופעות הלוואי של
Rhythmax זהות לאלו של טמבוקור. 

תרופה נוספת לשמירת קצב סינוס היא dofetilide (שם מותג Tikosyn) שנלקחת במינון של
125-500 מיליגרם אחת ל-12 שעות, אשר תופעת הלוואי שלה היא בהארכת המקטע
QT, שגורמת בפחות מ-0.5%
מהמטופלים להיות פגיעים לקצב לב מהיר מאוד המוכר כ-
Torsade de
Poites
. תכשיר נוסף שנמצא בשימוש נרחב בפרפור פרוזדורים הוא sotalol (שמות מותג  Betafafe, וכן Sotalex ו-Sotacor), הנלקח במינון של 40-160 מיליגרם אחת ל-12 שעות, עם תופעות לוואי
דומות לאלה של פרוקור.
שימוש בסוטלול מחייב רישום אק”ג בתחילת
הטיפול ולאחר מספר ימים כצעד של מעקב אחר נזקים אפשריים של הטיפול.

נמשיך ונדון בפרפור פרוזדורים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.