חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת Crohn`s: אבחון וטיפולים עדכניים במחלת מעיים מאוד מורכבת, חלק א`.

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


מחלת קרוהן ידועה גם כדלקת מעיים אזורית (Regional enteritis), אך גם בשם שנתן לה Crohn הגסטרואנטרולוג האמריקני בשנת 1932, Terminal ileitis, או דלקת במעי הדק הסופי (ileum), דהיינו בנקודת המפגש בין המעי הדק והגס.


 


מחלה זו בעלת אופי כרוני ומופיעה לסירוגין באפיזודות של דלקת בדפנות המעיים באזורי מעי שונים, כאשר הפגיעה היא במלוא העובי של דופן המעי, והיא מתרכזת בעיקר בקצה המעי הדק, ובמעי הגס, אם כי תיאורטית היא עלולה להתבטא לכל אורך צינור העיכול מהפה ועד פי הטבעת.


מעניין שלמרות האופי הדלקתי של המחלה, היא נוטה לפגוע רק באזורים מסוימים במעי, תוך שהיא מדלגת על חלקי מעי הנמצאים בתווך.


המחלה עלולה להצטמצם לדופן המעי, אך עלולה גם להיות חודרנית עד ליצירת פיסטולה (נְצוֹר), המחברת שני חלקי מעי שונים, או אף מחברת את המעי לשלפוחית השתן, וכן את המעי לנרתיק, או את המעי לעור בעיקר באזור פי הטבעת.


 


כאשר מחלת קרוהן פוגעת במעי הגס, נצפה בדימומים מפי הטבעת. לעתים עלולות להופיע בחולי קרוהן חסימות מעי, או יצירת abcess במעי, באופן העלול לחסום מעבר של תכולת המעי.


תהליך קרוהן עלול אף להגביר את סכנת סרטן באזור הדלקת במעי, בעיקר במעי הדק. יחד עם זאת הסיכון של חולי קרוהן לפתח סרטן המעי הגס גדל בממוצע פי-5 מאשר באוכלוסיה הכללית. לכן מומלץ שמי שאובחן עם קרוהן יותר מאשר 8 שנים, ייבצע קולונוסקופיה לשלילת סרטן המעי הגס.


במקרים רבים, אנשים סובלים מתסמינים משך שנים אחדות לפני שמחלת קרוהן מאובחנת אצלם. בשל האופי המקומי והמפוזר של המחלה, שאינה פוגעת בחלקי מעי רצופים, וכן בשל עומק הרקמה הנגועה, תסמינים מוקדמים של המחלה עלולים להיות מעט בלתי פסקניים, ופחות ברורים מאשר בדלקת מעי מכייבת (ulcerative colitis), ולכן חיוני לבצע אבחנה מבדלת בין שני מפגעים אלה.


 


אלה המאובחנים עם קרוהן הם בסיכון מוגבר למצבי תת-תזונה, או חסר בוויטמינים. ספיגת המזון אצלם פגועה, והיא מחמירה אם היה צורך לבצע ניתוח להרחקת חלקי מעי דק נגועים בדלקת. מטופלים אלה אמורים ליטול תוספי מזון, או אף להיזקק להזנה תוך-ורידית (TPN).


התסמינים השכיחים ביותר של המחלה כוללים שלשולים, כאבי בטן, עצירוּת והקאות, כאשר כאבי הבטן בקרוהן הם בדרך כלל בעלי אופי דמוי-התכווצויות, החולפות לאחר מתן צואה.


תסמינים אלה מלווים לעתים קרובות על ידי שלשולים, שיכול להיות דמיים, אם כי לא בהכרח.


במקרים חמורים החולה בקרוהן עלול לחוות עד 20 ומעלה יציאות מדי יום. במקרים של קרוהן עם היצרות מעי עד כדי חסימה חלקית, הסבל הוא כצפוי דווקא מבחילה והקאות.


 


התופעות הסיסטמיות של מחלת קרוהן הן מגוונות: בקרב ילדים עם מחלת קרוהן מוקדמת אופייני פיגור בגדילה. בין התופעות האופייניות לקרוהן איבוד משקל, עייפות, אך לעתים גם תופעות מחוץ למערכת העיכול כמו פריחה עורית ודלקת פרקים, או דלקת החלק הפנימי של העיניים הידועה כ-uveitis (דלקת העִנבּית), העלולה לגרום כאב עיניים בחשיפה לאור. הדלקת עלולה גם לכרוך את לובן העין (sclera), מצב הדורש טיפול מוקפד שאם לא כן עלולה להיפגע באופן חמור הראייה.


 דלקת הפרקים הקשורה לעתים למחלת קרוהן מתאפיינת בתהליך דלקתי באחד או יותר מפרקים בברכיים, כתפיים או באצבעות הגפיים, אך גם עלולה להתבטא בעמוד השדרה. כאשר עמוד השדרה לכל אורכו פגוע (ankylosing spondylitis) או לעתים רק בחלקו התחתון (sarcoilitis) (דלקת שדרה מקשחת).


 


לעתים נמצא בחולי קרוהן עיוות של קצות האצבעות, התנפחות של קצות האצבעות ומעין קמור של הצפורניים, תופעה הקשורה למצבים קליניים אחדים וידוע כ-clubbing וכן גם “אצבעות היפוקרטאס” ע”ש אבי הרפואה שתיאר תופעה זו לראשונה.


 


ההתבטאות העורית בקרוהן, לעתים כקשרירים בצבע אדום (erythema nodosum) המופיעים בדרך כלל בשוֹקָה, או אף כפצעי עור מכאיבים בגוון סגול המכילים מוגלה (pyoderma gangrenosum).


במחלת קרוהן יש הגדלת הסכנה של יצירת קרישי-דם, כאשר התנפחות מכאיבה של חלק הרגליים התחתון עלולה לבטא מצב של DVT או פקקת ורידים עמוקים, בעוד שקשיי נשימה חריפים בחולי קרוהן עלולים אף לבטא מצב של תסחיף ריאתי (pulmonary embolism).


גם מצב של אנמיה המוליטית אוטואימונית, בה מערכת החיסון תוקפת את כדוריות הדם האדומות, שכיחה יחסית יותר בחולי קרוהן. בכ-15% מחולי קרוהן אנו עדים לסיבוכים נוירולוגיים, כגון התקפי עוויתות ((seizures, מחלת שריר, נוירופתיה היקפית, דיכאון ועד אירועים מוחיים. 


 


מחלת קרוהן אינה נדירה במיוחד: בצפון אמריקה יש כמחצית מליון איש הלוקים בה (כ-140 איש לכל 100,000 אוכלוסיה), בצפון אירופה מאובחנים קרוהן בממוצע כ-36 לכל 100,000, ובבריטניה יש כ-90,000 חולי קרוהן או כ-100 לכל 100 אלף.


היא שכיחה באופן שווה בין גברים ונשים, ויש לה שכיחות גבוהה יותר בקרב יהודים. למרות שהמחלה עלולה להופיע בכל גיל, רוב המקרים מתגלים בין גיל 16 ו-30 שנה, אם כי יש גל נוסף של מקרים הבאים לביטוי בשנות ה-50 עד לשנות ה-70.


 


הגורם המיידי והישיר למחלת קרוהן אינו ידוע, אך יש הסכמה גורפת שמדובר במחלה אוטו-אימונית, שיש לה רקע תורשתי. יש הסבורים שגם תהליך זיהומי במעי, או אף סוגי תפריט מסוימים עלולים לעודד תחילת התהליך הדלקתי.


המחלה מופיעה במשפחות, וכאשר אחד מבני המשפחה לוקה בה, יש סיכוי גדול פי-30 שהיא תופיע בבן-משפחה אחר.


מוטציות בגן CARD15 הידוע גם כ-NOD2, נכרכה בהופעת קרוהן, והיום סבורים כבר שלמעלה מ-8 גנים קשורים למחלה.


יש הסבורים שקרוהן היא שילוב של גורמים תורשתיים וסביבתיים, כגון מגורים בסביבה עירונית מדינה מתועשת ועישון.


דיאטה עשירה בסוכר, שומן, דגים וצדפות, ולעומת זאת ענייה בפירות, מים, אשלגן, מגנזיום וויטמין C, תגביר את היתכנות המחלה. 


עישון הוכח כמגביר את הסיכוי להתלקחות  מחודשת של תסמיני המחלה, ומעניין לציין שהכנסת אמצעי מניעה הורמונאליים בארה”ב בשנות ה-60 כנראה תרמה אף היא לעלייה ניכרת במספר המקרים באותה תקופה.


בנוסף, יש הסבורים שככל שהתינוק נחשף בילדותו ליותר מחלות מערכת החיסון שלו תעכב הופעת קרוהן בהמשך.


לחילופין, ריבוי רב יותר של מקרי קרוהן דווקא נכרך עם תנאי מגורים סטריליים יותר בסביבה עירונית עשירה יותר. ואמנם, כיום מחלה זו כמעט לא קיימת במדינות עולם שלישי רבות, למרות שהיא מופיעה בכל הגזעים השונים באדם.


על פי אותו עיקרון, מחלת קרוהן שכיחה יותר בילדים יחידים במשפחה, או לבכורים, שנחשפו פחות למחלות הילדות של ילדים אחרים במשפחה, וכן שכיחה מחלה זו יותר באוכלוסיות עם מיעוט מקרי סרטן הקיבה, שכן סוג סרטן זה מזוהה עם החיידק הליקובקטר פילורי, המשגשג בתנאים סניטאריים ירודים.


 


אבחון מחלת קרוהן: למרות הידע הרב שהצטבר על מפגע זה, עדיין אבחונו מורכב וברוב המקרים מתבצע באיחור. אמנם תלונות חוזרות ונשנות של אדם צעיר על תופעות בטניות ושלשולים, כאשר אלה מלווים על ידי דלקת מפרקים, ולעתים גם על ידי פריחה עורית או דלקות עיניים עשויות לעורר את החשד הסביר שמדובר בקרוהן.


קולונוסקופיה יעילה רק ב-70% באבחון קרוהן, וכאשר מפגעי המחלה הם במעי הדק, הקושי באבחון מודגש עוד יותר שכן הקולונוסקופיה אינה מסוגלת לגשש לאורכו.


הכנסת הטכנולוגיה המודרנית של הקפסולה האנדוסקופית שפותחה על ידי החברה הישראלית Given Imaging, עשויה לעזור באבחון קרוהן. מדובר בקפסולת-וידאו זעירה שממדיה 26X11 מ”מ, המכילה מצלמה וידאו זעירה, תאורה סוללה ומשדר. הקפסולה הנבלעת על ידי הנבדק, נודדת כ-8 שעות במערכת העיכול, באמצעות התנועה הטבעית של המעיים, ומופרשת מהגוף בדרך הטבע. במהלך תנועתה במעיים מתבצעת מדי חצי שנייה תמונה, המשודרת לחיישנים המוצמדים לבטן הנבדק וניתנים לסקירה על ידי הרופא.


 


בדיקות דם בקרוהן עשויות לגלות מצבי אנמיה שמקורה כנראה בחסר של ויטמין B12 הנספג כידוע דווקא באילאום, וכן עלולה להתגלות רמה נמוכה של החלבון אלבומין.


אגב, האנמיה יכולה להופיע גם מעצם הטיפול עצמו בקרוהן, שכן כפי שנראה בהמשך, תרופות המקובלות בטיפול במחלה זו כגון azathioprin שחלק מתופעות הלוואי שלה עלולות לגרום לאנמיה, ואילו תרופה מקובלת אחרת, sulfasalazine, יכולה לעכב מעט את הספיגה במעי של חומצה פולית, מה שעלול להגביר אנמיה.


בדיקות קלאסיות של מצב דלקת כמו שקיעת דם ומדידת רמת CRP בדם, עשויות להיות יעילות במעקב אחרי התפתחות המחלה.


מדידה בדם של רמת הנוגדנים כנגד Sacchromyces cerevisiae, טסט הידוע כ-ASCA, ורמת ANCA או anti-neutrophile cytoplasmic antibodies, הוצעו אף הן לזיהוי דלקת במעיים, ולאבחנה מבדלת בין קרוהן לבין ulcerative colitis.  


 


בדיקות הדמיה לאבחון קרוהן יכולות לסייע שכן קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה מאפשרות בחינה של הקצה התחתון של המעי הדק באילאוּם, וכן את הקצה העליון של המעי הדק בתריסריון, בהתאמה, ולכן אינן יעילות בזיהוי מפגעים לאורך רוב המעי הדק. לכן, נעזרים לעתים בצילום רנטגן לאחר חוקן בריום, לגילוי דלקת והיצרות במעי הדק. אמצעי דימות אחרים כמו CT ו-MRI, יעילות לגלות מצבי abcess במעי הדק, כמו גם חסימות מעי או פיסטולות. במאמר ההמשך נדון בטיפול התרופתי בקרוהן.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע