האם שינויים והתאמות באורח חיים יכולים להשפיע על הופעת סרטן הערמונית

Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


סרטן הערמונית הוא מהסוגים השכיחים ביותר של סרטן בגברים, כאשר בארה”ב מתגלים מדי שנה כ-230 אלף מקרים חדשים, בעוד מספר הפטירות השנתי שם מסוג סרטן זה הוא 30 אלף.


סרטן הערמונית שני רק לסרטן הריאות כסיבה לתמותה מסרטן בגברים במדינות המערב.


שנים רבות שחוקרים מצביעים על גורמים של אורח חיים (life style) ככאלה העלולים או עשויים להשפיע על הופעת סרטן זה ומהלכו.


 


אחד הגורמים שמדברים בהם נכבדות הוא הדיאטה הנצרכת, באופן שצריכה גבוהה של שומנים רוויים, נכרכה תמיד עם סיכון מוגבר לחלות בסרטן הערמונית, בעוד שאכילת דגנים מלאים, עגבניות, ירקות אחדים, דגים וסויה, דווקא נחשבו בעלי סגולות של הגנה בפני מחלה זו. גם אם הנתונים פחות שלמים, גם שתיית יין אדום עשויה להגן בפני סרטן הערמונית, ולעומתה צריכה מוגזמת של סידן (קלציום) עלולה דווקא להרע עם גברים בהקשר זה. בין המוסכמות הנפוצות בתחום המזון, מקובל להניח שחומצת השומן מסוג אומגה-3, אלפא-לינוֹלֶנית (α-linolenic acid), הנמצאת בריכוז גבוה בזרעי פשתן או בשמן קנולה, היא גורם המגביר את הסיכון ללקות במחלה זו, כמו גם שומני טרנס. לעומתם דווקא לשתי חומצות השומן מסוג אומגה-3, EPA ו-DHA, מייחסים תכונות הגנה בפני סרטן הערמונית. אלמנטים אחרים של אורח-חיים שנכרכו במרוצת השנים עם הופעת המחלה כוללים השמנת-יתר (obesity), חוסר פעילות גופנית, עישון כבד וצריכת אלכוהול מוגזמת.


 


תחום אחר של אי-ודאוּת הקשור לסרטן הערמונית, הוא זה של הטיפול האידיאלי. מחד גיסא, הראיות הקיימות התומכות בניתוח בגברים עם גידולים הערמונית עם דרגה בינונית עד גבוהה, בייחוד אם הם צעירים מגיל 65 שנה והם בריאים בכל קטגוריה אחרת.


מאידך גיסא, גברים עם גידול בערמונית בדרגה נמוכה עדיף שיהיה במעקב מתמיד, מה שנהוג להגדיר כ-watchful waiting, בעיקר אם הם מעל גיל 75 שנה, וסובלים ממחלות אחרות שעלולות להגביל את תוחלת החיים שלהם ל-10 שנים או פחות מכך.


 


אך גברים רבים עם גידול מוקדם, ממוקם לערמונית, מוצאים עצמם ממוקמים בין שתי האוכלוסיות של לוקים בסרטן הערמונית שתוארו, והרופאים מהססים מי מהם יקבל את הטיפול הטוב ביותר, אם במעקב צמוד, או בניתוח, ואולי בהקרנות, טיפול הורמונאלי להפחתת רמת ההורמונים הזכריים טסטוסטרון ודהידרו-טסטוסטרון (androgen deprivation), ואולי בשילוב של חלק מטיפולים אלה.


על רקע כל אי הוודאויות הללו, אין הדבר מפתיע שעד 73% מהגברים עם סרטן הערמונית נוטלים טיפולים משלימים בצורת תרופות שלא על פי מרשם רופא, כאשר אחוזים נמוכים יותר פונים לדיאטות המקובלות כמסייעות, או נוקטים בפעילות גופנים סדירה, כל זאת כדי לשפר את סיכוייהם.


חלק גדול מגברים אלה מקבלים גם טיפול קונבנציונאלי, אך רק מעטים מהם נותנים יהבם בשינוי אורח חיים בלבד.     


 


החל משנת 2003 התאחדו רופאים וחוקרים מחמישה מרכזים רפואיים-מחקריים בארה”ב, על מנת לחקור את השפעת הטיפול על ידי אימוץ אורח חיים אידיאלי, להתגונן בפני סרטן הערמונית.


המחקר שמרכזו היה בסן-פרנסיסקו, התנהל בראשותם של אחד ממומחי התזונה המוכרים בעולם, Dean Ornish, והאורולוג הידוע, Peter Carroll. האתגר הראשון שעמד בפני החוקרים, היה לזהות את אותם מטופלים המתאימים לסוג זה של מעקב ומחקר.


רק גברים שכבר החליטו שהם אינם מתכוננים להיות מטופלים על ידי ריפוי קונבנציונאלי פעיל, נכללו במדגם. כל הנכללים במחקר היו כאלה עם גידול שאובחן אך לאחרונה, אשר היה בדרגה נמוכה עד בינונית (מִדְרג Gleason נמוך מ-7), כאשר הגידול היה מוגבל לערמונית (בשלב T1 או T2).


בכל הגברים המשתתפים במחקר נמצא רמת הסמן PSA מוגברת של 4 עד 10 ננוגרם למיליליטר, כאשר אף לא אחד מהם כבר עשה שינויים באורח חייו, אשר אף לא אחד מהם היה ידוע כאלכוהוליסט, וצורך טבק או סמים.


תשעים ושלושה גברים התנדבו להיכלל במחקר, כאשר 44 מתוכם נכללו בבוצת “השינוי באורח החיים”, ואילו 49 מתוכם היו בקבוצת הבקרה ללא כל טיפול. שתי הקבוצות היו דומות בגיל, במשקל, במצב המשפחתי, דרגת הכולסטרול, רמות PSA וכן במדרגGleason  של המשתתפים, (המנבא את דרגת האגרסיביות של התארים הסרטניים).


האתגר הבא היה לתכנן פרוטוקול טיפולי שיהיה נמרץ ובאותה מידה גם נסבל שיביא לשיתוף פעולה מלא והֵענוּת (compliance) מצד המטופלים. פרוטוקול זה הכיל 4 מרכיבים:


 


א. דיאטה: המזון היה מבוסס על הדיאטה הצמחונית המוכרת של Ornish, שהיא דלה ביותר בשומנים, אשר יש הממליצים עליה לעתים לחולי לב. דיאטה זו כוללת פחות מ-10% מהקלוריות המגיעות משומן, ומכילה רק אחוז זעיר של כולסטרול. התפריט היה מורכב בעיקר מפירות, ירקות, מוצרי דגנים מלאים, קטניות ומוצרי סויה.


ב. תוספים: כל אחד מהמשתתפים במחקר צרך מדי יום 58 גרם של אבקה סויה, 3 גרם שמן דגים, 400 יחידות ויטמין E, וכן 2 גרם ויטמין C ו-0.2 מיליגרם של סלניום.


ג. פעילות גופנית: הגברים הלכו מדי יום 30 דקות בהליכה בקצב ממוצע, ששה ימים בשבוע.


ד. הפחתת עקה נפשית (stress): המשתתפים בתכנית זו ביצוע תרגילי-יוגה, הכוללים מתיחות, נשימה קצובה, מדיטציה, ותרגילי התרגעות למשך 60 דקות מדי יום.


 


האתגר הנוסף היה כמובן במידה וניטור של השפעת הטיפולים האמורים. הדבר נעשה על ידי מעקב צמוד על רמת PSA בדם, וכן על ידי מדידת ההשפעה של הדם שנלקח מהמשתתפים על מידת השגשוג של תאי LNCaP, שזהו סוג סטנדרטי של תאי סרטן הערמונית מאדם שמגדלים בתרבית תאים.


המעקב והמחקר נמשכו שנה אחת, ובמהלך תקופה זו רק 3 משתתפים מקבוצת הטיפולים פרשו בשל הקושי להסתגל לתנאים המחמירים. ששה משתתפים מקבוצת הביקורת נזקקו במהלך שנה זו לטיפול קונבנציונאלי בגלל ההתקדמות בגודל הגידול וההחמרה במצבם, כפי שהשתקף הדבר ברמת PSA, וכן בהדמיה בעזרת MRI. אף לא אחד מקבוצת המטופלים נאלץ במהלך שנת הניסוי לעבור לטיפול קונבנציונאלי מאותה סיבה.


בתחילת הניסוי רמת ה-PSA בשתי הקבוצות הייתה זהה ובממוצע 6.3 ננוגרם למיליליטר, ואילו בתום שנה ירדה הרמה הממוצעת של סמן בקבוצת המטופלים באופן נמרץ ל-6.0 ננוגרם למיליליטר, ואילו רמת PSA הממוצעת בקבוצת הביקורת של הלא-מטופלים עלתה ל-6.7 ננוגרם למיליליטר. מרשים יותר היה ההבדל בין השפעת הדם שנלקח משתי הקבוצות המשתתפות בניסוי על תאי סרטן הערמונית בתרבית תאים: דגימות דם שנלקחו מהמטופלים בקבוצה הטיפולית עכבו ב-70% את גידולם של תאי סרטן הערמונית האנושיים, בה בשעה שדגימות דם שנלקחו מאלה בקבוצת הביקורת עיכבו רק ב-9% בממוצע את גידלום של תאים סרטניים אלה. המשמעות של ניסוי זה היא בכך שהיא מצביעה לכאורה על כך שהטיפולים האמורים באורח החיים מגבירים במטופלים את התנגודת לגידולם של תאי ערמונית סרטניים. 


 


מה בדבר פענוח המשמעות של תוצאות ניסוי זה? יש לזכור שהתוצאות המתועדות סוכמו לאחר שנה אחת, וייתכן שפרק זמן זה אינו מספיק להערכה של התוצאות לטווח ארוך של סרטן הערמונית, שהרי להשתתפות בניסוי נבחרו אלה עם גידולים “צעירים” בראשית דרכם.


אמנם כן, המגמה של רמת PSA נמוכה יותר בקבוצת המטופלים, כמו גם העיכוב של גידול תאי סרטן ערמונית בתרבית, שהיה משמעותית בולט יותר במטופלים, נראים מבטיחים. כמו כן העובדה ששישה משתתפים מתוך קבוצת הביקורת ואף לא אחד מקבוצת המטופלים, נזקקו לטיפול קונבנציונאלי במהלך שנת הניסוי בגין התקדמות בתהליך הסרטני שלהם, נראים אף הם מבטיחים.


אך לניסוי זה יש גם מגבלות בפענוח תוצאות הביניים שלו. כיוון שהמטופלים עברו שינויים ב-4 פרמטרים של אורח חיים כולל מעבר לדיאטה מאוד קיצונית ומוגדרת, נטילת תוספים מאוד לא מקובלים, פעילות גופנית סדירה ואף שינוי פסיכולוגי להפגת עקה נפשית, כל אלה במקביל, לא ברור האם כל ארבעת המרכיבים הללו נדרשו לקבלת תוצאות הביניים המבטיחות, או שמא אחד המרכיבים היה קריטי ודומיננטי יותר מאשר האחרים.


 


דבר נוסף: התוכנית המאוד תובענית הזו, עלולה להתברר כיומרנית מדי וקשה לעמוד בה, להרבה מהפרטים באוכלוסייה הכללית. בנוסף, אם אמנם השינויים המתוארים בניסוי זה ב-4 פרמטרים של אורח חיים, אכן תרמו לעיכוב ההתקדמות של סרטן הערמונית, נשאלת השאלה מהו המנגנון על פיו הושג ההישג הקליני המתואר? הניסוי של סן-פרנסיסקו, לא מספק תשובות לשאלה זו, שהרי רמות הטסטוסטרון לא נמצאו שונות בקרב המשתתפים בשתי הקבוצות, וכך לכאורה הורמון זה אינו משחק תפקיד בהתקדמות סרטן הערמונית, מה שאינו מקובל על פי התובנות הנוכחיות. אמנם כולסטרול ירד באופן משמעותי עקב הדיאטה ה”נזירית” בקבוצת המטופלים, אך עד היום לא מוכר קשר בין רמות כולסטרול לסרטן הערמונית. לעומת זאת, פחת משקלם של המשתתפים בקבוצה הטיפולית בממוצע ב-5 ק”ג במהלך הניסוי, וכיוון שהשמנת-יתר אמנם מקובלת כגורם סיכום לסרטן הערמונית, זהו אמנם ממצא סביר.


 


מה בדבר ניסויים קליניים אחרים עם אותו בסיס רעיוני של שינוי באורח חיים? רוב הניסויים שיתוארו להלן הם ניסויים קטני-היקף, אך ראויים לאִזכּור.


ניסוי בשנת 2001 שנמשך 4 חושים עקב אחר 10 משתתפים עם סרטן ערמונית, ובו דווחו על כך שדיאטה צמחית דלת-שומן המשולבת עם טיפול פסיכולוגי להפחתת עקה (stress) הביאה לכאורה להפחתת רמות PSAבמטופלים.


ניסוי נוסף משנת 2001 בחן 13 גברים שמנים, שטופלו משך 11 יום בדיאטה עשירה בסיבים דלת-שומן בנוסף לפעילות גופנית מאומצת, הגבירה את יכולתן של דגימות דם מאותם מטופלים לעכב את גידולם בתרבית של תאי LNCaP מסרטן הערמונית.


 


ניסוי קליני משנת 2003 בחן 34 גברים בריאים אשר חלקם עשו פעילות גופנית ספורטיבית, חלקם הקפידו לאכול דיאטה דלת-שומן, עשירה בסיבים וחלקם כאלה האוכלים דיאטה אמריקנית טיפוסית ואינם עושים כל פעילות גופנית סדירה. בעוד שבאלה הפעילים גופנית או האוכלים דיאטה מוגדרת נמצאו רמות מופחתות בדמם של IGF-1 או insulin-like growth factor, מה שלא נמצא בדמם של הגרגרנים והמעדיפים מנוחה לגופם.


 


כידוע, מחקרים אחדים כרכו רמות גבוהות של ההורמון האחרון דמוי האינסולין עם סיכון מוגבר ללקות בסרטן הערמונית. מחקר משנת 2004 של חוקרים מבית ספר Harvard לרפואה, בחן 695 גברים מטופלים עם סרטן הערמונית, ונמצא שצריכת דגים גבוהה הייתה קשורה בהפחתת הסיכון להתקדמות המחלה. מחקר משנת 2005 של 49 גברים עם סרטן הערמונית ורמות עולות של PSA לאחר ניתוח או הקרנות, הראה שתוספות של מזון על בסיס סויה האטוּ את העלייה ברמות PSA. מחקר נוסף בהרווארד משנת 2006 של 1,202 גברים עם סרטן ממוקם של הערמונית, הדגים שמעבר לדיאטה עשירה בדגים ורוטב עגבניות, יש בהם לכאורה להאט את התפתחות המחלה. 


 


האם מחקרם שלOrnish  ו-Carroll עשוי להביא לשינוי מהותי באורחות חייהם של גברים בעולם כולו, באופן שיפחית לכאורה את סיכונם ללקות בסרטן הערמונית? כנראה שלא! עולם כמנהגו נוהג, ולא רבים הגברים במיטב שנותיהם שיבחרו לעבור לדיאטת Ornish התובענית, המגבילה והבלתי טעימה בעליל. עוד פחות גברים יסכימו ליטול מדי יום 2 גרם ויטמין C, 60 גרם אבקת סויה ו-3 גרם שמן דגים בלתי ערב לחך. מעטים עוד יותר מבין הגברים שיקדישו כל יום שעה מזמנם הדחוק לביצוע מדיטציה על פי עקרונות היוגה, ויקנחו כל אלה במנת סלניום.


בנוסף, יתקשו רבים מהגברים מעל גיל 60 שנה להתמודד עם המסקנות הסותרות לגבי ההמלצה לצרוך סידן: אלה מספרים להם שסידן חשוב לבנין עצמותיהם המתדלדלות ויש להגביר באכילת מזון עתיר סידן, וכאן מזהירים אותם בפני סידן שעודף ממנו מגביר את הסיכון לסרטן הערמונית. והחשוב מכל: הגורם המשמעותי ביותר שקובע שראובן ילקה בסרטן הערמונית וששמעון חברו הטוב ובן-גילו לא ילקה בה, הוא באופן מכריע הגורם הגנטי, “הפנימי”. בישראל מתגלים מדי שנה כ-2,300 מקרים חדשים של סרטן הערמונית, וכן נפטרים כאן ממחלה זן כ-400 גברים בשנה.


 


לכן טוב לנהוג באופן כללי על פי חוקי “הבריאות הטובה” באכילה נכונה בה מרכיב הדגים מעט גדול יותר מהמקובל במקומותינו, בפעילות גופנית סדירה, וכמובן בגמילה מעישון ….והסרת כל עקה נפשית, עד כמה שהדבר ניתן. אך האם נוכל להתפאר בעוד שנים אחדות בהפחתה משמעותית של המספרים הנוקבים של תחלואה מסרטן הערמונית, בעקבות מעבר ל”משטר חיים בריא יותר”? יש שאלות הנותרות לעתים ללא תשובות.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע