סרטן הריאות עלול להופיע גם באנשים מעשנים צעירים יחסית

סרטן הריאות עלול להופיע גם באנשים מעשנים צעירים יחסית
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחד המושגים השגורים בארה”ב, כשמנסים ללכוד פושע בשעת מעשה, הוא ה-“smoking gun” או האקדח שעשן הירי עדיין עולה ממנו, או בעגה שלנו-“נתפס על חם”. כשמנסים לייחס לעשן מסוג אחר, זה של סיגריות ומוצרי טבק, את הפשע של גרימת מחלות אנושות למעשנים, נתקלים תמיד בקושי לשכנע בקשר הישיר והמיידי בין עישון ותחלואה. אדם הלוקה במחלת הכשל החיסוני-איידס, נושא בדמו את הנגיף HIV-מחולל המחלה, ומי שלוקה במלריה-נמצא בדמו את טפיל הפּלסמודיום, ובאלה עם סוכרת נמצא חסר ביצירת ההורמון אינסולין, או שמא אי-תגובה לו. אלה גורמי מחלות מוגדרים ישירים וברי-הוכחה, לא כך בעישון סיגריה שלנזקיו הבריאותיים הוכחות “נסיבתיות”, תיאורטיות ואפילו אפידמיולוגיות, שקְבילוּתן בבית המשפט אינה ברורה מאליה.
וכך אנו עדים בשנים האחרונות, לדו-קרב משפטי מתיש בין חולים בסרטן הריאות בעיקר, התובעים את חברות הטבק על אחריותן למחלתם האנושה. אך האחרונות מגייסות סוללת פרקליטים מלומדים, ואף רופאים-מטעם המעידים על כך שאין דרך ישירה להוכיח מעל לכל ספק שאכן סרטן הריאות נגרם לחולה שעישן 40 שנה ומעלה כתוצאה מהעישון, ותמיד קיימת האפשרות שחשיפה לזיהום אוויר ועשן המכוניות גרמו למחלה. ומחרים מחזיקים אחריהם “המגוננים על זכויות המעשנים” במשל הכמעט פולקלוריסטי על “בן-הדוד ראובן המעשן כבר 50 שנה ובריאותו מלאה, ולעומתו שמעון השכֵן, שלא עישן מעולם ונפטר בגיל 45 כשלקה בליבו”.
והוויכוח רחוק מסיומו, גם אם הסטטיסטיקה הכלל-עולמית מצביעה על כך ש-17 מכל 20 חולי סרטן ריאות, מעשנים בהווה או שעישנו בעבר, דהינו ב-85% מהמקרים נמצא את “טביעת אצבעותיה של הסיגריה” ברֵיאות הקורסות.

ועל מנת לשכנע, ועוד קודם לכך להשתכנע, בדבר הקשר הישיר בין עישון וסרטן ריאות, נאלצים לנקוט בשיטת ההוכחה בדרך השלילה: אם הפחתת עישון באוכלוסייה מסוימת לאורך זמן, אכן תביא לירידת התחלואה והתמותה מסרטן הריאות, רק אז ניתן יהיה להאשים את הסיגריה ולהרשיע את יצרניה. ודומה הדבר לסיפור על כולסטרול: מזה 40 שנה מתייחסים ליתר-כולסטרול בדם כגורם סיכון לטרשת עורקים ומחלת לב כלילית, ותמיד נמצאו החריגים שלקו בליבם “עם כולסטרול נמוך” או אלה שחיו לנצח “עם כולסטרול גבוה”. ורק משנות ה-90 כשהחל הטיפול המסיבי בסטאטינים להפחתת כולסטרול, ניתן היה להשתכנע שאכן טיפול של אוכלוסיות גדולות בתרופה זו, שיפר משמעותית את ממדי התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי-דם.
וכמו בכל כך הרבה אמיתוֹת וקביעוֹת אחרות מתחום הרפואה, מגיעים מארה”ב הנתונים עליהם ניתן לבסס את הקשר “הנסיבתי” בין עישון לסרטן הריאות. מדינת ענק זו המחולקת כזכור ל-51 מדינות, שפרט לשפה ולדגל הן שונות ביניהן לעתים שוני רב במאפיינים של תרבות, אופי וסגנון חיים. וכך גם בכל הקשור להתייחסות אל טבק ומוצריו, והמלחמה בעישון.
מדינות שונות בארה”ב נהגו באופן שונה לחלוטין במאמציהן להגביל או להרתיע כנגד עישון, משיקולים כלכליים בעיקר. ראוי לזכור שיש מספר מדינות בעיקר בדרום-מזרח ארה”ב בהן גידול חקלאי של הטבק, וכמובן תעשיית הטבק המלווה אותו, מהווים באופן היסטורי “דרך חיים”, ולא מהן תבוא התמיכה להגבלת העישון או איסורו.

וכך מוצאים בעשרות השנים האחרונות הצטרפות הדרגתית, ואף מעט מהוססת בתחילתה, של המדינות בארה”ב למאבק בעישון בפומבי. התקנה הראשונה להגבלת עישון במקומות פומביים סגורים, עברה דווקא באריזונה ב-1973, ושנתיים לאחר מכן הצטרפה מינסוטה בתקנה דומה. עד שנת 1985 כבר אושרו חוקים דומים בלמעלה מ-30 מדינות בארה”ב, אך קליפורניה הייתה המדינה הראשונה שהעבירה בשנת 1989 את “הצעה 99” המפורסמת, לפיקוח מקיף, הגבלות חברתיות על עישון במקומות ציבוריים או פרסום מוצרי טבק, תקנות כגון איסור מכירת סיגריות לקטינים מתחת גיל 18, הגדלה משמעותית של המס על מוצרי טבק, ויצירת תשתית חינוכית והסברתית מקיפה על הנזק הבריאותי בעישון.

בעקבות קליפורניה הלכו בסדר יורד של נחישוּת וושינגטון, אריזונה, אורגון, פלורידה, קונטיקט, ניו-ג`רסי, טקסס, מרילנד, מינסוטה, ניו-יורק ומסצ`וסטס. לעומתן מדינות אחרות בארה”ב בהן באופן מסורתי מתקיים גידול חקלאי של שדות טבק או תעשיית טבק לא הצטרפו לחקיקה מקומית בהגבלת עישון. ואם לציין כמה מהאחרונות בסדר עולה של התנגדות לחקיקה כזאת: ג`ורג`יה, קנזס, לואיזיאנה, מיזורי, אלבאמה, וירג`יניה, אוקלהומה, איובה, מיסיסיפי, דרום קרולינה, אוהיו, טנסי, מערב וירג`יניה, אינדיאנה, מונטנה, צפון קרולינה, והמדינה הנחרצת ביותר נגד הגבלות העישון-קנטאקי.

כעת, כשאנו יודעים כבר מי מהמדינות בארה”ב החלו להצר את צעדי המעשנים, ומי הן המדינות בהן העישון מתקבל בטבעיות, ניתן לעקוב אחר נתוני התחלואה בסרטן הריאות בשתי קבוצות מדינות אלה. רמזים ראשונים הגיעו מהמדינה המאוכלסת ביותר בארה”ב-קליפורניה. כיוון ששם החל מאבק ציבורי-ממסדי נמרץ בעישון בשנת 1989, נמצא בשני מחקרים מקיפים בשנים 2000-2, שהירידה בתחלואה ממחלות לב והתמותה בהם בשנות ה-90 הייתה התלולה ביותר בקליפורניה בהשוואה לכל מדינה אחרת בארה”ב.
בהחלט סימן מעודד, ומה באשר לסרטן הריאות? כאן הייתה התלבטות מסוימת שמעניין לדון בה. כיצד ניתן להעריך את רמת התחלואה בסרטן הריאות ביחס למדיניות של דיכוי עישון שהחלה ברוב מדינות ארה”ב במהלך שנות ה-80 וה-90, כאשר ידוע שהופעת סרטן ריאות מתרחשת בדרך-כלל בשכבת הגיל של 50 שנה ומעלה, והתהליך “מחייב” חשיפה לעישון של מעל 15 שנה בדרך כלל?
האם כאשר אנו בוחנים את הסטטיסטיקה של אירועי סרטן ריאות ותמותה ממנו בארה”ב משנות ה-90 ואילך, אין חשש של שיבוש המסקנות, שהרי חלק גדול מהלוקים במחלה הם מבוגרים יחסית שכבר צברו שנות עישון בשנות ה-80 ואף בשנות ה-70 ואולי אף בשנות ה-60, הרבה לפני שהמאבק הציבורי נגד עישון החל במדינות אלה, ולכאורה אנו מנסים ללמוד את השפעת המערכה (campaign) נגד עישון במעשנים ותיקים שזרע הפורענות שינבוט ויהפוך לסרטן כבר מתפתח בריאותיהם. הטיעון בהחלט נכון ורלבנטי, ולכן הוחלט להתייחס רק לתחלואה של סרטן הריאות בקרב צעירים בקבוצת הגיל של 30 עד 39 שנה, למרות שגיל זה אינו נחשב “אידיאלי” להערכה של עיקר התרחשות התחלואה מסוג סרטן זה ששיאה כאמור בגיל 56-62 שנה. מנגד, התמקדות בבני שלושים פלוס, מאפשרת לנפות רק את אלה שהחלו “צוברים” שנות עישון בעיקר בשנים בהם החלה המערכה נגדו בחלק ממדינות ארה”ב, וכן החולים “הצעירים יחסית” בסרטן הריאות שם, רלבנטיים לבחינת השפעת המערכה נגד עישון על מחלה זו שמייחסים לעישון.

אם כן, Michael Thun, ראש היחידה למעקב אפידמיולוגי של החברה לחקר הסרטן בארה”ב, ומהמומחים הנחשבים ביותר בתחום זה, עמד בראש הניסוי שמערכו היה כדלקמן: אותם אמריקאים צעירים היו במעקב כ-10 שנים, ונבחנה רמת התחלואה בסרטן הריאות בהם בשני פרקי זמן: שלב מוקדם, מ-1990 עד 1994, ושלב מאוחר, מ-1995 עד 1999.
הרעיון היה לבדוק את התחלואה בסרטן הריאות במחצית הראשונה של שנות ה-90 ולהשוותה לזו שבמחצית השנייה של עשור זה. והתוצאות כלל לא הפתיעו במגמתן, ואולי אף הפתיעו בעוצמתן, ונתחיל בבשורות הטובות: במדינות בהן החל מסע ממסדי ציבורי להגבלת העישון נרשמה ירידה במקרי סרטן הריאות בצעירים בשנות השלושים שלהם בין תחילת שנות ה-90 לסופן. כמה דוגמאות: בקליפורניה ירידה של 18.8%, באריזונה ירידה של 13.3%, בקונטיקט ירידה של 18.2%, באורגון ירידה של 28.0%, בטקסס ירידה של 25.0%, בניו-ג`רסי ירידה של 19.2%, במרילנד ירידה של 16.0%, במסצ`וסטס ירידה של 12.5%, בניו-יורק ירידה של 18.5% ובפלורידה ירידה של 21.9%.
בקרב 12 המדינות שנקטו צעדים למניעת עישון רק בשתיים נרשמה עלייה בסרטן הריאות בצעירים מתחילת שנות ה-90 לסופן: בוושינגטון עלייה קלה של 6.7% ובמינסוטה עלייה של 26.7%. כלומר היחס בקבוצת המדינות המגלות נחישות לצמצום העישון היחס בין אלה בהן ירדו שיעורי המחלה לאלה בהן הם עלו הוא 10:2. בהחלט מרשים. לעומת זאת, הבשורות הרעות: בין המדינות שלא הצטרפו למסע התעמולה להגבלת עישון פומבי, מכירת סיגריות לקטינים וכו`, אלה מגמות סרטן הריאות באוכלוסייה הצעירה בסוף שנות ה-90 בהשוואה לראשיתן: בקנזס נרשמה עלייה של 5.3%, באינדיאנה עלייה של 8.7%, במישיגן עלייה של 13.0%, בצפון קרולינה עלייה של 18.2%, באלבאמה עלייה של 13.8%, באיובה עלייה של 26.3%, במיזורי עלייה של 29.2%, במערב וירג`יניה עלייה של 25%, ובקנטאקי-המדינה הנחרצת ביותר בהתנגדות להפחתת ממדי העישון נרשמה עלייה של 34.5%.

העלייה החדה ביותר בהופעת סרטן הריאות בצעירים במהלך שנות ה-90 בארה”ב. לעומת 9 המדינות האחרונות בהן נרשמה עלייה בממדי המחלה, יש לציין שב-7 מדינות “שאינן לוחמות בעישון” אמנם נרשמה ירידה בנתוני סרטן הריאות בתקופה האמורה, ונזכיר אותן: באילינוי ירידה של 20%, באוקלהומה ירידה של 25.0%, בפנסילבניה ירידה של 12.0%, בג`ורג`יה ירידה של 7.7%, בלואיזיאנה ירידה של 20.0% ובטנסי ירידה של 14.3%. אך בגילוי נאות זה של ירידה בממדי עישון במדינות שאינן נוקפות אצבע למניעתו, אין כדי להחליש את מסקנות הניסוי הכולל: בעוד שהיחס בין ירידה בתחלואה לעליה בו במדינות “פעילות נגד עישון” הוא 10:2 יחס זה מתהפך במדינות “שאינן פעילות” כדי 7:9. אך זאת ועוד, אין כלל ספק שהעובדה המעט לא צפויה בדבר ירידה בתחלואה מסרטן הריאות במספר מדינות בהן אין מאבק ממסדי בעישון, נובעת מהחשיפה הרבה של כלל הציבור האמריקני לנתונים הרפואיים על הסכנה בעישון החודרים לתודעה שם עשרות שנים, ובעיקר בעשור האחרון.

הציבור האמריקני הוא צרכן מסור ונאמן לכתבי-עת בנושאי בריאות וטיפוח אישי, והחשיפה הטלוויזיונית ובתקשורת האחרת עושה את שלה ברמה הלאומית, באופן החוצה את גבולות 51 המדינות שם. ולמרות המידע “הכלל אמריקני” על הנזק בעישון עדיין מוצאים באופן סמלי לחלוטין שדווקא מדינת קנטאקי בה אין כלל פעולה ציבורית להגבילו, העלייה במגמת התחלואה בצעירים מסרטן הריאות במרוצת שנות ה-90 הייתה הבולטת ביותר-34.5%.

ואם לקבל סיוע אפידמיולוגי נוסף על הקשר בין תחלואה בסרטן הריאות באנשים צעירים יחסית, נתמקד לרגע בתוצאות סקר ארוך-טווח שנערך בנורווגיה ופורסם במרס 2004 בכתב העת Cancer Causes and Control. אנשי המכון לחקר מגמות הסרטן באוסלו, בחנו את התחלואה בסרטן ריאות בקרב גברים ונשים בגיל שבין 40 ו-44 שנה, בין השנים 1954 ו-1998. נורווגיה מדינה קטנה יחסית במספר תושביה שעומד היום על כ-4.5 מיליון, ואחוז המעשנים בה דומה לזה שבמדינות אחרות בצפון-מערב אירופה.
אך גם באוכלוסיה כה קטנה, נרשמו בין השנים 1954 ו-1998, לא פחות מ-1,108 מקרים של סרטן ריאות באנשים צעירים בגיל שבין 20 עד 44 שנה. המסקנה המובהקת ומרשימה ביותר של סקר נורווגי זה היא שבעוד שקצב התחלואה מסרטן הראיות בגברים צעירים בנורווגיה נותר קבוע מאז 1970, עולה בהתמדה התחלואה בקרב נשים צעירות שם ונכון להיום, משתווים שיעורי מחלה זו בין גברים ונשים שם, אם וכאשר אלה ואלו החלו מעשנים בגיל שבין 15 ו-19 שנה. העלייה התלולה בתחלואה בסרטן הריאות בקרב נשים, היא ממצא החובק ארצות רבות.

הנה כי כן, הרחקנו עד ארה”ב ונורווגיה להיווכח שהמסקנה על קשר הדוק ביו עישון וסרטן ריאות, היא אוניברסלית. בני אדם בארצות שונות נבדלים בשפתם, במראה, באורח החיים ובתרבות. אך הסיגריה אינה מתרשמת מהבדלים אלה. היא מכה בכולם ללא רחם.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע