50 שנה להשתלת הלב הראשונה: צעד נחשוני שנותן שנות חיים לאלה שליבם כשל

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

50 שנה הוא פרק זמן לא קצר, אפילו בחיי
אדם. ואני שואל את עצמי כיצד חלפו ביעף 50 שנה מאז היותי סטודנט למדעי החיים
באוניברסיטת תל-אביב, כאשר עקבנו בנשימה עצורה אחר הדיווחים על  השתלות הלב הראשונות שביצע כריסטיאן ברנארד
בבית החולים "גֽרוֹטֶה סֽחוּר" שבקייפטאון.
זה היה בפירוש צעד נחשוני, לאחר שנים לא מעטות של ניסויים בהשתלות לב בכלבים, עזים
וחזירים עם תוצאות שנויות במחלוקת: שהרי ניתוחים אלה היו מושלמים מהבחינה
הכירורגית של חיבור הלב המושתל לאכסניה החדשה שלו, אך הם לא הביאו בשורות
אופטימיות בתחום של הישרדות אותן חיות מושתלות לאורך ימים.
כל פריצת דרך ראשונה מסוגה בתחום הרפואה מעוררת מטבעה המולה לא קטנה: לצד כותרות
מרגשות של התקשורת הסנסציונית, יש רבים מהרופאים הנוגעים בדבר, המתייחסים לפריצת
דרך זו בלא מעט ביקורת, וחשדנות ושמא קנאה.

השתלת הלב הראשונה מדגישה את האופי המְחַיּיֵב
של רפואה בכלל וכירורגיה בפרט, ואת אומץ הלב של המנתח והמנותח המסכימים להיכנס
להיסטוריה כשותפים להרפתקה שלא נוסתה קודם לכן באדם.
היו בה לא מעט התלבטויות של הערכת הסיכון והתועלת, וההחלטה לעבור משולחן הניסויים
בחיות, לדבר האמיתי באדם. אכן, השתלת הלב שביצע ברנארד בדיוק לפני 50 שנה מהווה
דוגמה ספקטקולארית למה שנראה אז כ"מעשה מעט פזיז", והיום נחשב לניתוח של
שגרה שאפילו אינו מסובך במיוחד, שהציל וממשיך להציל אלפים רבים של חולי לב ברחבי
העולם.

ב-3 בדצמבר 1967, מנתח הלב הדרום אפריקאי
כריסטיאן ברנארד שתל בחזהו של לואי ושקנסקי בן ה-55, את ליבה הבריא של דניס
דרוואל, צעירה בת 25 שנפצעה אנושות בתאונת דרכים, ונקבע בה מוות מוחי. התרשים למטה
מראה את הלב המושתל מחובר בתפרים אל גדם ליבו של ושקנסקי.

ניתוח חלוצי זה באדם לא היה ראשון מסוגו,
שכן מנתח הלב Norman
Shumway
כבר הצליח להשתיל לב בכלב בשנת 1958 באוניברסיטת סטנפורד, אך הרתיעה מביצוע ניתוח
דומה באדם הייתה מובנת מאליה.
ושקנסקי שרד את הניתוח ללא דימומים יוצאי דופן, ואף טופל בתכשיר azathioprine לדיכוי מערכת החיסון כדי למנוע את דחיית הלב
המושתל. כותרות העיתונים בעולם כולו דיווחו על "הצלחה רפואית כבירה", על
"ניצחונו ואומץ ליבו של רופא אמיץ" מלוות בתמונותיהם של ברנארד וושקנסקי
המחייך ביושבו על כורסה. מדי יום הופיעו דיווחים מקייפטאון על התאוששותו של
המנותח, ולא מעט כתבות פרופיל על המנתח השרמנטי שהפך בן לילה לסלבריטי עולמי.  

שלושה ימים לאחר הניתוח כבר פרסם נרנארד ב-South African Medical Journal  דו"ח מפורט של הניתוח והטיפולים שאחריו כדי "לא להחמיץ את
גודל השעה".
אלא שהבלתי נמנע כנראה התרחש, התפתחה דלקת ריאות חריפה, ו-18 יום לאחר הניתוח נפטר
ושקנסקי מדלקת ריאות דו-צדדית חריפה.
אך לא מנתח כברנארד יירתע, ומקץ חודש ביצע את ניתוח השתלת הלב השנייה ב-2 בינואר
1968 בפיליפ בלייברג, רופא שיניים בן 58 שנה שסבל מאי ספיקת לב חמורה. גם הפעם
התורם היה איש צעיר בן 24 שנה, קלייב האופט, שסבל מדימום מוחי נרחב. ניתוח זה הניב
תוצאות טובות יותר, ובריאותו של בלייברג השתפרה בהדרגה והוא אף שוחרר לביתו
חודשיים וחצי לאחר הניתוח. אך התרופות לדיכוי התגובה החיסונית דאז לא היו
אידיאליות והאיש סבל מאפיזודות נשנות של דחייה קלה, ובהמשך לקה בהפטיטיס, בזיהומי
ריאות, ובהתדרדרות פעילותו של הלב המושתל.
יחד עם זאת, בלייברג שרד תקופה ארוכה יחסית ובהחלט מרשימה של 19 חודשים, לפני
פטירתו באוגוסט 1969.

ניתוחי השתלות הלב שביצע ברנארד ליבו
סקרנות, הערכה ודאגה לשלומם של המנותחים ברחבי העולם. הדגש היה על כך שמדובר
בפריצות דרך היסטוריות ברפואה, שהרי ליבו של האדם זכה מאז ומתמיד למעמד של כבוד.
למרות שניתוחי השתלת קרניות עיניים בוצעו כבר ב-1905, השתלת בלוטות מין נעשו החל
משנת 1928, השתלות מוצלחות של כליות החלו מתבצעות החל משנת 1954, השתלת ריאות
ראשונה באדם בוצעה ב-1963, השתלת בלוטת הלבלב נעשתה ב-1966, והשתלת כבד יצאה לדרך
בשנת 1967, כל אלה לא הסעירו כל כך את הדמיון כמו השתלת לב.
אך תמיד יש לזכור שגם אירוע כה כביר מהבחינה הרפואית כזה שהחל בו ברנארד, לא יכול
היה להיות מנותק מתרומות שאינן בהכרח מגיעות לכותרות של רופאים וחוקרים רבים
בתחומי הכירורגיה, האימונולוגיה, ההמטולוגיה ועוד, שיצרו תשתית של מידע ממנה
ניזונה השתלת הלב הראשונה. 

הידיעות מקייפטאון הפתיעו במידה רבה את
קהיליית המשתילים בארה"ב, בה Shumway,
Lower ו-Kantrowitz
בחנו את נושא ההשתלות בבעלי חיים שנים לא מעטות. כאמור Shumway השתיל לבבות בכלים ופרסם בשנת 1960 את
ניסיונו בניתוחים עצמם ובטיפולים האימונולוגיים שליוו ניתוחים אלה. בנובמבר 1967,
הודיע על היותו מוכן לעבור לשלב השתלות לב באדם, תוך שציין שבחירת מועמדים לניתוח
כזה והניטור שלהם לאחר הניתוח יהוו ערובה להצלחתם. לכן הניתוח הראשון של ברנארד
הקדים אותם בהפתעה, שכן ברנארד לא נתפס עד אז כשחקן מרכזי בתחום זה.

לכן הניתוח ב-3 בדצמבר בקייפטאון הכניס את
המשתילים האמריקאים לתזזית.
ואכן, 3 ימים לאחר ניתוחו של ושקנסקי, הזדרז Kantrowitz בבית החולים Maimonides בניו-יורק לבצע את ניתוח השתלת הלב השנייה
באדם, בתסריט בהחלט לא אידיאלי: הוא השתיל את ליבו של ולד שנולד אנאנצפאלי (חסר
מוח)  בחזהו של תינוק בן 18 יום שסבל
מחסימה מוחלטת של המסתם התלת-פסיגי (tricuspidal)
שבין העלייה והחדר הימניים של הלב, את התינוק נפטר 6.5 שעות לאחר השלמת הניתוח
בגין בעיות נשימה.
לאחר כחודש ביצע Kantrowitz שוב השתלת לב בגבר בן 57
שקיבל את ליבה של צעירה בת 29 שנפטרה מגידול מוחי. אך הלב המושתל לא יכול היה
לסייע לצירקולציה של המושתל, והוא נפטר 10.5 שעות מסיום הניתוח.

גם Shumway הצטרף עד מהרה לבולמוס ההשתלות כדי לא
להחמיץ את גודל השעה: הוא השתיל בחזהו של איש תעשיית הפלדה Mike Kasperak  בן
54, שלא היה מועמד אידיאלי להשתלה, את ליבה הבריא אך הקטן בהרבה של Mae White שסבלה ממוות מוחי בגלל דימום מסיבי.
למרות שהלב המושתל נראה פועל היטב, Karpesak
שסבל מסיבוכים קליניים לא פשוטים טרם הניתוח, כולל סיבוכי נשימה, בעיות כבד
וכליות, ודימומים מסיביים מהקיבה והמעיים שחייבו עירויי דם לא מעטים. שבועיים לאחר
הניתוח נפטר מושתל זה מדימום גסטרו-אנטראלי ניכר ומאלח-דם (ספסיס).
ב-9 החודשים לאחר מכן ביצע Shumway  מרתון של 9 השתלות לב נוספות עם
תוצאות מעט יותר מוצלחות.

במהלך 1968 למעלה מ-100 השתלות לב בוצעו
ב-20 מדינות. בין אלה לא נקפח את פרופ' מוריס לוי שביצע בדצמבר 1968 בביח'
ביילינסון את השתלת לב ראשונה בישראל ביצחק סולם בן 42 שנה, שנפטר חודש לאחר
הניתוח מאי-ספיקת כליות.
רוב הניתוחים הללו בוצעו בארה"ב על ידי Shumway, Denton Cooley ו-Michael DeBakey.
אך למגינת הלב, רוב המושתלים הללו שרדו רק מספר ימים או שבועות. נראה שהשתלת הלב
באותם ימים נחשב עדיין פרוצדורה ניסיונית, כאשר ההתלהבות המוקדמת של עולם הרפואה
והציבור הרחב הלכה ושככה.
נראה שתחושת הדחיפות של מנתחי לב להיגרר להשתלת לבבות, הייתה מוגזמת ולעתים אף לא
מוצדקת רפואית, שתרמו להן ניתוחיו החלוציים של הרופא מקייפטאון.

לקראת סוף שנת 1968, הביקורת של חוגים
רפואיים שהתבססה על ההישרדות הנמוכה של המושתלים, הרתיעה מנתחי לב רבים מלהיכנס
להרפתקה זו.
למרות שמהבחינה הטכנית של הניתוח עצמו לא נשקפה בעיה, המבקרים ניתוח זה הגדירו את
ביצועו כ"בלתי בשל", שכן האמצעים התרופתיים לדיכוי מערכת החיסון ודחיית השתל,
היו בשלבי פיתוח מוקדמים מדי.
בכינוס של מנתחי לב וחזה בשנת 1969 היה דיון נרחב וממצה של הסיבות לתוצאות העגומות
של השתלות הלב, עד כדי המלצות של חלק ממשתתפי כינוס זה לקחת פסק-זמן מהמשך
ההשתלות.
בשנת 1970, בכנוס השנתי של ה-ACC
בארה"ב, יצאה הכרזה לא רשמית על השהיית המשך השתלות הלב, לה היו שותפים רבים
מהמרכזים הרפואיים המובילים שם.
הייתה הסכמה כמעט גורפת שהטיפול במדכאי המערכת החיסונית גורמים להדבקות במזהמים
פתוגניים, ויש לפתור קודם לכן את הבעיה הזו. אך Shumway התכחש לגישה זו, תוך שהוא ניסה לשכנע את
הכול ששיעורי ההישרדות של מושתליו הולכים ומשתפרים כאשר בחירת המושתלים קפדנית
יותר ומינון התכשירים מדכאי החיסון מושכל יותר.

בשנות ה-80, עם הכנסתם לשימוש של
מדכאי-חיסון כגון ציקלוספורין, חל שיפור בנתוני ההשתלות שעודד יותר מנתחי לב לעסוק
בהן, אם כי שיעור ההשתלות לא נסק באופן משמעותי.
למעלה מ-4 מיליון אמריקאים סבלו וסובלים מאי-ספיקת לב, אך רק מעטים מהם קיבלו לב
בהשתלה.
על פי נתוני ה-Organ
Transplant Registry
של איגוד המנתחים בארה"ב, פחות מ-100 השתלות לב בוצעו ב-1980,
כאשר ב-1985 מספרן עלה ל-844.
מספר השתלות הלב בעולם כולו עלה ל-למעל 4,000 בשנת 1990, ול-5,000 ב-2015. לעלייה
זו תרם מדכאי החיסון tacrolimus
הידוע גם כ-FK-506, וכן rapamycin (או sirolimus) שהיו יעילים יותר ממדכאי מערכת החיסון
מהדור הקודם, שכללו את ציקלוספורין, פרדניזון ו-azathioprin.

שמו של כריסטיאן ברנרד כבר חקוק בספרי
הרפואה כפורץ דרך. זו אכן דרכם של המחקר והעשייה הרפואיים שהתברכו באנשים בעלי
דמיון ואומץ שעושים לעתים קפיצה קוונטית במנותק מהידע והמוסכמות הקיימות.
כך היה עם אדוארד ג'אנר שחיסן לפני למעלה מ-200 שנה, למרות שתורת החיסון לא הייתה
קיימת, וכך היו אלה שהחלו בניתוחים באריטריים לקיצור קיבה שהפכו כיום לניתוחי
שיגרה פופולאריים אם כי בתחילתם עוררו ספקות והתנגדויות. ולא נקפח כמובן את
אדוארדס וסטפטאו הסקוטים חלוצי הפריות המבחנה, שרבים נדו להם בראשם בתחילת הדרך,
וכיום כמעט 10 מיליון ילדים ומבוגרים החיים איתנו הגיעו לעולם בזכותם. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.