פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ממש בימים אלה אנו מציינים 3 שנים מאז שהנגיף ששמו המלא severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (ובקצרה SARS-CoV-2) עשה דרכו מהעיר יוהאן בסין לכל רחבי תבל, ונדמה שהציבור סבור בשוגג שהבעיה כבר מאחורינו. מדובר בנגיף חדש עם גנוטיפים המשתנים במהירות כתוצאה ממוטציות שעובר הנגיף (Poland וחב' ב-Yale Journal of Biology & Medicine משנת 2022).
המציאות היא שהרבה ממה שאנו סבורים שאנו כבר יודעים על נגיף זה היא סברה מוטעית, נגועה בהנחות מראש שגויות, ולרוב מבוססות על תקוות לסיום קרוב של המשבר או מה שנהוג לכנות wishful thinking.
כל מה שידוע לנו עד כה, על נגיף זה תלוי בזמן הדבקה, בסוג הווריאנט, בגיאוגרפיה, ברמת החסינות של הפונדקאי האנושי, בפקטורים התנהגותיים של האנשים, במבנה האוכלוסייה, כאשר התערובת של כל הגורמים הללו קובעת את דרגת האלימות של הנגיף.
הסיפור של פנדמיה זו תלוי במידה רבה בהתנהגות האנושית ובזו של הנגיף. לפיכך, אנו נמשיך לתהות לנוכח האבולוציה של וריאנטים בלתי פוסקים של הנגיף, באופן המונע יעילות מרבית של חיסון על ידי תרכיב או בחיסון המתפתח בעקבות תחלואה שגורם הנגיף (ואנו מכירים אינספור אנשים שחלו בקורונה 2 או אף 3 פעמים).
גלי הווריאנטים הללו הפוקדים אותנו כל כמה חודשים, אף מונעים טיפול יעיל עם תכשירים אנטי-נגיפיים או עם נוגדנים חד-שבטיים.
האמיתות הקשות:
האמת הקשה והמצערת בדבר מחלת covid-19 שגורם נגיף זה במדינה כמו ארה"ב, היא שלמעלה ממיליון אמריקאים נפטרו מהמחלה עד עצם הימים האלה. בשנה השלישית של סאגת הקורונה, שנת 2022, כאשר כבר חשבנו שהמגפה הולכת ומתפוגגת, נפטרו במחלה בארה"ב עד חודש אוקטובר של שנה זו, 225,000 אמריקאים, ונראה ששנה זו תסתכם שם עם כ-300,000 איש, זאת למרות הזמינות הרחבה של חיסונים בטוחים ויעילים.
נכון להיום, אחד מכל 303 אמריקאים כבר נפטר מ-COVID-19 כאשר מדי יום נפטרים בארה"ב 300-400 איש ואשה.
הקורונה גרמה בארה"ב ליותר מקרי מוות מאשר פנדמיית ה"שפעת הספרדית" הידועה לשמצה משנת 1918.
סיבה עיקרית לנתונים מבעיתים אלה הוא שנכון להיום רק 68% מהאמריקאים מחוסנים באופן מלא כנגד הנגיף, ורק 33% מהאמריקאים חוסנו פעם שנייה כחיסון דחף. פחות מ-10% מתושבי ארה"ב הראויים לכך, קיבלו את חיסון הדחף הדי-וולנטי החדש.
כאשר אנו בוחנים נתונים ממדינות מפותחות אחרות, מתברר שארה"ב היא בעלת אחד האחוזים הנמוכים ביותר של אוכלוסייה שקיבלה חיסון דחף, ולכן אין להשתאות לנוכח הנתון שארה"ב מובילה במספר הפטירות לגולגולת, בעידן גל האומיקרון, בהשוואה ל-21 המדינות המפותחות האחרות (Woolf וחב' ב- JAMA משנת 2022). ההערכה של ה-WHO היא שגלובאלית עד כה נפטרו 15 מיליון אנשים מ-COVID-19.
המציאות הברוטאלית של COVID-19 בארה"ב:
כשאנו בוחנים את השיעור היומי הנוכחי של הדבקות בנגיף SARS-CoV-2, בולטת העובדה שאלה שלא חוסנו הם בעלי סיכון גדול פי-3 לחלות באחד הווריאנטים החדשים, והם גם בעלי סיכון הגדול פי-6 למות במחלה.
בה בשעה ששיעורי התמותה החלו להתמתן החל מחודש מאי 2022, שיעורי התחלואה המריאו בארה"ב ליותר מ-100,000 מקרים חדשים מדי יום (!!), בחודשי האביב והקיץ של 2022.
מספר מקרים חדשים זה עלול אף לא לשקף את המספר האמיתי של מקרים חדשים, שכן הרוב הגדול של תוצאות חיוביות בבדיקה הביתית אינו מדווח לעולם. ותמוה הדבר שמספרים בלתי נתפסים אלה של תחלואה ותמותה, אינם משכנעים את מהססי החיסון ומתנגדיו לצאת מקליפתם.
פלח האוכלוסייה של מכחישי, מהססי וסרבני חיסון אינו זניח כלל וכלל, ותופעה זו ראויה לניתוח פסיכולוגי-סוציולוגי, שהרי הנימוקים הנרקיסיסטים של "כבוד האדם וחירותו" או "רק אני שליט על גופי" או אף הנימוק האווילי "שהחיסון עצמו עלול להרוג", כל אלה אינם תקפים לנוכח העובדות האפידמיולוגיות.
האמיתות על הווריאנטים של SARS-CoV-2:
הדָּרְבָן spike) ) המזדקר מממברנת הנגיף מורכב ממספר חלקים, ובעיקר משני המקטעים S1 ו-S2 , כאשר בתוך מקטע S1 או בחלק הדיסטלי שלו מופיע המקטע האחראי לקישור הנגיף לקולטניו וידוע כ-receptor-binding domain ולהלן RBD.
ה-RBD נקשר לקולטן האנושי הידוע כ-human angiotensin converting enzyme 2, ובכך מתאפשרת חדירת הנגיף לתא, השתלטותו על המנגנונים התאיים ויצור מספר גדול של חלקיקי נגיף (Poland וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2020).
כאשר אנו בוחנים את המספר ואת המיקום של המוטציות בשלושה וריאנטים של SARS-CoV-2 , דלתא, אומיקרון וה-wild ,type אנו מתרשמים מהמספר הגדול של מוטציות בהשוואה לנגיף האב המקורי שנפלט לאוויר העולם מ-Wuhan.
באופן לא מפתיע, רבות מהמוטציות הללו ממוקמות במקטע ה-RBD, וכתוצאה מכך ככל שמתרבות המוטציות אנו מאבדים דרגה מסוימת של יעילות החסינות לה אנו מקווים באלה שכבר חלו ב-COVID-19, או החסינות המתקבלת בחיסון עם התרכיב המסחרי, וכן מאבדים חלק מהיעילות של נוגדנים חד-שבטיים המכוונים כנגד אנטיגנים על פני הנגיף, שכן המוטציות באנטיגנים אלה מסייעים לנגיף להתחמק מפעילות נוגדנים אלה.
המתווה של המוטציות בנגיף תואם בדיוק רב את הקישור בין ה-RBD הנגיפי לבין הקישור של הנוגדנים החד-שבטיים, מה שמסביר את אובדן היכולת לנטרל את הנגיף.
מאז חודש דצמבר 2021, הווריאנט הדומיננטי המטריד את ארה"ב הוא האומיקרון. חשוב לציין שממצא זה היה בהחלט בלתי-צפוי שכן הציפיות היו שתת-וריאנטים של דלתא יהיו אלה שיחזרו למרכז השליטה.
וריאנט אומיקרון התגלה בנובמבר 2021 ב-Botswana והתפשט אז במהירות בכל דרום-אפריקה ושאר העולם. בדצמבר 2021 עולם הרפואה כולו לא האמין שאומיקרון יהווה בעיה.
יתכן שההתפשטות הגלובאלית המהירה של אומיקרון נעוצה בעובדה שהוא הרבה יותר מועבר בהדבקה בין אנשים מאשר וריאנט דלתא, אם כי למרבה המזל הוא כנראה אלים במידה מעט מופחתת בהשוואה לדלתא, זאת בנראה נטייתו והעדפתו לפגוע בדרכי הנשימה העליונים יותר מאשר להדביק את דרכי הנשימה התחתונים.
אומיקרון הדגים ריחוק גנטי גדול יותר מנגיף האב המקורי שיצא מסין בהשוואה לכל אחד מהווריאנטים המדאיגים האחרים (Other Variants of Concern להלן VOC), וזו כנראה הסיבה לתחלואה המוחלשת שנגרמה בעטיו, ולעומת זאת יכולתו להימלט מהחסינות שהגוף מייצר כנגדו, או מהיעילות התרפויטית של נוגדנים חד-שבטיים כנגדו (Garcia-Beltran וחב' ב-Cell משנת 2022).
תוצאה אחת של כושר ההדבקה המוגבר של אומיקרון, היא אחוז ההדבקה הגדול יותר בקרב ילדים בהשוואה לווריאנטים האחרים.
וריאנט BA.2-הווריאנט ה"מתחמק" של אומיקרון: למרות ששמענו שהווריאנט BA.2 לא יהווה מטרד אוכלוסייתי משמעותי, מתברר שווריאנט "מתחמק" זה של אומיקרון, ייצג את רוב המקרים החדשים של הנגיף עד חודש אפריל 2022. לדוגמה, השכיחות של BA.2 בדרום אפריקה עלתה מ-22% של הנגיפים שעברו ריצוף עד ל-86% מכלל נגיפים אלה בפרק הזמן של השבוע בין 4-11 בפברואר 2022, והווריאנט הזה אף עקף את האומיקרון בשכיחות הגלובאלית.
מתברר ש-BA.2 מדביק יותר מהאומיקרון ב-30% בערך.
יש ראיות לכך ש-BA.2 הוא יותר אלים ומתחמק ביתר קלות מהחסינות האנושית, וכן גורם ליעילות מופחתת של הנוגדן החד-שבטי כנגדו שהוא sotrovimab והוא אף מחייב מינון כפול של הטיפול המשולב של הנוגדנים החד-שבטיים כנגדו, tixagevimab-cilgavimab. מאז חודש מאי 2022, חוו בארה"ב ובאירופה גל נוסף של COVID-19, הפעם כתוצאה משלושה תת-וריאנטים חדשים של אומיקרון, הלא הם BA 2.12.1 , BA 2.12 ו-BA 4/5 .
כרגע נבחן תת-וריאנט חדש עוד יותר, ,BA 2.75.2 שעלול להתחמק אף יותר מהחסינות המוקנית על ידי החיסון המסחרי או על ידי המחלה, ואף להתחמק מהפעילות האנטי-נגיפית של כל הנוגדנים החד-שבטיים פרט לזו של bebtelovimab.
מדאיגה אף יותר האבולוציה המהירה וההופעה של תת-וריאנטים חדשים של אומיקרון הכוללים את ….קחו נשימה עמוקה: תת הווריאנטים של BA.5 כגון ,BQ.1.1 ,BQ1 ,BF.7 ,BQ.X ,XBB ,BJ.1 ואחרים, תת-וריאנטים של BA.2 דוגמת BA.2.75.2 וכן BS.1 כמו גם תת הווריאנט של BA.4 הידוע כ-,BA.4.6 ועוד ידו של SARS-CoV-2 נטויה. כמה מהווריאנטים החדשים הללו עלולים להפגין כושר התחמקות אולי אף גדול יותר מחיסונים או מהחסינות המוקנית מהתחלואה, וכן לא להיות רגישים מהטיפולים עם נוגדנים חד-שבטיים.
ממה אנו אמורים לחשוש יותר:
מכושר ההדבקה של שפע הווריאנטים הללו או מאלימותם? בנוסף לאלימות, עלינו לחשוש לא פחות מיכולת ההדבקה והעברת הנגיף מאדם לאדם.
לדוגמה, הבה ניקח קהילה עם מספר יציב של 10,000 הדבקות. הבה נשער שכל מקרה של הדבקה חדשה מייצר בממוצע 1.1 מקרים חדשים (מה שנהוג להגדיר כ-R=1.1) ושבערך 0.8% מהמקרים החדשים יסתיים במוות.
במהלך חודש אחד, אנו מצפים בקהילה זו ל-129 מקרי מוות. יחד עם זאת, מה היה קורה אם הנגיף היה יותר קטלני בשיעור של 50%, כגון וריאנט דלתא? מספר הפטירות בקהילה זו היה קופץ לכמעט-200 במהלך חודש אחד בלבד.
לעומת זאת, במקום לשנות את הקטלניות של הנגיף היינו מתייחסים לכושר הדבקה שלו ה גדול יותר ב-50%, כמו במקרה של אומיקרון? כעת באותה קהילה, מספר הפטירות ממחלה זו היה גדל ב-658% ומגיע ל-978 פטירות (ממש איום ונורא!) (Felter ב-Council on Foreign Relations מ-1 בנובמבר 2022).
נתונים אלה מסבירים את ההתפשטות האקספוננציאלית בהדבקות. מבצעי ההחלטות בצמרת הבריאות, אינם יכולים להחליט על צעדים בתוך ההתרחשות האקספוננציאלית. בסקירה של החלטותיהם של ראשי גופי הריאות המדינתיים בשלוש השננים האחרונות, מסתבר שהן היו לרוב שגויות, ומכאן נובעות התחלואה והתמותה מ-COVID-19.
נמשיך ונדון בהיבטים חדשים של נגיף הקורונה והמחלה לה הוא גורם, במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
08/01/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
