פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א' לחץ כאן
הבטיחות של חיסונים:
חשוב להסביר שאין משמעות למושג "בטיחותי" לגבי כל תוצר מעשה ידי אדם. יש לעומת זאת האיזון בין "מסוכן" ו"תועלתי" ומכאן משמעת ההצדקה לנקוט במושג "בטיחותי יותר".
החוכמה אם כן, נעוצה באופן בו מסבירים למטופל איזה סיכון כדאי לקחת על מנת להפיק מהתרופה או מהחיסון את התועלת המרבית, שהרי אין מסלול החופשי לחלוטין מסיכונים.
בהקשר לנושא של COVID-19 ישנן רק 4 ברירות: להידבק בנגיף, להתחסן כנגד הנגיף, להסתמך על החיסון הטבעי, או להיסגר ב-4 אמות של הבית ולהתבודד באופן מוחלט מאנשים ומהסביבה.
מה לגבי חיסון Janssen ? חיסון זה הנמכר תחת שם המותג Jcovden פותח בליידן-הולנד, תחת חברת האם הבלגית Janssen Pharmaceuticals, שהיא חברת-בת של Johnson & Johnson. חיסון זה מבוסס על וקטור נגיפי שהוא adenovirus אנושי ששונה באופן בו מכיל את הגן המקודד ליצירת חלבון ה-spike של נגיף SARS-CoV-2.
מערכת החיסון של הגוף מגיבה לחלבון זה על ידי יצירת נוגדנים כנגדו. החיסון דורש רק מנה אחת ואינו צריך להישמר בהקפאה עמוקה.
ניסויים קליניים עם חיסון Janssen החלו ביוני 2020, כאשר ב-phase III שלו חוסנו 43,000 איש.
ב-29 בינואר 2021, הודיעה חברת Janssen ש-28 יום לאחר החיסון, הוא הראה 66% יעילות במניעת מחלה תסמינית של COVID-19, 85% יעילות במניעת מחלת COVID-19 קשה, ו-100% יעילות במניעת אשפוז או מוות מהמחלה.
חיסון זה זכה לאישור חירום מזורז על ידי ה-FDA, והרשויות המקבילות בבריטניה ובאירופה, אך כיוון שמספר מקרים של פקקת, ותסמונת Guillain-Barré דווחו לאחר חיסון Janssen, המרכז לבקרה ומניעת מחלות (CDC) , המליץ להעדיף את השימוש בחיסונים המבוססים על mRNA על פני חיסון Janssen ובחודש פברואר 2022 הודיעה Johnson & Johnson שהיא מפסיקה באופן זמני לייצר את התרכיב האמור. כיוון שחיסון Janssen כבר אינו החיסון המועדף.
כדאי לדון כאן בקשר בין החיסון למיוקרדיטיס, אם קשר כזה אמנם קיים.
מיוקרדיטיס:
הסיכון המושמע ביותר בתקשורת ביחס לחיסונים כנגד SARS-CoV-2 היא האפשרות של הופעת מיוקרדיטיס.
באופן יחסי, יש סיכון קטן של מיוקרדיטיס לאחר מתן המנה הראשונה, ללא קשר לסוג של חיסון mRNA שניתן. העניין מתמקד במנת החיסון השנייה, ולפיכך הגיעה ההמלצה להגדיל את פער הזמן בין שני החיסונים.
נראה שיש סיכון גדול יותר עם החיסון של חברת ,Moderna כנראה בגין מנת החיסון, בהשוואה למותג שלPfizer (Husby וחב' ב-British Medical Journal משנת 2021).
כשאנו מתבוננים על הסיכון ללקות במיוקרדיטיס במהלך 7 הימים הראשונים מאז קבלת החיסון, בהתייחסות למיליון מנות חיסון שניתנו, אנו מגיעים למסקנה שזו בפירוש תופעת לוואי המתרחשת בגברים יותר מאשר בנשים.
מיוקרדיטיס שכיחה יותר בתקופת ההבשלה המינית אם כי היא יכולה להתרחש גם במבוגרים יותר אם כי בשכיחות נמוכה בהרבה (Oster וחב' ב-JAMA משנת 2022).
בחינה של סיכון ביחס לתועלת מגלה שאם אנו מחסנים מיליון מטופלים עם חיסון ה-mRNA לנערים בגיל 16-17 שנה, אנו מונעים בהם בערך 57,000 מקריCOVID-19 , מונעים בהם בערך 500 אשפוזים ומונעים כ-170 אשפוזים ביחידת טיפול נמרץ.
המחיר אותו אנו משלמים כאמור במיליון חיסונים הוא של 73 מקרים של מיוקרדיטיס הקשורה לחיסון, אם אנו בוחנים את מספר המקרים העודפים כתוצאה מחשיפה של מיליון איש לחיסון, אנו מוצאים מספר מקרי מיוקרדיטיס נמוך משמעותית באלה שקיבלו מנה אחת או שתיים של חיסוני mRNA, בהשוואה למקרי מיוקרדיטיס באלה שנדבקו ב-COVID-19.
כשאנו בוחנים מקרי מיוקרדיטיס או הפרעות קצב לב, הם כמעט תמיד קשורים להדבקה בנגיף (Patone וחב' ב-Nature Medicine משנת 2022).
כדוגמה נוספת, הסיכון של מיוקרדיטיס באלה שנדבקו עם COVID-19 גדול בערך פי-16 מאשר באלה שלא נדבקו בנגיף. הסיכון של מיוקרדיטיס גדול פי 37 בילדים מודבקים מתחת גיל 16 שנה, וסיכון זה גדול פי-7 באלה שנדבקו בנגיף בהיותם בני 16 עד 39 שנה, בהשוואה לבני גילם שלא נדבקו (Boehmer וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2021).
דוגמה נוספת היא הסיכון לתסמונת הידועה כ-TTS או תרומבוציטופניה תרומבוטית, בנשים בקבוצת הגילים 30 עד 49 שנה לאחר קבלת חיסון Janssen .
לכל מיליון נשים שקיבלו חיסון זה, נמנעו 10,000 מקרים של COVID-19, נמנעו 900 אשפוזים, וכן נמנעו 140 אשפוזים ביחידות טיפול נמרץ, והחשוב מכל נמנעו 20 פטירות.
המחיר שאנו משלמים הם 6-7 מקרים של תסמונת Guillain-Barré ו-8-10 מקרים שלTTS (Rosenblum וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2021).
למרבה המזל, יש ברירות חיסון אחרות כגון חיסון mRNA, עימו נמנעת תופעת הלוואי של TTS.
כתוצאה מכך, ה-CDC ממליץ להעדיף חיסון mRNA על חיסון Janssen.
לסיכום,
ההמלצות החדשות על חיסוני mRNA הן שיש להגדיל את פרק הזמן בין מנות החיסון הראשונה והשנייה, כדי להגביר את האימונוגניות, להפחית את הסיכון של מיוקרדיטיס, ולהאריך את פרק הזמן בו הנוגדנים כנגד הנגיף עדיין יעילים. המלצות אלה מכוונות לבני 12-65 שנה.
בחודש דצמבר 2021, ה-FDA אישר את השימוש בתכשיר Novavax המציג את חלבון ה-spike למערכת החיסון וגורם לתגובה חזקה של יצירת נוגדנים כנגד ה-spike. מאוחר יותר אישר ה-FDA לשימוש של novavax כחיסון דחף (booster).
להדבקה עם COVID-19 יש השלכות מאוד משמעותיות, על איברים שונים בגופנו. נתונים עדכניים מגלים שיעור מאיים במובן של סיבוכים העלולים לפגוע פגיעה פיזית אנושה, כמו גם סיבוכים נפשיים (Joshee וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2022).
במחקר אחד שכלל 443 שנדבקו עם SARS-CoV-2', אותרו מספר ניכר של מפגעים באיברים שונים שבאו לביטוי 6-9 חודשים לאחר הדבקה קלה-עד-מתונה (Petersen וחב' ב-European Heart Journal משנת 2022).
מחקר אחר דווח על מספר גדול של עותקים של mRNA של SARS-CoV-2 שנמצאו בריאות, במערכת הקרדיו-וסקולרית, בבלוטות הלימפה, בשרירי השלד, בעצבים, בעיניים, בעצב הראייה, ובמוח. ניתוחים שלאחר המוות, גילו ביטוי של חלבון הנגיף במוחון ובמערכת Purknje של ההולכה החשמלית בחדרי הלב, בנוסף לכלי הדם במוח (Chertow וחב' ב-Biological Sciences משנת 2021).
מחקר אחר בחן את הסיכונים למערכת הקרדיו-וסקולרית 12 חודשים לאחר ההדבקה. גם כאן, ללא קשר לגיל, לחומרת COVID-19 ולתחלואות אחרות, נמצא עודף סיכון של 20 תוצאים קרדיו-וסקולריים כגון שבץ-מוחי, אירוע מוחי חולף (TIA), הפרעת קצב-לב, מיוקרדיטיס, אי-ספיקת לב, כשל של הלב, ומפגעים תרומבוטיים (Xie וחב' ב-Nature Medicine משנת 2022). לבסוף, מחקר אחד בחן את התוצאים המנטליים בעיקר באלה שהגיעו לאשפוז עם COVID-19, ומצא עלייה בסיכון היחסי לפגיעה בבריאות הנפשית (Kie וחב' ב-British Medical Journal משנת 2022).
מאוחר יותר מחקר של ה-CDC גילה ראייה לתסמינים ארוכי-טווח של COVID-19 ב-20-25% של כל המקרים של COVID-19 (Bull-Otterson וחב' ב- Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2022). כיום, לא ברור הקשר בין התסמינים הנגרמים בעקבות ההדבקה עם הנגיף (Choutka וחב' ב-Nature Nedicine משנת 2022).
ניצוצות של תקווה ומה יקרה להבא ?
השאלה המסקרנת היא האם אנו נכנסים לשלב האֶנְדֶּמִי (המְקוֹמִי או התָּחוּם) של פנדמיה זו? אין דרך לנבא זאת.
אנו מאמינים שווריאנטים פחות חמורים עשויים להוביל תחלואה עולמית זו לשלב יותר אנדמי, אם כי נכון להיום אין עדיין רמזים לכך. בנוסף, אנו לא מבינים את הביולוגיה, הווירולוגיה וה"חוקים" האימונולוגיים ההופכים מגיפה נגיפית ליותר אנדמית עם יוצא דופן אחד: רמה גבוהה של חסינות באוכלוסייה היא בעלת כוח מניע שעשוי לדחות לאנדמיות.
אך לדאבוננו, כיוון שנכשלנו להתמודד עם הפנדמיה, אין באפשרותנו לחסל את SARS-CoV-2 באופן מוחלט.
הסיבות לכישלון זה כוללות התנהגות אנושית שאינה תמיד משתפת פעולה, המשך ההדבקה בין אנשים, מאגר של הנגיף בבעלי-חיים כמו אַיָּלים לבני-זנב, חורפנים mink)) ועוד חיות נושאות נגיף שעדיין לא זוהו, דעיכה של החסינות מקץ חודשים ספורים, והחשוב מכול המוטציות החדשות המשנות ללא הרף את זהות הנגיף.
לכן, גם האופטימיסטים בינינו משלימים עם הניבוי שגם הצאצאים שלנו מספר דורות קדימה, יצטרכו להתחסן כנגד SARS-CoV-2 או להתמודד עם הנגיף בטכנולוגיות עתידיות.
מה אנו מסוגלים לצפות מהעתיד?
תסריט אחד הוא שהנגיף SARS-CoV-2 תחת לחץ של מוטציות ולחץ בררני, כמו גם אירועים של רה-קומבינציה ימשיך להשתנות באופן שיאפשר הדבקתיות-יתר, ואלימות.
ראייה לכל אלה היא התצפית של המשך הופעת וריאנטים מדאיגים (VOC) כגון ,BA.2.12 BA.2.12.1, BA.2.75.2 ו-,BA.4/5 ותת הווריאנטים של אלה, אימונוגניות שאינה מספקת של החיסונים הנוכחיים כנגד וריאנטים מרוחקים יותר מהנגיף המקורי כגון אומיקרון ותת הווריאנטים שלו, התחמקות מהנוגדנים החד-שבטיים, או התחמקות הנגיף מהנוגדנים המושרים על ידי החיסון.
התסריט השני הוא ש-SARS-CoV-2 יעבור מוטציות שיפחיתו את כושר ההדבקה שלו ואת אלימותו מה שיחיש מגמה של פאזה אנדמית, עם תקופות מוגבלות של הדבקה, ולא הדבקה לאורך השנה כולה. כרגע אין ראיות להיתכנות התסריט האחרון.
חיסוני הדור הבא:
נמשך הפיתוח של חיסונים חדשים כנגד .COVID-19חיסוני הדור השני נבחנים בעצם הימים האלה על ידי ה-FDA.
הראשון מבין החיסונים החדשים Novanax, המורכב מ-S protein רקומביננטי בתוך ננו-חלקיק סינתטי + Matrix M, כבר אושר לשימוש.
חברת Medicago מפתחת חיסון (חלבון S VLP רקומביננטי + AS03) וחברת Sanofi/GSK מפתחת חיסון של S protein המיוצר בתאי חרקים דרך וקטור של נגיף baculo + AS03).
חיסוני דור-שלישי כנגד COVID עשויים לכלול פורמולציות של תרסיס אפי או אורלי, חיסונים על בסיס חלבון, חיסונים שעשויים להשרות חיסוניות ברירית האף והפה ובכך עשויים לחסום הדבקה (Adashi ו-Gruppuso ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2022).
ה-WHO הגיע למסקנה בשנת 2019, מיד בתחילת הסאגה של קורונה, שהססנות להתחסן היא אחת מ-10 האיומים החשובים ביותר לאדם, מה שהוכח בהמשך כנכון. האם למדנו בשלוש השנים האחרונות לקח ושעור במחויבות אישית ובמחויבות לאוכלוסייה כולה? לא בטוח! המין האנושי לעולם אינו לומד מההיסטוריה שלו.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
22/01/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
