סוכרת – האם ניתן להשפיע על מיתון מגפת הסוכרת שהפכה לאחת התחלואות הדומיננטיות בעולם

סוכרת – חלק א' 

בתת המודע הציבורי נקשר הביטוי "מגפה" עם מחלה הפוגעת באוכלוסיות גדולות, כאשר מגפה  בדרך כלל מזוהה עם הידבקות בחיידקים או בנגיפים מחוללי מחלות. כך, פגעו בנו בתקופות יותר קדומות מגפות של שחפת שגרם להן חיידק הטוברקולוזיס, או תחלואה המונית של מלריה באזורים אנדמיים שגרם לה טפיל הפּלסמוֹדיוּם. ואם נעים קדימה על ציר הזמן ממש אל ימינו אלה, המגיפות שעדיין מטילות עלינו מורא הן אלה של שפעת (נגיף ה-influenza) או SARS (נגיף ה-corona), וכן מגיפת שפעת העופות (נגיף השפעת האלים H5N1), וכמובן איידס, "המגפה" בהא הידיעה של הדור האחרון שגורם לה נגיף ה-HIV.

אך מעבר לסטיגמה המאוד מאיימת של המגפות שהוזכרו, פרט לשפעת שמבקרת אותנו כמעט מדי שנה לקראת החורף, ומשמעותה אמנם חובקת עולם, שאר התחלואות הן מנת חלקן של אוכלוסיות מצומצמות יחסית, והן מכות רק באזורים מוגבלים על פני כדור הארץ.

אך יש מגפה אחת של ממש, שאמנם אינה עומדת בקריטריונים של מחלה הנגרמת על ידי גורם מדבק מהתחום המיקרוביולוגי, אך היא עולה על כל המגפות הידועות בהיקף הסובלים ממנה, והכוונה כמובן למגפת הסוכרת. אך בניגוד למגפות הקלאסיות שמתחילות לעתים בכפר נידח בסין, ומועברות לרחבי העולם על ידי vector יתושי או אנושי, סוכרת היא מחלה מטבולית-ביוכימית-הורמונאלית המתחילה בתוך-תוכֵנוּ, ואין אנו נדבקים בה מגורם שני.

לכן בניגוד למגיפות אחרות שניתן למנוע בהימנעות ממגע ישיר עם נושא המחלה… ובשמירה על הניקיון, את הסוכרת לא ניתן לבלום בנקיטת אמצעי זהירות מהסוג האמור. אך בהבנה הולכת וגוברת של הגורם "הפנימי" לסוכרת, נוכל כמעט בוודאי להפחית מעט מהתחלואה של סוכרת type 2, המהווה למעלה מ-90% מכלל מקרי הסוכרת בעולם.

ספק אם יש עוד מחלה מגפתית שיכולה לזקוף ל"זכותה" מספר כה גדול של קורבנות, כמחלת הסוכרת.

בערך 21 מיליוני אמריקנים חולים בסוכרת שהם כ-7% מהאוכלוסייה שם, אחוז מדהים ומפתיע ובעיקר מעורר דאגה. חמור מכך: כשליש מהאמריקנים החולים בסוכרת אף לא יודעים על כך לפחות בשלבי המחלה הראשונים, השקטים. זאת ועוד, בנוסף לחולים בסוכרת ממש, יש עוד רבים שניתן להגדירם כאלה בשלב קדם-סוכרתי (pre-diabetics), וגם את אלה כמובן יש לאתר כדי להכינם לרעה המתקרבת או שמא ניתן למנעה עוד בשלב זה.

אך מעבר לנתונים האפידמיולוגיים המבהילים של אלה המוגדרים כ"סוכרתיים", יש אולי סיבה לדאגה אמיתית מכך ששכיחות מחלת הסוכרת בעולם עלתה מאז שנות ה-90 בערך ב-40%, כאשר בשנת 2000 לבדה התווספו עוד 8% של חולי סוכרת חדשים למאגר העולמי של לוקים בסוכרת.

צופים שעד שנת 2025 יהיו בעולם 325 מיליון חולים בסוכרת!  ואם להוסיף דאגה לאלה הקיימות, איגוד הסוכרת האמריקני מנבא שמגמה זו של עלייה גלובאלית בתחלואה בסוכרת עדיין לא הגיע לשיאה.

פעם, לפני 30 או 40 שנה כשאמרנו סוכרת, התייחסנו כמעט תמיד למה שהיה מוגדר כסוכרת נעורים, או IDDM, דהיינו מחלת הסוכרת בה יש פגיעה אנושה ובדרך כלל מוּלדת בייצור ההורמון אינסולין בבלוטת הלבלב, וזו גם צורת המחלה הדורשת הזרקות עצמיות יומיומיות של ההורמון החסר.

המגפה העולמית היום בסוכרת ניזונה בעיקר באופן גורף מסוכרת type 2, שנהגנו לכנות סוכרת נרכשת או סוכרת מבוגרים. אך גם בתחום זה חל שינוי מהותי בשנים האחרונות: אם פעם היינו סבורים שהסוכרת "האחרת" מופיעה במבוגרים בשנות ה-60 לחייהם ואולי אל למעלה מכך, ואת זאת ייחסנו לאוכלוסייה ההולכת ומזדקנת בעולם, מסתבר שהקשישים דווקא תופסים רק מקטע קטן באוכלוסיית הלוקים בסוכרת, ואילו עיקר המקרים מתגלים דווקא בילדים ובמתבגרים.

סוכרת היא אולי המחלה הטומנת בחובה יותר מצוקות לטווח הרחוק מכל המחלות האחרות. גברים עם סוכרת הם בעלי סיכון הגבוה פי 2.5 לפתח מחלת לב מאשר אנשים ללא סוכרת.

גם לנשים סוכרתיות סיכון המוגבר פי-2.2 לפתח מחלת-לב, בהשוואה לרמת סיכונן לולא היו סוכרתיות. סוכרת היא סיבה עיקרית לכשל של הכליה, איבוד ראייה, ולמחלת עורקים היקפיים, לקטיעת גפיים כתוצאה מנמק, ואף לפגיעה קוגניטיבית בגיל המתקדם.

ואם לא די באלה, סוכרת אף מזוהה עם פגיעה באונות של הגבר באופן שפוגע בתפקוד המיני בגיל שהוא ב-10 עד 15 שנה מוקדם יותר מאשר בגברים שאינם סוכרתיים.

מחלת הסוכרת בגברים תגביר בהם את התרחשות השגשוג השפיר של בלוטת הערמונית (BPH), מה שמגביר את תדירות מתן השתן…. לא תמיד בשעות נוחות. סוכרת, מקצרת את תוחלת החיים בממוצע ב-13 שנים, ואין אם כן פליאה בעובדה שסוכרת נמצאת במקום השישי כסיבת מוות בארה"ב, ומדי שנה היא מביאה למותם של 300 אלף איש ואישה שם. וסוכרת אף קטלנית במובן של ההוצאה הכספית הציבורית בכל הקשור לטיפול, אובדן ימי עבודה וכו': מדי שנה אובדים 130 מיליארדי דולרים לכלכלה האמריקנית, כאשר סוכרת וסיבוכיה תופסים פלח של אחד מכל 4 דולרים במסגרת ההשקעה לבריאות שם.

הבה נלווה את הסוכר גלוקוזה בדרכו הנפתלת מהמזון אל תאי הגוף הצורכים אותו. כאשר אנו אוכלים מזון פחמימתי, יחידות הסוכר מופיעות כחלק מפולימרים, או רב סוכרים השזורים כשרשרת. כבר ברוֹק שמרטיב את המזון הנלעס מופיע האנזים עמילאזה המפרק רב-סוכרים לחד סוכרים, והמשך הפירוק מתעצם במורד הושט ומערכת העיכול, כאשר עמילאזה מופרשת גם כאחד האנזימים הראשיים של בלוטת הלבלב.

כך נספג הסוכר גלוקוזה במעי הדק, ומשם הוא עובר לדם. סוכר זה הוא החשוב בין הסוכרים בדם, שכן הוא מהווה מקור ליצירת אנרגיה בתהליך חילוף-חומרים המורכב מעשרה שלבים אנזימטיים הידוע כגליקוליזה.

אך כדי שגלוקוזה יעבור את תהליך הגליקוליזה הוא חייב לעבור מן הדם אל תוך תאי הגוף. מי שעוזר לפעולה זו הוא ההורמון אינסולין. כאשר רמת הגלוקוזה בדם עולה לאחר ארוחה משביעה ועתירת פחמימות, תאי ביתא בבלוטת הלבלב נכנסים לפעולה ומשגרים לדם אינסולין, שתפקידו לסייע בהחדרת הסוכר מהדם לתאי הגוף, ובכך תרד רמתו בדם ותחזור לתיקנה. הסוכר גלוקוזה יתפרק כאמור בתאים ליצירת מוליקולות ATP עתירות האנרגיה, או שסוכר זה ייאגר בכבד בצורה של גליקוגן, כמקור חלופי או עתודה לאנרגיה במצבי חסר. אינסולין מסייע גם לגוף לבנות חלבונים מאבני הבניין שלהם, חומצות האמינו, וכן הוא מסייע ליצור מאגרי שומן מחומצות שומן חופשיות.

לסיכום, אינסולין מאפשר לגופנו להסב מזון ליצירת אנרגיה, ולאגור עודף אנרגיה למקרים של צום, או ספיגה לקויה של מזון, כאשר מתדלדלת רמת המולקולות המייצרות אנרגיה, המגיעות מהמזון.

עליה קלה ברמת גלוקוזה בדם אינה מזיקה, וזו גם הסיבה לכך שאנשים עם רמות סוכר מוגברות משך 4 עד 6 שנים, עלולים לא לחוש בכך, אם לא מדדו רמת סוכר בדמם כל אותה תקופה.

אך בדיעבד מסתבר שאפילו רמות מוגברות באופן מתון של גלוקוזה עלולות להסב נזק לדופן כלי הדם, ולאיברים אחרים. אך כאשר רמות הסוכר ממשיכות לעלות לריכוזים של 180 מיליגרם לדציליטר, או למעלה מכך, מופיעים התסמינים הכוללים עייפות וראייה מטושטשת, לעתים בחילות, ירידה בסיבולת במאמץ גופני, ונטייה לרגישות מוגברת לזיהומים.

עודף סוכר המגיע לשתן (השם הלטיני של סוכרת Diabetes mellitus משמעותו שתן מתוק) גורם גם הגברת כמות המים בשתן, מה שמגביר את ההשתנה ואיבוד הנוזלים בגוף, ומביא להתייבשות ולתחושת צמא. רעב מוגבר גם הוא תסמין ידוע, ולמרות התיאבון המוגבר ניכר איבוד משקל בסוכרת נעורים אך לא בסוכרת מבוגרים.

תופעה זו נגרמת כיוון שלמרות רמת הסוכר הגבוהה בדם, סוכר זה אינו בהכרח מגיע לתאים, וכך יש בסוכרת לכאורה הרעבה למרות עודף הסוכר בדם. כדי למנוע מצבים אלה בהם אדם עם סוכרת סמויה נותר שנים ללא טיפול, מומלץ שכל אחד מאיתנו, המגדיר עצמו "בריא לחלוטין", ימדוד את רמת הסוכר בדם באופן סדיר ותקופתי מגיל 45 שנה ומעלה. 

המושג "סוכרת" מכיל בתוכו 3 סוגים של מפגע זה שכולם מתאפיינים כמובן על ידי רמת גלוקוזה גבוהה בדם. כל שלושת צורות הסוכרת מתפתחות כאשר בלוטת הלבלב אינה מסוגלת לספק די אינסולין לעמוד בדרישות הגוף.

בחלק מהמקרים אספקת האינסולין נמוכה מדי, באחרים הבעיה היא בתאי הגוף שאינם מגיבים לאינסולין כפי שהיו אמורים להגיב, ובמקרים אחרים קיימות שתי הבעיות האחרונות בעת ובעונה אחת.

1. סוכרת type 1 הידועה גם כ"סוכרת נעורים" או גם IDDM או insulin- dependent diabetes mellitus, היא מנת חלקם של כ-5-10% מחולי הסוכרת. בדרך כלל סוג סוכרת זה מתחיל באופן פתאומי וסוער לפני גיל 20 שנה, בייחוד מתחת גיל בית הספר או שוב בגיל ההתבגרות. מצב זה מתגלה על ידי עלייה חדה ברמת גלוקוזה בדם, והיא נגרמת על ידי שילוב של פגיעה גנטית (בשליש מהמקרים) וגורם סביבתי (בשני שליש מהמקרים) המגרה את מערכת החיסון של הגוף לתקוף את תאי ביתא יוצרי האינסולין בלבלב. אותו גורם חיצוני-סביבתי עלול להיות הדבקה נגיפית באופן שהנגיף מדביק תאי ביתא ובכך פוגע בהם. אפשרות אחרת היא שקיים דמיון בין חלבוני המעטפת של הנגיף לבין תאי ביתא, באופן שמערכת החיסון הגיבה כנגד הנגיף פוגעת בדיעבד גם בתאי ביתא.

השערה אחרונה זו מבוססת על הממצא שסוכרת מסוג זה מתגלה דווקא לאחר מגפות עונתיות של נגיפים אחדים. סיבה אפשרית אחרת שמציעים היא השפעה רעלנית של תרופות או חומרים טוקסיים העלולים לפגוע ישירות בתאי ביתא.

עוד גורם פוטנציאלי הוא במקרים של עקה (stress) הנגרמת לאחר טראומות כגון תאונות דרכים.

תיאוריה נוספת מעלה אפשרות שמרכיבי מזון כגון אלה בחלב פרה עלולים להשרות סוכרת מסוג זה שוב כתוצאה מתגובה חיסונית כנגדם שעלולה לפגוע גם בתאי ביתא.

סוכרת נעורים היא הצורה היותר קשה של המחלה, שתיאלץ את הלוקים בה לצרוך אינסולין בהזרקה כל חייהם. מעניין שיש מובהקות גיאוגרפית בולטת להתרחשות סוכרת נעורים: אנשי סקנדינביה הם בסיכון הגבוה ביותר, כאשר אלה בצפון אמריקה הם בסיכון ממוצע, ולעומתם יפאנים וסינים נמצאים בסיכון הנמוך ביותר לסוכרת type 1.

הסיבה ל"קשר גיאוגרפי" זה אינה ברורה, אך ראוי לציין שבניתוח נתוני הגירה של אסייתים מארצות עם רמה נמוכה של מחלה זו, למדינות בהן רמת התחלואה גבוהה יחסית, מצביע על כך שהמהגרים "מסתגלים" לרמת התחלואה במדינה אליה היגרו, מה שמדגיש ביתר שאת את החשיבות של גורם סביבתי (טמפרטורה, מזון נגיף) ומחליש את השיקול הגנטי.

אגב, בישראל אנו מוצאים את השכיחות הגבוהה ביותר של סוכרת נעורים בקרב יוצאי תימן.

2. סוכרת type 2 הפוגעת בעיקר במבוגרים מעל גיל 30 שנה, אך לעתים גם במתבגרים בשנות העֶשְרֶה, בעיקר באלה עם השמנת-יתר.

 בניגוד לסוכרת הנעורים שהופעתה חריפה ופתאומית בדרך-כלל, סוכרת מטיפוס-2 מופיעה בהדרגה באופן פחות דרמטי ולרוב היא אף מתגלה בבדיקות דם אקראיות. אופייני לסוג סוכרת זו שתסמיניה מחמירים בחלוף השנים, מה שתואם את המנגנון של הופעה הדרגתית של עמידוּת או חוסר תגובתיוּת לפעולת אינסולין.

זהו מנגנון מחלה מורכב וקשה יותר להבנה מאשר אי-יצירה ראשונית של אינסולין, שהרי אין כאן הרס דומה של תאי ביתא, כאן הלבלב מייצר לפחות בשלבי המחלה הראשונים אינסולין באופן תקין ובמידה, אלא שתאי המטרה (בעיקר תאי שריר, שומן וכבד) אינם מגיבים כמקובל להורמון, ובהתאם רמות הסוכר גלוקוזה בדם מוגברות באופן בולט.

אמנם מתן פומי של תרופות שונות עשוי לסייע לרבים האלה עם סוכרת מטיפוס-2 לפצות על העמידות לאינסולין, אך במרוצת השנים העמסת היתר על בלוטת הלבלב הנדרשת למאמץ-יתר בייצור יותר אינסולין כדי "להתגבר" על העמידות לו, וכך הולך הלבלב ו"נחלש" ביכולתו לייצר אינסולין, וכך צריך לספקו באופן חיצוני בדומה לטיפול בחולי סוכרת נעורים.

כאמור סוכרת מטיפוס-2 מהווה עדיין אתגר קשה לפיצוח. גם למחלה זו פיזור גיאוגרפי-אתני מעניין: שכיחות מחלה זו גבוהה במיוחד באיי האוקיינוס השקט, היא ממוצעת בארה"ב והודו, ודווקא רוסיה וסין הן המדינות בהן שכיחות סוכרת type 2 היא הנמוכה ביותר. אין ספק שגנים ותורשה קובעים גם במפגע זה, אך כאן מתעוררת שאלה מרתקת: מאגר הגנים באוכלוסייה בארה"ב לא השתנה באופן משמעותי החל משנות ה-70, במובן של יציבות הרכב האוכלוסייה, ואף על פי כן השכיחות של סוג סוכרת זו נסקה בארה"ב באופן תלול ביותר.

ממצא אפידמיולוגי אחרון זה מצביע לכאורה על כך ששינוי באורח החיים בארה"ב ב-30 השנים האחרונות היה בעל השפעה מכרעת כאשר שהשמנת-יתר שם (obesity) היא אולי התופעה "הגופנית" הבולטת ביותר לעין שם, תרתי משמע.

קיימות מספר תיאוריות בדבר המנגנון הישיר שמפחית את תגובות הרקמות השונות לאינסולין.

א. רעילוּת (טוקסיוּת) של רקמת השומן: תאי שומן ידועים ככאלה המפרישים הורמונים שהשפעתם פוגעת בתגובה של תאים שונים לאינסולין. זאת ועוד, הניסיון מוכיח שהורדה משמעותית במשקל היא טיפול יעיל בסוכרת type 2.

ב. השערת הקולטן הפגום לאינסולין: כיוון שעד כה לא נמצאה למעשה ירידה במספר הקולטנים לאינסולין על פני תאי המטרה של הורמון זה, יש הסבורים שיש פגם מסוים במבנה של קולטנים אלה המפריע לקישורו של ההורמון על התאים. סברה זו עדיין לא הוכחה.

ג. השערת הרעילוּת של גלוקוזה: רמה גבוהה של גלוקוזה מביאה את הלבלב ל"התאמץ" וליצור אינסולין, וכך "מותשת" בלוטה זו, ותאי הביתא מאבדים את פעילותם.

ד. תיאוריית הגן החסכן (thrifty gene): נמצא שסוכרת type 2 יחסית שכיחה באוכלוסיות שעברו תהליכי מודרניזציה ותיעוש בשלב מאוחר יחסית במאה ה-20. לכן יש המשערים שבאוכלוסיות יחסית פרימיטיביות אלו, שסבלו זמן ממושך ממזון דל, נוצרה מעין סלקציה או העדפה של אלה שמבחינה גנטית נטו יותר לחיסכון באנרגיה ולאגירת אנרגיה בצורת שומנים.

ברבות הימים, כאשר התקדמו האוכלוסיות הללו ותוּעֲשׂוּ, והמזון שצרכו הפך זמין ועשיר יותר, בכל אותם פרטים באוכלוסייה בהם נותרה בעינה אגירת אנרגיה מעל ומעבר לצורך, תופיע סוכרת. הדוגמא המהווה בסיס לתיאוריה זו היא שבט Pima של אינדיאנים אמריקנים המתגוררים בדרום אריזונה: בין אנשי ה-Pima  נמצא למעלה מ-50% עם סוכרת type 2, והאנתרופולוג Robert Ferrel הציע שהמעבר המהיר מדיאטה ענייה וחקלאית למזון מעובד בעשרות השנים האחרונות הוא האחראי לאחוז העצום של חולי סוכרת מבוגרים. ועובדה היא  שאינדיאנים משבט Pima שהתגוררו כל השנים במקסיקו, והזהים גנטית לבני-שבטם האמריקנים, לא נחשפו לעלייה חדה בצריכת המזון ה"מודרני", ובהם רמת התחלואה בסוכרת type 2 נמוכה במיוחד.

3. סוכרת של היריון (gestational diabetes) המתרחשת במהלך ההיריון ואינה רצויה לאם ולעובר ברחמה. ככל שהסוכרת ההיריונית מתחילה מוקדם יותר, ואינה זוכה לטיפול הראוי, התינוק יהיה גדול יותר עם סיכון מוגבר ללידה מוקדמת, עם סיכון להתרחשות רמת-חסר של גלוקוזה (hypoglycemia) לאם או לתינוק בעת הלידה, ואף לפגמים בעובר עד כדי לידת תינוק מת.

התמורות ההורמונאליות העוברות על אישה במהלך ההיריון כיוון שהורמונים כאסטרוגן ופרוג'סטרון, משפיעות כמובן על הפרשת האינסולין. יש צריכה מוגברת של סוכר בהיריון ונטייה להשמנה, וכן מוגברת באישה ההרה הפרשת הורמון כקורטיזול המתנגד בפעילותו לאינסולין.

סוכרת היריון היא סוכרת type 2, המופיעה בדרך כלל בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 להיריון, וכיוון שהיא כה שכיחה מבצעים לכל הנשים מבחן העמסת גלוקוזה בתקופה זו של ההיריון. ההיריון מעצים לעתים בעיות באיזון הסוכר שהיו קיימות טרם ההיריון בלי שהיו ידועות. אישה שהייתה לה תנגודת תת-קלינית קלה לאינסולין, תהפוך במהלך ההיריון לסוכרת של ממש כתוצאה מעומס מוגבר המוטל על תאי ביתא בלבלב. רק 3% מכלל הנשים הנכנסות להיריון תפתחנה סוכרת היריון, ומתוך אלה כמחצית תפתחנה סוכרת type 2 גם לאחר ההיריון.

יש חשיבות רבה לאיזון הגלוקוזה בסוכרת היריונית, או בעזרת תזונה מתאימה, על ידי פעילות גופנית קלה או אפילו לעתים  בהזרקת אינסולין.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע