התקדמות בטכנולוגיות ובהתנהלות בסוכרת type 1, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

ההתנהלות בסוכרת type1 השתנתה משמעותית משנות ה-90, בעיקר בתחום של טיפולים אינטנסיביים
באינסולין, וזאת כתוצאה של הניסוי פורץ הדרך על בקרה וסיבוכים בטיפול עם אינסולין
של Nathan וחב' ב-Proceedings of
the National Academy of scienes USA משנת 1993. 

השיפורים חלו בעיקר בטכנולוגיות הניטור של רמת גלוקוזה בדם, ובשיטות של החדרת
אינסולין, ובאוטומטיזציה של פעולות אלו.

הטיפול באינסולין: 

רוב החולים עם סוכרת type 1 מקבלים אינסולין או בהזרקות או בעירוי תת-עורי מתמשך המכונה insulin pump
therapy.
טיפול אינטנסיבי בהזרקת אינסולין מתבצע לרוב פעם או פעמיים ביום, כאשר טיפול להשגת
השפעה מהירה ניתן בעת ארוחות ונועד למנוע עלייה תלולה ברמת הסוכר בדם (post-prandial).
החל משנת 2014 אושרו על ידי ה-FDA משאפי אינסולין שיבואו במקום הזרקות שמבצעים החולים בזמן
הארוחות. 
שנים רבות נוסו משאפי אינסולין, אך הם כשלו כיוון שהאינסולין התפרק בטרם הגיע לזרם
הדם, או שרמתו הייתה נמוכה מכדי להשפיע.
האינסולין החדש, Afrezza, מיוצר על ידי תאגיד התרופות האמריקני MannKind מקליפורניה.
מדובר באינסולין מהיר טווח הניתן בשאיפה לפה בזמן ארוחות או תוך 20 דקות מתחילת
הארוחה. התברר שהאינסולין במשאף איזן את רמות הסוכר בדם לטווח ארוך, באופן הדומה
לזריקות אינסולין. יחד עם זאת הבהיר ה-FDA כי המשאף לא יחליף את הזרקות האינסולין לטווח ארוך, והוא בעיקר
נועד לחסוך את ההזרקות הניתנות בעת ארוחות. 

 משאבות אינסולין: 

מתקנים אלה קיימים כבר מסוף שנות ה-70, וכיום השימוש במשאבה גדל בעולם כולו, אך
כצפוי ההבדל בשימוש בין ארצות עניות לאלו המפותחות יכול להיות בולט ואפילו באותן
מדינות עצמן, כמו בריטניה לדוגמה, השימוש במשאבה יכול לנוע בין 1% ל-70% בין
החולים עם סוכרת type 1.
המשאבה מכילה מתקן לתוכו מוכנס אינסולין, מחשב הניזון מנתונים ופקודות להזרמת
התרופה בעזרת מכשיר שאיבה, ומחדיר אותה אל מתחת לעור על ידי צינורית ומחט דקיקה.
זכור שיח"צני החברה הקליפורנית הדגישו שמשאבת אינסולין זו מקדמת אותנו לשלב
של "לבלב מלאכותי", שכן הוא מזרים לגוף אינסולין אנאלוגי לטווח קצר,
באופן המחקה את הפרשת האינסולין מתאי β בלבלב.

הגרסה המתקדמת של משאבת האינסולין, מתקשרת עם חיישן הקבוע בגוף וקובע
באופן רציף את רמת הסוכר בדם, ומווסת את זליפת האינסולין לגוף שהיא אוטומטית
ומבוססת על פעילות החיישן. מיכל המשאבה מאפשר מכיל עד 300 יח' אינסולין, ומדובר בהחדרת
סוגים שונים של אינסולין כגון Humalog, Apidra או Novorapid, דרך צינורית ומחט דקיקה המוחדרת כס"מ אחד למעבה העור, בדרך
כלל בבטן או ברגל. 

העיקרון של משאבות האינסולין שהן לא משמשות לטיפול לטווח ארוך, אלא מדובר
באינסולין "מהיר" המוזרק במינון קטן לאורך היום באופן רציף, או בהזרקת
אינסולין במנות bolus גדולות יותר בעת הארוחות. ה

טיפול במשאבת אינסולין מתאים לחולים עם התקפי  היפוגליקמיה קשה
נשנים , ובייחוד זאת המתרחשת בשינת לילה, לחולים עם נטייה ל-ketosis, לאלה עם תנודות
חריפות ברמת הסוכר בדם ללא קשר לרמות המוגלובין A1C, ולאלה עם  HbA1C בערכים של 7.5% ומעלה, וכן למתבגרים ולילדים עם תסמונת של
סוכרת תופעת השחר, בהם
מופיעה עלייה ברמת הסוכר בדם  בין השעות 4 ל-8 לפנות בוקר, ללא סיבה
ידועה, לנשים עם סוכרת סוג 1 לפני התחלת הריון מתוכנן או במהלכו, וכן לחולי סוכרת type 2 המטופלים באינסולין במינון של מעל
ליחידה אחת לק"ג, בהם מתפתחת תנגודת קשה לאינסולין, והם אינם מגיעים לאיזון
ברמות הסוכר בדם.

בישראל מקובלת משאבת מינימד G640, המחוברת למד ניטור סוכר רציף של חברת Medtronic, בה יש מנגנון אוטומטי
המונע החדרת אינסולין כאשר שערכי הסוכר יורדים לרמה מסוכנת, המגן על המטופל מפני
התקפי היפוגליקמיה קשים בכל שעות היממה. 

המשאבה מסוגלת לחדש אוטומטית את הזרמת האינסולין כשערכי הסוכר מתחילים לעלות שוב.

היעילות של משאבות-אינסולין בהשוואה להזרקה עצמית מספר פעמים ביום, היוותה
מוקד להתנצחות שנים רבות (Pickup ב-Diabetic Medicine משנת 2019). 

מספר מטה-אנליזות של 2 חלופות אלו נחשבו מטעות כיוון שתקופות המעקב היו קצרות, או
שנעשה בהם שימוש במשאבות מטכנולוגיות מיושנות, או שהמטופלים בניסויים אלה לא היו
בעלי רמות HbA1C מוגברות, או המטופלים לא סבלו מהתקפים היפו-גליקמיים בבסיס הניסוי
(Pickup ו-Sutton ב-Diabetic
Medicine משנת 2008).
הוכחה חזקה יותר ליעילות משאבות האינסולין הגיעה מחישובי ההשפעה הממוצעת על רמת HbA1C, או מהשוואת שתי הגישות
הטיפוליות הללו על שיעורי התרחישים של היפו-גליקמיה (Beato-Vibora וחב' ב-Diabetic
Medicine משנת 2015).
סקרים תצפיתיים ב-3 מרפאות בריטיות על היעילות של משאבת האינסולין בקרב חולי סוכרת
שעשו בה שימוש על פי ההנחיות של המכון הבריטי הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול
הרפואי (NICE), מצאו ירידה ממוצעת ב-HbA1C מ-9.3% ל-8.2%, שנתיים
לאחר המעבר מהזרקות יומיות אחדות לשימוש במשאבה.
מחקרים תצפיתיים אחרים העלו גם כן ששימוש במשאבה למשך 5 שנים לפחות, הפחיתו את
אחוז ה-HbA1C ואת הסיכון לתרחישי
היפו-גליקמיה (Leelarthna וחב' ב-Diabetic Medicine משנת 2017, Nixon וחב' באותו כתב-עת משנת 2014, ו-Quiros וחב' באותו כתב-עת משנת
2016).
ירידה משמעותית במקרים של היפו-גליקמיה חמורה במעבר מהזרקות עצמיות לשימוש במשאבה,
נרשמה גם בארה"ב (Miller וחב' ב-Diabetes Care משנת 2015). 

בתרשומת רב-ארצית הידועה כ-SWEET נכללו 16,570 צעירים בגיל שבין 1-18 שנה עם סוכרת type 1, מ-26 מדינות (19
אירופיות ו-7 מיבשות אחרות), ונמצא ששימוש במשאבת אינסולין היה כרוך באופן משמעותי
בערכי HbA1C נמוכים יותר, בהשוואה
להזרקות של הורמון זה (Szypowska וחב' ב-Pediatric
Diabetes משנת 2016). 

נתונים של למעלה מ-54,000 ילדים ובני-נוער עם סוכרת type 1 שהצטברו ב-3 תרשומות
גדולות טרנס-אטלנטיות, נמצא שקיימים הבדלים ניכרים בשימוש במשאבות אינסולין בין
המדינות הנסקרות: מסיבה לא ברורה השימוש במשאבה היה נמוך ביותר באנגליה וב-Wales שם אחוז המשמשים במשאבה
היה 14%, לעומת 41% בגרמניה ובאוסטריה, ו-47% בארה"ב, ולפיכך הרמה הממוצעת,
של HbA1C באנגליה וב-Wales הייתה 8.9%, לעומת 8.0%
בגרמניה ובאוסטריה, ו-8.3% בארה"ב (Sherr וחב' ב-Diabetologia משנת 2016). 

בתרשומת של נתוני הסוכרת בשוודיה, נמצא שהתמותה מסיבות כלשהן ומתחלואת
לב בקרב המשתמשים במשאבה הייתה נמוכה מזו שנמצאה בקרב מזריקי אינסולין (Steineck וחב' ב-British Medical
Journal משנת 2015). 

מחקר אקראי מצא שביעות רצון גדולה יותר בסוכרתיים הנעזרים במשאבת אינסולין, בהקשר
של שיפור איכות החיים באשר לנגישות לאכילה והפחתת הטרחה הכרוכה בהזרקות התכופות
(מחקר REPOSE שפורסם ב-British Medical
Journal משנת 2017).
נתונים תצפיתיים בילדים סוכרתיים שהמירו טיפול בהזרקות לשימוש במשאבה, העלו איכות
חיים משופרת, עם הפחתה בדאגת ההורים באשר להתנהלות טיפולי האינסולין בילדיהם,
וירידה בחשש מאירועי היפו-גליקמיה (Muller-Godeffroy וחב' ב-Diabetic Medicine  משנת 2009). 

נמשיך ונדון במאמר ההמשך בהתנהלות המודרנית עם סוכרת type 1.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.