הנתונים על ביצועי הקולונוסקופיה הוירטואלית בעולם ובישראל שונים בתכלית-מדוע?

הנתונים על ביצועי הקולונוסקופיה הוירטואלית בעולם ובישראל שונים בתכלית-מדוע?

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפני חודשים אחדים הצגנו כאן את ארבעת שיטות הסריקה המקובלות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס ופי הטבעת (שמוכר גם במינוחים סרטן קוֹלוֹ-רֶקטָאלי או סרטן הכּרכּשת והחַלְחוֹלֶת). סוג סרטן זה הוא השני ברשימת מחלות הסרטן הקטלניות בארה"ב, שם הוא גורם לכ-60 אלף מקרי מוות בשנה, מתוך כ-140 אלף מקרים חדשים המתגלים שם מדי שנה. בישראל מתגלים כל שנה כ-3,000 מקרים חדשים, כאשר כמחציתם נפטרים במהלך 5 שנים מאבחון המחלה. כמעט ששה אחוזים מתוכנו ילקו בסרטן המעי הגס במהלך חייהם. הרוב המכריע של שאתות אלה מתחיל להתפתח בשלב מוקדם מפוליפים שפירים המוגדרים אז עדיין כקְדָם-אדנומות, והתפתחותו יכולה להימשך שנים לא מעטות. מקובל שגילוי במועד של פוליפים שפירים וכריתתם, מונעת ברוב המקרים את הופעת השאת בהמשך.
אכן בארה"ב חלה ירידה מסוימת בשכיחות המחלה החל משנת 1985, לאחר שנים רבות בהן הייתה בקו עלייה מתמשך, עקב מוּדעוּת גְדֵלה לבדיקות סריקה והרחקת פוליפים במועד. מסתבר שגם אם הפוליפ כבר הפך לאדנומה, פרק הזמן הממוצע הנדרש להפיכתה של האחרונה לקרצינומה ממאירה הוא בין 8 ל-12 שנים, מה שמדגיש ביתר את חשיבותו של הגילוי מוקדם, שנותן עדיין מרווח זמן סביר להימנע מהשלב הממאיר. חשוב לציין שאם קוטר הפוליפ המתגלה קטן מ-1 ס"מ, גדלה שבעתיים ההסתברות למניעת שלב המחלה הממאיר, והרחקת פוליפ קטן יחסית תקטין את שכיחות ההופעה של קרצינומה של המעי הגס בערך ב-75%.

אך נראה שהנטייה הטבעית להתעלם ולהימנע מבדיקות סקר בריאותיות באותו שלב בחיים בו הבריאות עדיין "מלאה", היא טבע אנושי חוצה גבולות. בארה"ב מוערך שכמחצית מאלה הנמצאים בקבוצת הסיכון לסרטן המעי-הגס לא מבצעים את הבדיקה המומלצת, ובישראל אחוז הנמנעים מבדיקות אלה אף גדול יותר. בין אלה הנכללים בקבוצת הסיכון נמצא פרטים ממשפחות עם רקע של פוליפוזיס, או כאלה עם דלקת כיבית של המעי (ulcerative colitis), וגם אלה המאובחנים עם מחלת קרוהן. בין הנשים, אלו שאובחנו בעברן כלוקות בסרטן השד, הרחם או השחלה, סיכונן מוגבר ללקות בסרטן המעי הגס גדול יותר. אמנם, למרות הידע וההסברה הנמרצת בעשור האחרון בדבר חיוניותו של מעקב מוקדם סדיר, רק כ-31% מכלל המקרים של סרטן המעי הגס מאובחנים בשלב המחלה המוקדם, בשל אי ההתייחסות והאדישות.

נסקור בקצרה את 4 בדיקות הגילוי המוקדם המקובלות היום:

1. בדיקת שרידי דם סמוי בצואה המומלצת לביצוע חד-שנתי החל מגיל 50 שנה, או באלה עם רקע משפחתי של המחלה, החל מגיל 40. רגישות הבדיקה לאבחון אדנומות שפירות אינה עולה על 10%, ואילו לאבחון קרצינומות הרגישות מגיעה כדי 30%.

2. סיגמואידוסקופיה-שהיישום שלה בקו ירידה, שכן היא מדגימה את מצב המעי לאורך כ-60 ס"מ מפי הטבעת, ואינה חולשת על המעי הסומא (צֶקוּם) וכן את המעי הגס הרוחבי. כך עלולים להחמיץ כמעט מחצית מהגידולים שלך המעי הגס.

3. חוקן באריום: שיטה ותיקה המתבצעת על ידי החדרת באריום בנוסף לניפוח אוויר דרך פי-הטבעת, ומתבצעת על ידי שיקוף רנטגן. ניתן בשיטה זו לגלות פוליפים שקוטרם מעל 1 ס"מ ברגישות של כ-50%, ואילו אדנומות ניתן לגלות ברגישות מעט נמוכה יותר של 35-40%.

4. קולונוסקופיה אנדוסקופית (ק"א): הבדיקה המקובלת היום כ"מדד הזהב" לאבחון סרטן המעי הגס. צינור גמיש הנושא מצלמה בקצהו, סורק את דפן המעי הגס לכל אורכו. הבדיקה נמשכת כ-20 דקות, ולפניה יש ליטול חומר משלשל, והוא מסתייעת בהזרקת סם הרגעה, שמשמעותו משך התאוששות לאחר הבדיקה שאורך בין 30 ל-60 דקות. רמת הדיוק של ק"א גבוהה, בערך של 85 עד-90%, ורק באחוז נמוך מהנבדקים נמנעת סריקה של המעי הגס מלוא אורכו. גילוי של אדנומות בקוטר של 1 ס"מ ומעלה יוחמץ רק ב-6% מהמקרים, והחמצתן של אדנומות הקטנות מ-1 ס"מ יכולה להתרחש בכ-20% מהמקרים. אך לבדיקה זו יצאו מוניטין כבדיקה בלתי נוחה לביצוע, הכרוכה בשלב הכנה בלתי נעים במיוחד. כן יש לציין את ההסתכנות בהתנקבות המעי (perforation) שעלולה להתרחש ב-1 ל-1,000 מקרים.

הטכניקה החדשנית ביותר בתחום זה, וזו שללא כל ספק תהפוך עם השתכללותה לשיטת הסריקה והגילוי היעילה בטווח השנים הקרוב, היא זו הקרויה קולונוסקופיה וירטואלית שתוארה לראשונה ב-1994 כשיטת בדיקה בלתי חודרנית, לסריקת המעי הגס לצורך גילוי פוליפים או ממצאים החשודים כגידולים סרטניים. ההכנה של הנבדק דומה לזו שנדרשת לצורך ביצוע קולונוסקופיה, בכך שיש צורך לשתות ערב הבדיקה חומר משלשל (בדרך כלל סופודקס). כמו כן לא נחסכת מהנבדק החדרת צינורית בפי-הטבעת דרכה מוחדר אוויר או דו תחמוצת הפחמן להביא להתנפחות המעי הגס. כאן אין נדרשת הרדמתו של הנבדק, והבדיקה נמשכת בין 10 ל-15 דקות, במהלכה מתבצעות שתי סריקות טומוגרפיה ממוחשבת רב-פרוסתית . סריקות דו-ממדיות או תלת-ממדיות בדרך כלל כאשר הנבדק שוכב בשתי תנוחות, על גבו ועל בטנו, על מנת להביא לתזוזה של שרידי צואה או נוזל במעי העלולים למסך ולהפריע לגילוי שומות, או בליטות, או גידולים בשלבי התפתחות שונים.
הסריקה נעשית כמובן באופן חיצוני לאורך הבטן והאגן, והיא מאפשרת ניווט "וירטואלי" בתוך חלל המעי, כמובן בלי צורך ל"שוטט" לאורך המעי עם צינור חודרני ובכך נחסכת כל אפשרות של פגיעה מכנית בדופן המעי. שתי הסריקות עצמן נמשכות כ-40 שניות, כאשר העובי של פרוסת כל חתך הוא כ-5 מ"מ, והמידע מועבר למחשב המעבד מאות חתכי רוחב עד כדי קבלת מצג תלת-ממדי צבעוני של המעי הגס לכל אורכו, כאשר כל הפענוח של תמונות הסריקה במחשב נמשך כ-15 דקות.

מאז 1998 החלו מתפרסמים תוצאות של סקרים בו הִשוו את ביצועיהן של שתי טכניקות הסריקה של המעי הגס, הקולוסקופיה האנדוסקופית והוירטואלית. במחקרים אלה נבדקו אלה עם תסמינים חשודים לגידולים במעי הגס, וכן כאלה ללא תסמינים אלא שהם מוגדרים בדרגת סיכון גבוהה לסרטן זה בעיקר בשל רקע משפחתי. במחקרים אלה בוצעו שתי הטכניקות באותו יום עצמו, ובאופן כללי שתי הטכניקות נתנו תוצאות דומות של רגישות (sensitivity) ושל סגוליות (specificity) לגבי מפגעי מעי חשודים שקוטרם לפחות 10 מ"מ. הרגישות של השיטה הוירטואלית במחקרים השונים באבחון פוליפים בקוטר של 10 מ"מ ומעלה היא בין 91% ל- 100%, ונמסר על רמת דיוק זהה בין השיטות הוירטואלית והאנדוסקופית באיתור פוליפים שקוטרם מעל 6 מ"מ. בשנת 2000 התפרסם מחקר של המכון הרדיולוגי ב-Mayo Clinic היוקרתי במינסוטה, בו נתקבלה 100% רגישות בזיהוי פוליפים של 1 ס"מ ומעלה, ושל 71% כאשר הפוליפים היו בקוטר שבין 0.5-0.9 ס"מ. מחקר דומה של אוניברסיטת שיקאגו הצביע על רגישות של 83 % וסגוליות של 100% כאשר הפוליפים בקוטר 8 מ"מ.
בבית החולים האוניברסיטאי של סן-פרנסיסקו הִשוו תוצאות של 300 נבדקים בהם בוצעה קולונוסקופיה וירטואלית, ומייד לאחריה בוצעה בהם קולונוסקופיה אנדוסקופית. הבדיקה הוירטואלית ב-300 נבדקים אלה הראתה רגישות של 92% באיתור פוליפים שקוטרם 10 מ"מ ומעלה. בכינוס בינלאומי בשיקאגו בנובמבר 2002 הוצגו נתונים של גילוי שאתות ממאירות ב-1250 פרטים עם תסמינים ידועים, ובאלה התקבלה רגישות של 98.5% וסגוליות של 98.2% בביצוע קולונוסקופיה וירטואלית.

אחד היתרונות של ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית הוא שניתן לבצעה בנבדקים שלא ניתן לבצע אצלם את הבדיקה האנדוסקופית השגרתית, כתוצאה מגידול במעי החוסם את מעבר האנדוסקופ או את ביצוע חוקן הבאריום. לעומת זאת, חסרון מוּבנֶה של שיטת הסריקה הוירטואלית קשור לאי יכולתה להדגים שינויי צבע או תהליכים בצקתיים בדופן המעי. כמו-כן בערך ב-1% מכלל השאתות נוצרת שאת שטוחה ביותר שפניה אינן מרימות את רירית המעי אלא כדי 2 מ"מ בלבד. שֵאת שטוחה כזו עלולה להיות מוחמצת בשיטת הסריקה הוירטואלית.

בדצמבר 2003 התפרסם ב-New England Journal of Medicine הסקר הפרוספקטיבי הנרחב ביותר עד כה של ביצוע סריקה וירטואלית ב-1,233 נבדקים א-תסמיניים בגיל ממוצע של 58 שנה, שעברו גם בדיקה אנדוסקופית באותו יום. 97% מהנבדקים היו כאלה עם דרגת סיכון ממוצעת להתרחשות סרטן המעי הגס. בדיעבד אותרו בקבוצת נבדקים זו 48 איש (3.9%) עם אדנומות בקוטר שמעל 10 מ"מ, כאשר בשניים מתוכם אותרה אדנו-קרצינומה. תוצאות מחקר רחב-ממדים זה שהוא מאמץ משותף של מכוני ההדמיה והגסטרואנטרולוגיה ב-4 מרכזים רפואיים ברחבי ארה"ב, מרשימות ביותר. רגישות השיטה הוירטואלית הייתה 93.8% בגילוי פוליפים בגודל 10 מ"מ לפחות, 93.9% בגילוי פוליפים שגודלם 8 מ"מ, ו-88.7% בגילוי פוליפים שגודלם לפחות 6 מ"מ. לשם השוואה כאשר בוצעה בו זמנית קולונוסקופיה אנדוסקופית באותם נבדקים, תוצאות הרגישות לאיתור אותם פוליפים היו 88.2%, 89.5% ו-90.0%, בהתאמה.
מרשים במיוחד ערך ה"ניבוי השלילי" של ממצא תקין בסריקה הוירטואלית נקבע על 99.1%, דהיינו בפחות מאחוז אחד מבין הנבדקים בהם ממצאי הסריקה הוירטואלית נמצאו תקינים, נמצא בדיעבד שממצא פתולוגי חשוד אכן הוחמץ לגבי פוליפים שקוטרם לפחות 8 מ"מ. בסקר זה זוהו 55 פוליפים שגודלם 5 מ"מ ומעלה, שהוחמצו במהלך הסריקה האנדוסקופית!! מתוך 55 הפוליפים שלא התגלו הגישה האנדוסקופית, ואותרו בשיטה הוירטואלית 21 פוליפים היו אדנומטותיים בקוטר של 6 מ"מ לפחות, ואף פוליפ אחד ממאיר בקוטר של 11 מ"מ. הסקר האמור קבע שהבדיקה הוירטואלית נמשכת בממוצע 14 דקות, כמחצית מהזמן הנדרש לבדיקה האנדוסקופית, ומשך הפענוח הממוצע כ-18 דקות. ערך מוסף של הבדיקה הוירטואלית במחקר המצוטט היה בגילויָים של 5 מקרים של סרטן מחוץ למעי הגס בעיקר בכליה ובכבד), גילוי של מפרצות (aneurysms) באבי העורקים, כּיסוֹת (ציסטות) בשחלות, בקעים (hernia) במפשעה ובסרעפת, אבנים בכיס המרה ובדרכי השתן, ושרירנים (myoma) ברחם.
ממצאים כה מגוונים של פתולוגיות נוספות המתגלות בסריקה הוירטואלית של המעי הגס, המתווספים כשלל בלתי צפוי לידי הרופא המאבחן, כמובן שאין אפשרות לזכות בו באנדוסקופיה הרגילה, המפלסת דרכה בנבכי המעי הגס. בכתבת ההמשך פרטים נוספים על הקולונוסקופיה הוירטואלית ועל ממצאיה של בדיקה זו בישראל.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע