פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מצב של תת פעילות של בלוטת יותרת המוח ( hypopituitarism להלן (HP) עלול לנבוע מחסר של אחד או יותר מהורמוני בלוטה זו.
ליותרת המוח שתי אונות: באונה הקדמית מיוצרים שישה הורמונים והם: הורמון הגדילה (growth hormone), ההורמון מעודד הזקיק (FSH), הורמון ההצהבה (LH), adrenocorticotropic hormone אוACTH , ההורמון מגרה התירואיד (TSH) ו-prolactin. האונה האחורית של הבלוטה מייצרת שני הורמונים: אוקסיטוצין וההורמון האנטי-דיורטי (ADH) שיכולים לעבור באופן אקסונלי דרך גבעול הבלוטה, ולהיות מופרשים מהאונה האחורית.
האפידמיולוגיה של HP:
השכיחות של חסר הורמונים של האונה הקדמית, כולל החסר של GH דווחה בסקר יחיד שנערך בדרום ספרד בקרב 146,000 נבדקים אקראיים, ונמצאה בה עלייה בשכיחות של HP מ-29 מקרים ל-100,000 בשנת 1992 ל-45.5 מקרים לכל 100,000 בשנת 1999 (על פי Regal וחב' ב-Clinical Endocrinology משנת 2001).
מחקרים אחרים הצביעו על אדנומה בבלוטת יותרת המוח כגורם שכיח ל-HP במבוגרים. בשבדיה, גדלה ההיארעות של אדנומה כמעט פי-2 בין השנים 1975 ו-1991 (על פי Nilsson וחב' ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2000).
אדנומות של הבלוטה נדירות בילדות והן מגיעות לשיא בגיל 60-65 שנה (Tomlinson וחב' ב-Lancet משנת 2001). אחת הסברות היא שעלייה זו אינה "אמיתית" והיא תוצאה של שיפור ושימוש גדל בבדיקות הדמיה רגישות.
תמותה:
מחקרים מראים תמותה כתוצאה מ-HP גבוהה יותר בנשים (Sherlock וחב' ב-Endocrinology Review משנת 2019. נתונים נוספים מראים שתמותה מוגברת מופיעה באלה עם חסר קורטיזול (Burman וחב' ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolismמשנת 2013).
בסקר ארצי של מטופלים עם אדנומה של הבלוטה, עודף תמותה נרשם בקרב נשים אך לא בגברים. ממצאים ממחקרים פרוספקטיביים בהם מטופלים עם HP שטופלו עם הורמון גדילה, הראו עלייה בתמותה בשיעור של 13-42%, אם כי היו גם דיווחים שטיפול זה לא הגביר את התמותה (Hartman וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2011).
לא נמצאה תמותת-יתר ממחלות קרדיו-וסקולריות באלה עם HP, אם כי תמותת-יתר מאירועים מוחיים כן דווחה בקרב נשים עם HP, שקיבלו טיפולי הקרנות (Van Bunderen וחב' באותו כתב עת מאותה שנה).
הסיבות ל-HP:
במבוגרים הסיבה השכיחה ביותר ל_HP היא אדנומה של הבלוטה או טיפול כירורגי בה או טיפולי הקרנות שלה (Tanriverdi וחב' ב- Endocrineמשנת 2014).
הפרופיל של HP תלוי במקום בו מופיע נגע בציר היפותלמוס-יותרת המוח. גידולים שפירים בבלוטה מהווים רוב הנגעים תופסי-מקום בה, אם כי גידולים שניוניים מופיעים אף הם, בעיקר כגרורות לבלוטה שמקורם בקרצינומות של השד, הריאות המעי הגס, והערמונית.
מאקרו-אדנומות שמעל 1 ס"מ, כרוכות בדרך כלל בחסרים בהורמונים של האונה הקדמית של הבלוטה (Nomikos וחב' ב-Acta Neurochir משנת 2014). יש ראיות שמיקרו-אדנומות (הקטנות מ-1 ס"מ) בלוטה הן יותר שכיחות מאשר המאקרו-אדנומות, ומוצאים אותם ב-1.5-27% מהניתוחים לאחר המוות באוכלוסייה הכללית, אם כי מיקרו-אדנומות כרוכות רק לעתים נדירות ב-HP.
נגעים נוספים תופסי-נפח בסביבה הקרוב של יותרת המוח שעלולים לגרום ל- HPכוללים כונדרומות, כורדומות, גרמינומות, מנינגיומות, אסטרוציטומות וגידולים ראשוניים של חדר המוח השלישי.
פרוצדורות כירורגיות של הבלוטה:
HP היא תוצאה שכיחה של ניתוחים בבלוטה (Swearingen ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2012).
חיוני מאוד לבצע הערכה של תפקוד שלאחר ניתוחי הבלוטה. באופן פרדוקסלי נמצא שניתוחי אדנומות של הבלוטה, עשויים במקרים אחדים דווקא לגרום להתאוששות בתפקוד הבלוטה והפרשה תקינה של הורמוני הבלוטה (שיטות הקרנה חדשות של בלוטת יותרת המוח הונסו לשגרה, שהן ממוקדות יותר כגון proton beam therapy והקרנה סטראוטקטית.
היתרון העיקרי של שיטות אלו בהתמקדותן בגידול, ובכך נזק ההקרנה ברקמה העוטפת את הגידול קטן יותר (Marek וחב' ב-European Journal of Endocrinology משנת 2011, ו-Schalin-Jantti וחב' ב-Clinical Endocrinology משנת 2010). שיטות אלו אמנם אינם מונעות HP לחלוטין, אך הן מפחיתות את התופעה (Cohen-Inbar וחב' באותו כתב-עת משנת 2016).
טראומה ונזק וסקולרי לבלוטה:
נזק טראומטי למוח מהווה סיבה מוכרת זה מכבר ל-HP (Schneider וחב' ב-Lancet משנת 2007). דרגת HP יכולה להתבטא בחסר של הורמון בודד או לחסר כולל של הורמוני הבלוטה, כאשר השכיחות של חסרים אלה היא בעלת ספקטרום רחב שבין 15-90% ממקרים, והיא יוחסה אף לטראומה מוחית במקצועות ספורט שונים כגון .kickboxing
שבץ של יותרת המוח הוא הרס חטוף של רקמת הבלוטה שעלול לנבוע מאוטם או מדימום אל תוך הבלוטה שעלול להופיע במקרים של אדנומות בבלוטה. אירועים אלה עלולים לגרום לכאבי ראש קשים לדרגה מסוימת של פגיעה בראייה או לשיתוק של עצבי פנים, כל אלה במקביל להתפתחות מהירה שלPH (Capatina וחב' ב-European Journal of Endocrinology משנת 2015, ו-Briet וחב' ב-Endocrinology Metabolism & Clinical North America מאותה שנה).
בהריון נורמלי בלוטת יותרת המוח יכולה לתפוח פי 2-3 בנפחה, ושינוי קל בלחץ הדם עלול להחמיר את האוטם בבלוטה. מחלות גרנולומטוזיות כולל סרקואידוזיס ו-histiocytosis X עלולות לערב את הציר היפותלמוס-יותרת המוח, אשר ב-25-33% מהמקרים הללו הם נגרמים על ידי סיבוכים של סוכרת תפלה (diabetes insipidus) (Kaltsas וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2000).
מצבים של עומס יתר של ברזל, כמו באלה עם hemochromatosis (Wilson וחב' ב-Quarterly Journal of Medicine משנת 2014), או באלה עם β-תלסמיה המקבלים מספר עירויי דם, עלולים לגרום ל-HP, מה שפוגם בעיקר בהפרשת גונדוטרופין אך גם בהפרשת הורמוני בלוטה אחרים.
גורמים אימונולוגיים:
דלקת נדירה של בלוטת יותרת המוח הקרויה lymphocyte hypophysitis נגרמת על ידי הסננה לחלק הקדמי של הבלוטה עם לימפוציטים ותאי פלזמה. תרחיש זה מופיע בעיקר בנשים והוא מתגלה בעיקר בהריון או לאחר לידה (Karaca וחב' ב-European Journal of Endocrinology משנת 2010).
הגדלה של הטיפולים האימונולוגיים בחולי סרטן גרמו למספר גדל של של דיווחים על hypophysitis (Faje וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2014, ו-Albarel וחב' ב-European Journal of Endocrinology משנת 2015).
הנוגדן החד-שבטי האנושי ipilimumab החוסם את אנטיגן 4 של הלימפוציטים הציטוטוקסיים מסוג T ומעודד את השפעול של תאיT בסדרה גדולה של מטופלים עם מלנומה גרורתית שטופלו עםipilimumab . למעלה מ-10% מהמטופלים פיתחו hypophysitis בעיקר בקרב גברים בגילים מתקדמים. תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח הייתה כרוכה רק עם האונה הקדמית של הבלוטה, הייתה עיקשת עם הגדלה של הבלוטה ולעתים קרובות התפוגגה במהירות.
הגנטיקה של תת-פעילות יותרת המוח:
ההתפתחות של בלוטת יותרת המוח בביטוי רצוף רקתי ומרחבי של גורמי שעתוק ושל מולקולות מאותתות. גורמי השעתוק כוללים את,HESX1 ,PROP1 POUF1,LHX3 ,LHX4 ,PITX1 ,OTX2 ,SOX2 ו-SOX3. מוטציות בכל אחד מגורמי שעתוק אלה יכול לגרום לתת-פעילות מולדת של הבלוטה שיכולה להתבטא בשינויים בפרצוף ובראש ולפגמים בציר האורך של הגוף המערבים את המוח, עמוד השדרה והלב (מה שקרוי(midline defects McCabe) וחב' ב-Handbook of Clinical Neurology משנת 2014).
חלק מהתופעות המיוחסות לתת פעילות של יותרת המוח יכולה להופיע כבר ביילודים בתינוקות, בבני נוער או במבוגרים צעירים (Alatzoglou וחב' ב-Endocrinology Review משנת 2014, ו-Bancalari וחב' ב-Endocrinology Development משנת 2012).
להלן נפרט חלק מאי הסדירויות העלולות להיגרם כתוצאה מ- HP:
אנומליות של המוחון, מגבלות בסיבוב הצוואר, עמוד שדרה קצר באזור האגן, הפרעות תחושתיות וחירשות, שינויים מבניים בפנים, היפו-גונדיזם, היפוגליקמיה או צהבת חסימתית ביילודים, נדודי שינה, פיגור שכלי, היפופלזיה אינפונדיבולרית, סדק מוּלד באחד מחלקי העין (מה שידוע כ-coloboma) חסר של אחת או שתי העיניים ((anophtalmia, holoprosencephaly(סוג של מום במהלך התפתחות העובר שבו אין חלוקה בין המבנים השונים של המוח הקדמי: יש מיזוג בין חצי המוח, כמו גם בין מבנים תת-קליניים לבין חדרי המוח.
זה היתוך שיכול להתרחש ברמה מלאה או חלקית (ההמיספרות יכולות להתמזג לחלוטין או רק בחלקים מסוימים) ,תסמונת Moebius (התסמונת גורמת לביטוי נוירולוגי נדיר שמוביל בין השאר לשיתוק עצבי הפנים ובכך מקשה על דיבור, לעיסה ובליעה), פולידקטיליה (יותר מחמש אצבעות באחת או יותר מכפות ידיים או רגליים), איטמות (atresia) הוושט (מום מולד עם חסר חלק של הוושט, לרוב חסר של החלק האמצעי של הוושט), HH או hypothalamic hamartoma שהוא גידול לא-סרטני נדיר או נגע בהיפו-תלמוס, דיפלגיה (סוג של שיתוק מוחין) שנקרא גם דיפלגיה ספסטית.
זהו סוג של שיתוק מוחין שמאופיין על ידי מתיחת שרירים ועוויתות. שרירי הרגליים במיוחד נוטים להיות הדוקים ביותר, ולאורך זמן מצב זה גורם לקשיחות של המפרקים, מה שמפחית את טווח התנועה), או אי-יצירה חלקית של ה-corpus callosum (שהוא מבנה מוחי המורכב מיותר מ-200 מיליון סיבי עצב (אקסונים). לקורפוס קלוסום תפקיד חשוב בהיותו מחבר בין הצד הימני לשמאלי במוח ומאפשר מעבר מידע בין שתי ההמיספרות במוח האדם).
נמשיך ונדון בתת פעילות של בלוטת יותרת המוח במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
