חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תת-נתרן (hyponatremia) כגורם סיכון

אהבתם? שתפו עם חבריכם

תת-נתרן (hyponatremia) כגורם סיכון במאושפזים בבתי חולים ולעומתם בספורטאים חסונים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תחום הרמות הנורמאלי של נתרן (סודיום) בדם, נע בין 136 עד 148 מילי-אקוויוולנטים (mEq) בליטר (להלן מא”ק), כאשר רובו מגיע לגוף מן המזון או ממשקאות, והוא מתפנה מהגוף דרך השתן והזיעה. כליות תקינות מווסתות את כמות הנתרן המופרש בשתן, וגופנו מנטר באופן קבוע את ריכוז הנתרן בדם, באופן שאם רמת הנתרן בדם גבוהה מדי, יחוש המוח צמא ואז יתעורר הרצון לשתות מים. מנגנוני בקרה אחרים בגוף הן בלוטות האדרנל (יותרת הכליה) מהן מופרש ההורמון אלדוסטרון המונע הפרשת נתרן בכליות. או זה של בלוטת יותרת המוח (היפּוֹפיזָה), המפרישה את ההורמון האנטי-דיאורטי ADH או anti diuretic hormone, שמונע הפרשת שתן וממילא איבוד מים.
לפיכך, במצבים של תת-פעילות של בלוטות יותרת הכליה וחסר באלדוסטרון (כמו במחלת אדיסון) תהיה הפרשה מוגברת מדי של נתרן, בעוד שאלה הסובלים מתסמונת ההפרשה המוגברת של ההורמון ADH, עלול להיווצר גם כן חסר של נתרן בדם, כיוון שנמנעת הפרשת שתן, וכך נמהל הדם במים הנאצרים בגוף. אגב, תסמונת ההפרשה הבלתי מתאימה של ADH (תסמונת הידועה כ-SIADH או syndrome of inappropriate anti-diuresis) יכולה להתרחש במצבים מגוונים כגון פסיכוזה, דלקת קרום המוח או גידולים במוח, מצבי אי-ספיקת ריאות או אף סרטני הריאות והלבלב. לעתים אף תיגרם תסמונת זו בנטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות, אספירין ומשככי כאבים אחרים, קרבמזאפין נוגד פרכוסים, או וינקריסטין כטיפול בסרטן.

הפעם נקדיש תשומת למצב של היפונתרמיה שעלול לעתים להתרחש כמצב זמני באלה המרבים במיוחד לשתות מים אם בהפרעות פסיכיאטריות אחדות, או בחולים מאושפזים בהם מתבצע עירוי תוך ורידי של מים בנפח גבוה. בשני מצבים אלה מתקשות הכליות התקינות להפריד עודפי נוזלים אלה. ברור שאלה עם כליות שאינן מתפקדות באופן אופטימאלי, והן מתקשות על כן להפריש כמויות מים קטנות יותר, תתרחש גם כן היפונתרמיה כמו גם באנשים עם אי ספיקת לב או עם צמקת (צירוזיס) של הכבד. כאשר ריכוז הנתרן בדם פוחת בקצב איטי, לא יורגשו תסמינים קליניים עד אשר רמת הנתרן נמוכה משמעותית. אך יש מצבים של ירידה מהירה עד מהירה מאוד בריכוז הנתרן, ואז המוח הרגיש באופן ניכר לשינויי נתרן בדם עלול להגיב תחילה בתסמינים של נמנום או בלבול, כאשר בהמשך תופענה התכווצויות שרירים או עוויתות, ועלולים להופיע קיהיון חושים, תרדמת (coma) עד כדי מוות. מצב אחרון זה של תת-נתרן חריפה, מצריך טיפול דחוף ונמרץ, בדרך כלל על ידי העלאת רמת הנתרן בעירוי תוך וורידי זהיר והדרגתי, שכן הגברה מהירה של ריכוז הנתרן בדם עלולה לגרום לנזק מוחי בלתי-הפיך.

מצב של היפונתרמיה היא אחת האנומליות הביוכימיות השכיחות ביותר בעשייה הרפואית. אם לוקחים את התחום המקובל במעבדות שונות של 134-136 מא”ק כסף הנורמה התחתון של נתרן בדם, הרי התפלגות מצבי היפונתרמיה בקרב המאושפזים בבתי-חולים היא כדלקמן: ב-15% מהם נמצא רמות נמוכות מ-135 מא”ק, ב-3-4% מתוכם נמצא רמות הנמוכות מ-130 מא”ק, וב-1-2% מבין המאושפזים הרמות אף יורדות מתחת ל-125 מא”ק, מצב המוגדר כהיפונתרמיה חמורה. באופן צפוי לחלוטין נמצא ב-30% מאלה המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ רמת נתרן נמוכה מ-134 מא”ק, בעוד שרמה נמוכה כזו נמצא רק ב-15% מאלה המגיעים לאשפוז ביחידות הכלליות של בית החולים.

אחד המצבים השכיחים ביותר בהם נגרמת היפונתרמיה במאושפזים בבתי-חולים הוא באלה המטופלים בחומרים מְשַתְנים (diuretics) מסוג תיאזיד, או כתוצאה מטיפול תרופתי העלול לגרום ל-SIADH, או כתוצאה מעירוי מוגזם של תמיסות היפוטוניות, במיוחד באלה שעברו ניתוחים. חשובה אם כן ההתייחסות למצבי-חרום של רמות נתרן כה נמוכות ולאורך זמן, שעלולות אף לגרום למוות. מאמר עדכני משנת 2006 שלClayton באנגליה בחן 108 מאושפזים עם רמות נתרן נמוכות מ-125 מא”ק, ומתוכם בדיעבד 20% נפטרו, בהשוואה לשיעור פטירה של 7% במאושפזים ללא היפונתרמיה באותה מחלקה של רפואה כללית באותו פרק זמן. באופן מעניין, כאשר עקבו אחרי אותו אלה ששרדו מאותו מדגם של מאושפזים משך שנתיים לאחר שחרורם, התמותה אלה מבין הנסקרים בהם נצפתה היפונתרמיה עלתה עד כדי 45% (!!), בהשוואה ל-22% תמותה בתקופת 2 השנים של מעכב שלאחר האשפוז. מחקר אחר בארה”ב של Tierney וחבריו, בו נבחנו 763 מאושפזים עם היפונתרמיה מתונה (מתחת ל-130 מא”ק), בהשוואה למאושפזים עם רמת נתרן נורמאלית מושווי גיל, מין ותאריכי אשפוז.

ממצאי מחקר זה הראו 9% תמותה בקרב אלה עם היפונתרמיה לעומת 1% תמותה בין אלה עם רמת נתרן תקינה.עוד מחקר בריטי של Gill משנת 2006 מראה אף נתונים חמורים : מתוך 104 מאושפזים עם רמות נתרן מתחת 125 מא”ק הייתה תמותה של 27% לעומת 9% תמותה בקבוצת בקרה עם רמת נתרן תקינה באותו זמן אשפוז באותו בית- חולים. אחת משאלות המפתח שאין עליה עדין תשובות מקץ 20 שנות מחקר והתייחסות לתוצאות של היפונתרמיה, היא האם מצב זה כשלעצמו מסוכן, או שמא מדובר במחלה שאך במקרה כרוכה בין היתר גם בהיפונתרמיה, שהיא הגורם המסוכן באמת. שאלה הנובעת באופן ישיר מזו הקודמת, היא האם העלאה תרופתית של רמת הנתרן משפרת את סיכויו של המטופל המאושפז, והאם שיפור זה תלוי בסיבה הראשונית שהביאה למצב ההיפונתרמיה?

אך במעבר חד מאנשים רפי-גוף המאושפזים בבתי חולים דווקא לספורטאים שגאוותם בחוסנם הגופני. לפני כשנתיים נתקלנו במרכז הרפואי שלנו בצעיר בשנות ה-20 לחייו שהגיע לחדר מיון במצב של בלבול והכרה מטושטשת. בדיקות ראשוניות העלו רמת נתרן של 118 מא”ק, שחייבה טיפול חרום שכמובן הביא לשיפור במצבו תוך שעות מעטות. כל שידע לספר ששתה כמות מים גדולה, במסגרת מסע רגלי אתגרי “לחיזוק הכושר”.הדבר העלה מקרים מדווחים דומים מתחום הספורטאים: גארי, שחקן פוטבול צעיר במכללה בקנזס, לקה בהתכווצות שרירים ברגליו בשעת משחק עם מכללה יריבה, והורד אל הספסל כיוון שלא יכול היה לסיים את המשחק “על רגליו”. מאמנו, איש פוטבול ותיק, אך ודאי לא מומחה ידוע בתחום הפיסיולוגיה, יעץ לצעיר לחזור לחדרו במגורי המכללה, ולשתות כמות מים רבה על מנת “לחזור לעצמו” ולהתאושש לקראת המשחק שנועד ליום המחרת. גארי עשה כדברי המאמן, חזר לחדרו ושתה כ-2 ליטר מים, וכן הרבה לשתות מים במהלך ארוחת הערב, ואף הוסיף ולגם מים בחזרו לחדרו ובעת ששקד על לימודיו בהמשך הערב.
בשעה 2300 מצא אותו חברו לחדר במצב של בלבול מוחלט, ולאחר דקות אחדות אף התמוטט.הוא הוחש לחדר המיון , ורמת הנתרן בדמו נקבעה כ-118 מא”ק, ואז הוחל בעירוי תמיסת saline פיסיולוגית, במקביל למתן משתן, על מנת להעלות בהדרגה את רמת הנתרן בדמו, והוא שוחרר כעבור יומיים מבית החולים במצב טוב.
מצב כזה מתרחש מדי פעם בקרב שחקני טניס אחרי משחק מרתוני העשוי להתמשך מעבר ל-4 שעות בשמש קופחת, בקרב שוחרי טריאתלון, רצי מרתון, וספורטאים העוסקים בענפי ספורט אתגריים, טיילים (hikers), וחיילים במצבי מאמץ גופני ממושך המחייב שתייה מרובה.

בספורטאים, היפונתרמיה תיגרם בדרך כלל משתייה מרובה, איבוד נתרן בזיעה, והיכולת המוגבלת של הכליות לפנות נפחי נוזלים גבוהים בזמן קצר. כל אלה, מביאים למיהול ריכוז הנתרן בנוזלי הגוף החוץ-תאיים, בהם מרוכז רוב הנתרן בגוף. Eichner דיווח ב-2002 בכתב העת Sports Medicine Digest על אישה שהשתתפה בתחרות מרתון, וכהכנה לאתר זה שתתה בערב ובלילה שלפני הריצה המתישה לא פחות מ-10 ליטר מים “כדי לא להתייבש במהלך הריצה”. ברור שהיא לא סיימה את הריצה והתעלפה לאחר 6 קילומטרים, כאשר רמת הנתרן בדמה נמצאה 121 מא”ק. היו אף מקרים פיקנטיים בהם ספורטאים שנטלו סמי-מרץ, וחששו שאלה יתגלו בבדיקות השתן שלאחר התחרות, שתו כמויות של כ-3ליטרים של מים תוך 1-2 שעות לאחריה, כדי להביא למיהול השתן ותכולתו.
ברוב המקרים, יכולת הכליות היא להפריש כמות מרבית של 1 ליטר שתן בשעה, מכאן ששתייה מרובה זו חשפה אותם להיפונתרמיה חריפה. אגב, ספורטאיות צעירות הן בסכנה הגבוהה בהרבה מזו של ספורטאים צעירים לאירועים מוחיים קשים ואף לתמותה במצבים קיצוניים של היפונתרמיה , שכן רמת האסטרוגן הגבוהה בהן באופן יחסי לגברים, מעכבת את האנזים האמור לעזור בסילוק עודף הנוזלים במוח העלולים לגרום לתהליך דמוי-בצקת ולחץ תוך-גולגולתי. הנה כי כן, היפונתרמיה עלולה להיגרם או במצבים קליניים מסוימים כתוצאה מתת-פינוי של נתרן בשתן, או כתוצאה ממתן תרופות מסוימות, או אף בשתייה מרובה במיוחד של מים. סיבות שונות, ומצב לא רצוי ואף מסוכן אחד, שיש להישמר מפניו.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים