פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
מהן הבדיקות שיש לבצע בחשד לתת לחץ דם פוסטורלי (תל"פ)?
כיוון שמגוון גורמים עלולים לקדם תרחיש זה, בהסתמך על ההיסטוריה הקלינית של הנבדק מומלץ לבצע סדרת בדיקות כדלקמן: בדיקת דם הכוללת ספירת דם מלאה אם המטופל סובל מדימום כרוני או מאנמיה, וכן למדוד רמת urea, ואלקטרוליטים, בדיקת ויטמין B12 ומדידת המוגלובין A1C.
אם קיים חשד לבעיות קצב לב יש לבצע בדיקת ECG. אם יש חשד לבעיות הנובעות משינויים מבניים של הלב, יש לבצע בדיקת אקו-לב.
מה ההתנהלות במקרי תת לחץ-דם פוסטורלי?
מטרת הטיפול היא להפחית תסמינים וסיכוני פגיעה. כיום תל"פ א-תסמיני אינו מטופל. מספר גורמים לתל"פ הם קבועים (כגון מחלת פרקינסון) וגורמים לתסמינים נשנים, בעוד שגורמים אחרים הם זמניים (כגון אנמיה) וניתנים לתיקון.
יש אם כן להתייחס לגורמים הפיכים כגון תרופות מסוימות, זיהומים, התייבשות ואנמיה. יש לשקול הפסקת או הפחתת המינון של תרופות הגורמות לתל"פ, או שימוש בתרופות אלו המשתחררות באופן איטי. אם יש אפשרות להחליף לתרופה שאינה גורמת לתל"פ, או להפסיק לחלוטין טיפול בתרופות הגורמות לתל"פ, הדבר עדיף כמובן. למרות שמחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על קשר בין רמת המוגלובין-A1C גבוהה לבין תל"פ, אין כלל ביטחון האם הורדת רמת המוגלובין-A1C מפחיתה את חומרת תל"פ.
שיטות שמרניות להפחתת תסמינים:
ראשית, יש להדגיש למטופלים שעמידה ממושכת, אכילת ארוחות גדולות במיוחד, שתיית אלכוהול, שהייה ממושכת באמבט מים חמים או במקלחת של מים חמים, התייבשות, מזג אוויר חם והביל, או מאמצים גופניים מוגזמים, עלולים להחמיר את תסמיני תל"פ.
יש לסייע למטופלים להבין את משמעות תל"פ, ולמה הוא עלול לגרום.
יש ליידע אותם שתל"פ פוגע ב20% מכלל המבוגרים מעל גיל 60 שנה. יש להדגיש שבתלות בגורמים לתל"פ לא בהכרח ניתן לרפא ולמנוע כליל את התופעה, ומטרת הטיפול היא בהקלה של התסמינים, ובמיוחד הפחתת סיכוני המעידות והנפילות. שינויים פשוטים באורח החיים עשויים להקל על תסמינים אחדים, כגון הימנעות מתנועות פתאומיות ותזזיתיות, כאשר עוברים מישיבה או משכיבה לעמידה.
יש להתייעץ עם רופא המשפחה ולהחליף תרופות, כאשר fludrocortisone, midodrine או droxidopa עשויים להקל על התסמינים.
בין הטיפולים הלא-פרמקולוגיים בתל"פ נציין את הבאים:
מעבר איטי ממצבי ישיבה ושכיבה למצב של עמידה, שמירה של שתיית נוזלים מספקת, התמסרות לתוכניות של פעילות גופנית סדירה, הימנעות משתיית אלכוהול מעל המידה, הימנעות משהייה ממושכת במזג אוויר שרבי, והימנעות מפרקי זמן ממושכים באמבט חם או במקלחת חמה.
רצוי לישון עם כרית מוגבהת, מומלץ לצלב רגליים בעמידה, תוך אימוץ שרירי הרגליים והישבן לאחר שנעמדים, הגברת הלחץ על הרגליים (תמונה למטה):
או שימוש חגורות להצרת הבטן (תמונה למטה) (Subbarayan וחב' ב-Journal of the American Direction & Association משנת 219, ו-Mills וחב' ב-Archives of Physical & Medical Rehabilitation משנת 2015).
הטיפולים הפרמקולוגיים בתל"פ:
בבריטניה לדוגמה, הטיפול עם fludrocortisone במקרי תל"פ הוא טיפול off-label דהיינו תרופה שנועדה להתוויה רפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
לעומת זאת, droxidopa אינה מאושרת בבריטניה לטיפול בתל"פ. כל אחת משלושת התרופות, ,fludrocortisone midodrine ו-droxidopa עשויה להפחית חלק מהתסמינים של תל"פ, יחד עם זאת נתונים אלה מגיעים מניסויים בהיקף קטן, ועם מקבים לפרקי זמן קצרים (Strassheim וחב' ב-Journal of Hypertension משנת 2016, Ong וחב' ב-International Journal of Clinical Practice משנת 2013, ו- Parsalkב-Journal of General of Internal Medicine משנת 2013).
נדון להלן בתכונותיהם של שלושת התכשירים האמורים:
א) Fludrocortisone הוא סטרואיד אדרנוקורטיקואידי סינתטי המגדיל את נפח הפלזמה על ידי הגברת הספיגה מחדש של נתרן. המינון ההתחלתי הוא 100 מיקרוגרם ליום, והוא יכול להיות מוגבר ל-200 מיקרוגרם ליום, כאשר מינון מרבי של 300 מיקרוגרם ליום שמשתמשים בו לעתים נדירות. תופעות לוואי שכיחות של תכשיר זה הן בצקת, היפוקלמיה, אי-ספיקת לב גדושה, יתר לחץ-דם, כאבי ראש, חולשת שרירים ומגוון של תגובות פסיכיאטריות ופסיכוטיות.
כשמטפלים עם fludrocortisone יש לנטר בקפידה את מאזן האלקטרוליטים בדם, לעקוב בצמידות אחרי התפתחות של יתר לחץ-דם, בצקת, עלייה במשקל, במיוחד במטופלים עם אי-ספיקת לב או כאלה עם יתר לחץ-דם. יש הוריית נגד לשימוש בתכשיר זה במצבים של זיהומים סיסטמיים, אלא אם כן ניתן במקביל טיפול להפגת זיהומים אלה. טיפול ממושך בתכשיר זה עלול להגביר את הרגישות לזיהומים. כאשר מחליטים על הפסקת טיפול זה, הדבר צריך להיעשות בהדרגה כדי למנוע מצב של אי-ספיקה חריפה של האדרנל. ניתן לטפל במשולב עם fludrocortisone ו-midodrine אם כי בכך יש סיכון להופעת גלאוקומה, והגברת לחץ תוך עיני.
ב) Midodrine הוא prodrug של שיוצר מטבוליט פעיל,desglymidodrine, שהוא אגוניסט של קולטןα1 ומפעיל את פעולותיו באמצעות הפעלת הקולטנים ה-α-אדרנרגיים של כלי הדם העורקי והוורידי, וגורם לעלייה בטונוס כלי הדם והעלאת לחץ הדם.
Desglymidodrine אינו מגרה לב קולטנים β-אדרנרגיים ואינו משפיע על מערכת העצבים המרכזית.
Midodrine מיועד לטיפול בלחץ דם פוסטורלי תסמיני, מה שיכול להפחית סחרחורת והתעלפות בכ-30%, אך יכול להיות מוגבל על ידי בעיות עור ברווז ,גירוד בעור, אי נוחות במערכת העיכול, צמרמורות, לחץ דם מוגבר בשכיבה, סומק, סטומטיטיס, ואצירת שתן.
מטה-אנליזה של ניסויים קליניים של מידודרין או דרוקסידופה בחולים עם לחץ דם נמוך בעמידה מצא כי מידודרין העלה את לחץ הדם העומד יותר מדרוקסידופה אך מידודרין העלה את הסיכון ליתר לחץ דם בשכיבה. מחקרים בהיקף קטן הראו גם שניתן להשתמש במידודרין למניעת ירידות יתר בלחץ הדם אצל אנשים הנזקקים דיאליזה.
ל-midodrine יש התווית בחולים עם מחלת לב אורגנית קשה, מחלת כליות חריפה, אצירת שתן, פיוכרומוציטומה אוֹ תירוטוקסיקוזיס.
אין להשתמש ב- Midodrine בחולים עם יתר לחץ דם שכיבה מתמשך ומוגזם. המינון ההתחלתי הוא 2.5 מיליגרם 3 פעמים ביום, שניתן להגדיל ל-10 מיליגרם 3 פעמים ביום. לפני תחילת הטיפול בתכשיר זה יש לבצע בדיקות תפקודי כבד וכליות.
ג) Droxidopa הוא prodrug של נוראדרנלין. המינון ההתחלתי הוא 100 מיליגרם 3 פעמים ביום, וניתן להגדילו אחת ל-48 שעות עד למקסימום של 600 מיליגרם ליום. תופעות לוואי של טיפול בתכשיר זה הן כאבי ראש, בחילה, תחושת טשטוש, יתר לחץ-דם, נפילות, זיהומים בדרכי השתן, והתעלפויות.
יש להקפיד עם תכשיר זה שעלול לחהמיר מצב קיים של מחלת לב איסכמית, בעיות קצב-לב, או אי ספיקת לב. תכשיר זה עלול לגרום ליתר לחץ דם בשכיבה, לפיכך המינון האחרון צריך להילקח לפחות 4 שעות לפני עלייה על המשכב לשינת הלילה.
תשומת לב מיוחדת במטופלים עם יתר לחץ-דם:
המטופלים אלה עלול התל"פ להחמיר (Biaggioni ב-American Journal of Hyprtension משנת 2018), עם סכנת התעלפויות ( Wrightוחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015). מטה-אנליזה עדכנית הראתה שטיפול במקרים של תת לחץ-דם הפחית את הסיכון של תל"פ (Juraschek וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2021).
יתר לחץ-דם פוסטורלי:
זהו תרחיש פחות שכיח מאשר תל"פ , כאשר לחץ הדם יכול לעתים לעלות במעבר למצב של עמידה (Magkas וחב' ב-Journal of Clinical Hypertension משנת 2019). שכיחות תרחיש זה נעה בין 1.1% עד לכמעט 40%, בתלות בהרכב הנבדקים.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
16/05/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
