פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
תת לחץ-דם פוסטורלי (להלן תל"פ) הידוע גם כתת לחץ-דם אורתוסטטי, היא ירידה בלתי נורמלית בלחץ הדם של למעלה מ-20 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של למעלה מ-10 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת תוך 3 דקות לאחר המעבר ממצב של שכיבה או ישיבה למצב של עמידה.
נפילה זו בלחצי הדם פוגעת באיכות החיים, מגבירה את הסיכון למעידות, למחלה קרדיו-וסקולרית, לדיכאון, לשיטיון ולמוות (Mol וחב' ב-J Am Med Dir Assoc משנת 2018, Ricci וחב' ב-Eur Heart J משנת 2015, Briggs וחב' ב-Hypertension משנת 2018 ו- Minוחב' ב-Int J Geriatr Psyciatr משנת 2018).
זיהוי מוקדם במטופלים תסמיניים או עם גורמי סיכון עשוי למנוע חלק מסיבוכים אלה. הנחיות עכשוויות לזיהוי והתנהלות עם תל"פ מבוססות על ראיות מוגבלות. השכיחות של תל"פ גדלה עם הגיל, כאשר אחד מכל חמישה מתגוררים בבתי אבות או מוסדות לדיור מוגן, בגיל 60 שנה ומעלה, ואחד מכל ארבעה קשישים המשתכנים תקופה ממושכת במוסדות האמורים, סובלים מתל"פ כפי שמשתמע מסקירה של 26 מחקרים שכללו במקובץ למעלה מ-25,000 איש ואישה (Saedon וחב' ב-J Gerontol Biol Sci Med משנת 2020).
שני מחקרים רב-אוכלוסייתיים בארה"ב קובעים שתל"פ מופיעה בפחות מ-5% מבני 45-49 שנה, בכמעט 15% בקרב בני 65-69 שנה, ובמעל 25% מתוך בני 85 שנה ומעלה (Benvenuto וחב' ב-Am J Hypertens משנת 2010).
תל"פ שכיח במטופלים גריאטריים (Weiss וחב' ב-Arch Intern Med משנת 2002, Aung וחב' ב- Ochsner Jמשנת 2012).
עידוד של מאושפזים לתנועה ולהימנע מרבצנות, עשוי להפחית תופעה של שכיחות תל"פ (Freeman וחב' ב-Auton Neurosci משנת 2011, ו-Cremer וחב' ב-Hypertens משנת 2019).
התגובה הפיזיולוגית הנורמלית במעבר מתנוחה של שכיבה לעמידה.
מהו המנגנון הגורם לתל"פ?
תרחיש זה נובע מתגובה לא-ראויה או מאוחרת למעבר נוזלים בגוף במצב עמידה. מכאן נגרמת ירידה מוגזמת בלחץ הדם הסיסטולי ו/או בלחץ הדם הדיאסטולי, תוך 3 דקות.
רוב המחקרים בחנו מצב של תל"פ קלאסי, ולכן פחות ידוע על מצב של תל"פ מתעכב (delayed postural hypotension) (Gibbons ו- Freemanב-Neurology משנת 2006). תגובה קואורדינטיבית של מערכת העצבים האוטונומית מסייעת לשמור על לחץ הדם התקין.
תרחישים שעלולים לגרום לתל"פ (Joseph וחב' ב-Nephrology Therapy משנת 2017, ו-Freeman וח' ב-Journal of the American College Cardiology משנת 2018:
א) תרחישים נוירוגניים – מחלות נוירו-ניווניות כמחלת פרקינסון (Velseboer וחב' ב-Parkinsonism & Related Disorders משנת 2011), מחלות נוירופתיות היקפיות דוגמת סוכרת, חסר ויטמין B12, כשל כלייתי, עמילואידוזיס, ומצבים ראומטולוגיים, אוטו-אימוניים ופארא-נאופלסטיים.
ב) תרחישים לא-נוירוגניים – כגון ירידה בנפח הדם במקרים של אנמיה, התייבשות, שטפי-דם, והיפר-גליקמיה. מחלה קרדיו-וסקולרית כגון היצרות של אבי העורקים, יתר לחץ-דם, אי-ספיקת לב, טרשת עורקים או התקשות של דופן כלי-דם, הפרעות קצב-לב.
סיבות נוספות כגון אי-ספיקה של האדרנל, גיל מתקדם.
ג) סיבות אחרות כגון השפעת תרופות דוגמת חוסמי β, תכשירים אנטי-פסיכוטיים, נוגדי דיכאון טריציקליים, תכשירים משתנים, ניטרטים, תכשירים להורדת לחץ-דם, חוסמי α, וכן מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) כגון fluoxetin (פרוזק) ו-escitalopram (ציפרלקס).
גורם נוסף העלול לסייע להופעת תל"פ היא צריכת אלכוהול מרובה, העלולה לשבש כיווץ כלי דם (Narkiewicz וחב' ב-Circulation משנת 2000).
בערך רבע מחולי סוכרת סובלים מתל"פ כפי שמשתמע מ-21 מחקרים עם סך של 13,772 סוכרתיים (Zhou וחב' ב-Medicine משנת 2017).
גם HbA1C גבוה, ונוירופתיה סוכרתית מגבירים את הסיכון של תל"פ. מגוון של תרופות, ובמיוחד אלו להורדת לחץ-דם עלולות לסייע להופעת תל"פ (Milazzo וחב' ב-Journal of Hypertension משנת 2012, ו-Peeters וחב' ב-Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology משנת 2019).
מה המשמעות הקלינית של תת-לחץ-דם פוסטורלי?
תרחיש של תל"פ מחמיר את התפקוד הפיזי ופוגע באיזון וביכולת לבצע פעילויות יומיות ( Moiוחב' ב-Ageing Research review משנת 2018).
מטה-אנליזות בהיקף גדול מדווחות על הגברה של 73% בסיכון למעידות ונפילות, הגברה של 34% בסיכון לאי-ספיקת לב (Min וחב' ב-Journal of Clinical Hypertension משנת 2019, הגברה של44% בסיכון למחלת לב כלילית, הגברה של 64% בסיכון לשבץ מוחי, הגברה של 51% בסיכון לפרפור פרוזדורים והגברה של 50% בסיכון לתמותה מסיבה כלשהי.
מחקרים בהיקף קטן יותר, מצביעים על סיכון מוגבר לפגיעה קוגניטיבית, לשיטיון ולדיכאון. התסמינים מגורים על ידי שינויים בתנוחה, ותסמינים אלה מתפוגגים עם חזרה לתנוחה של ישיבה או שכיבה.
הלוקים בתל"פ עלולים לחוש סחרחורת או תחושת טשטוש, איבוד קצר של ההכרה, או נפילות.
תסמינים פחות שכיחים ופחות ספציפיים הם כדלקמן: ראייה מטושטשת, היצרות של שדה הראייה, קושי בהתרכזות, האטה קוגניטיבית, חולשה, קוצר נשימה, כאבים בחזה או בגב, וכאבי רגליים. התסמינים עלולים להופיע בבוקר, כאשר המטופל מקיץ משנתו ועובר לתנוחות של ישיבה או עמידה, אך הם עלולים להופיע גם במרוצת היום במעברים מתנוחה אופקית לאנכית.
מטופלים אחדים עם תל"פ הם א-תסמיניים, והתל"פ מתגלה אצלם באופן מקרי, במהלך בדיקה קלינית. מחקר תצפיתי קטן, מצא שבערך שליש מהלוקים בתל"פ הם א-תסמיניים, והמשמעות הקלינית של תל"פ א-תסמיני אינה ברורה (Arbogast וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2001, ו- Freemanו-Illigens וחב' ב-Hypertension משנת 2020).
איזה בדיקות יש לבצע בהערכה קלינית?
הרופא צריך לתשאל את הנבדק על מהות התסמינים, הופעתם ביחס לשינויי התנוחה, והאם תסמינים אלה עקביים, נשנים או מבודדים. גורמים כגון שעות היום בהם יש לתסמינים נטייה להופיע, סוג המזון, מצבי התייבשות כתוצאה ממיעוט צריכת נוזלים, טמפרטורת החדר בו שוהה הנבדק, האם לנבדק נטייה לשְׁכִיבָה מתמשכת, או לשינוי תכוף במיצוב (deconditioning).
כמובן שיש לתשאל לגבי נטילת תרופות, סוג התרופות המינון ושכיחות נטילתן, זאת בפרט אם התסמינים מתחלים להופיע בסמיכות זמן להתחלת נטילת התרופות.
מדידת לחץ-דם פוסטורלי:
הנחיות המכון הבריטי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE), מציעות בחינה של אפשרות תל"פ בנבדקים תסמיניים או באלה החווים נפילות.
יש למדוד לחצי דם בשכיבה ובעמידה, ולקבוע האם מופיעה נפילה בלחץ הדם הסיסטולי של למעלה מ-20 מ"מ כספית, או נפילה של למעלה מ-10 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי במהלך 3 דקות ממעבר למצב עמידה.
מדידה מעבר ל-3 דקות של עמידה עשויה להיות חיונית אם הנבדק מדווח על תסמינים המתרחשים לאחר 3 דקות, שאם לא כן תיתכן החמצה של אבחון תל"פ.
מומלץ לבצע מספר מדידות של לחצי דם בשכיבה ובעמידה.
מסיבות של נוחיות ומעשיוּת, ניתן לבצע מדידות לחצי דם במעבר משכיבה לישיבה או ממצב של ישיבה לעמידה, אם כי לא קיימים ערכי סף אופטימליים לאבחון המבוסס על ערכים אלה (Shaw וחב' ב-Journal of Hypertension משנת 2017, Breeuwsma וחב' ב-Hypertension Research משנת 2017, ו-Cooke וחב' ב-Quaternary Journal of medicine משנת 2009).
מדידות סדרתיות ביתיות של לחצי דם פוסטורליים (בשעות הבוקר והערב) על ידי המטופלים עצמם או על ידי בן-משפחה המוסמך למדוד לחץ דם במכשיר ביתי, יכולות להילקח בחשבון במקרים של ניידות מוגבלת של המטופל.
יש להקפיד על מעקב אחר שינויים בקצב הלב, כאשר מודדים לחצי דם בשכיבה ובעמידה.
אם מוצאים אכן שמדובר בתל"פ, עלייה במספר דפיקות הלב הקטנה מ-15 פעימות בדקה, יכולה להצביע על סיבה נוירוגנית לתל"פ, ואילו עלייה במספר פעימות הלב הגדולה מ-15 פעימות בדקה יכולה להצביע על סיבה לא-נוירוגנית לתל"פ (Gibbons וחב' ב-Journal of Neurology משנת 2017).
קצב הלב הוא אינדיקטור לא-ספציפי לסיבה הגורמת לתל"פ ואף עלול לא להיות מדויק לדוגמה במטופלים הנוטלים תכשירים חוסמי-β.
מתי יש לבדוק אפשרות של תל"פ?
בדיקת אפשרות של תל"פ באוכלוסייה הכללית אינה מומלצת, אך יש לקחת אותה בחשבון המקרה של מטופלים אחדים. לדוגמת, המלצות NICE מייעצות לבחון אפשרות של תל"פ במטופלים עם יתר לחץ-דם במקביל להיותם סובלים מסוכרת type 2, או באלה מהמטופלים עם יתר לחץ-דם שהם בני 80 שנה ומעלה. איגוד הסוכרת האמריקני ((ADA ממליץ על בדיקת תל"פ במקרים של יתר לחץ-דם בכל המטופלים הסוכרתיים, ולעתים אף לעקוב אחר אפשרות תל"פ גם בהיעדר תסמינים (de Boer וחב' ב-Diabetes Care משנת 2017). ישנן גם המלצות קונצנזוס של פאנל מומחים לבדוק אפשרות של תל"פ במקים של חשד או אישור של מחלה נוירו-ניוונית הכרוכה בתפקוד אוטונומי לקוי (כמחלת פרקינסון), וכן במטופלים עם נוירופתיות היקפיות הידועות להיות קשורות עם פגיעה בתפקוד אוטונומי (כסוכרת).
מתי יש לשקול ביצוע אבחון מבדיל?
מטופלים יכולים לחוות תסמינים דומים המושרים על ידי ארוחות במצבי תת לחץ-דם שלאחר ארוחה (Trahair וחב' ב-Journal of the American משנת 2014).
איבוד הכרה וזו-וגאלי עלול להיות מלווה על ידי נפילה חריפה בלחץ-דם בעמידה.
התעלפות וזו-וגאלית מחמירה על ידי עקה רגשית, כאבים, חום, התייבשות או לאחר פרק זמן ממושך של ישיבה או עמידה, ונוטה להופיע במבוגרים צעירים יותר ובריאים (Sutton ב- Journal of Arrhythmiaמשנת 2017).
באלה איבוד הכרה מחמיר מתופעות הזעה, בחילה וחיוורון לפני איבוד ההכרה הזמני. גם תסמונת הסינוס הקרוטידי עלולים לגרום להתעלפות, למצב של כמעט-התעלפות, או לנפילות לא-מוסברות בגלל יתר לחץ-דם בגין סינוס קרוטידי. בדומה לתל"פ, התעלפות וזו-וגאלית שכיחה יותר בקשישים, וקשה להבדיל קלינית בין השתיים (Sutton ב-Global Cardiology & Scientific Practice משנת 2014).
נמשיך ונדון בתת לחץ-דם פוסטורלי או אורתוסטטי במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
08/05/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
