חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תת לחץ-דם אורתוסטטי תנוחתי – גישה פרקטית של התנהלות – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

Droxidopa (שם מותג (Northera הוא קודמן(precursor) של נור-אפינפרין, בעל טווח פעילות קצר, ואושר אף הוא על ידי ה-FDA כתרופת קו-ראשון לטיפול בתת לחץ-דם תנוחתי.
תכשיר זה מעלה את לחץ הדם הסיסטולי בעמידה ומקל על תסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי (Kaufmann וחב’ ב-Neurology משנת 2014).
הטיפול מתחיל במינון של 100מיליגרם שלוש פעמים ביום, תוך שמעלים בהדרגה את המינון עד 600 מיליגרם שלוש פעמים ביום.
ניסוי קליני אחד מצא שבמינון פומי של 430 מיליגרם שלוש פעמים ביום התגובה המבוקשת מתקבלת כבר לאחר 14 ימי טיפול. כמו עם midodrine גם אין ליטול droxidopa סמוך לשינת הלילה כיוון שהוא מעלה את לחץ הדם באופן משמעותי במצב שכיבה.
אין ליטול droxidopa בד בבד עם צריכה שלcarbidopa , מה שעלול להחליש את האפקט של .droxidopa תופעות הלוואי השכיחות ביותר של תכשיר זה הם כאבי ראש, בחילה, נפילות ותחושת טשטוש וזיהומים בדרכי השתן (Isaacson וחב’ ב-Journal of Parkinsons Disease משנת 2016).
מטופלים עם תת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני שניוני למחלת פרקינסון המטופלים עם droxydopa הם בעלי סיכון נמוך יותר לנפילות (Hauser וחב’ ב-Clinical Neuropharmacology משנת 2016).

 

Fludrocortisone הוא מינרלו-קורטיקואיד סינתטי המעודד את הספיגה מחדש של נתרן בכליות, ומגדיל בכך את הנפח התוך-וסקולרי.
בנוסף, תרופה זו מגדילה את רגישות הקולטן ה-α-אדרנרגי הווסקולרי, ובכך גורמת לכיווץ כלי הדם.
קיימת הסכמה באשר להמלצה לשימוש off-label (שאינו ניתן לפי ההתוויה הרשומה) ב-fludrocortisone בטיפול במקרים של תת לחץ-דם תנוחתי. ניסוי קטן שכלל 17 מטופלים לפרק זמן קצר של 3 שבועות, הדגים שיפור בתסמינים בטיפול עם תרופה זו (Schoffer וחב’ ב-Movement Disorders משנת 2007).
מומלץ להתחיל את הטיפול במינון פומי של 0.1 מיליגרם אחת ליום, ולהעלותו בהמשך ל-0.2 מיליגרם אחת ליום.
יש לטיפול זה מספר תופעות לוואי ואין לטפל עם fludrocortisone באלה עם אי-ספיקת לב. כמו כן במהלך טיפול זה יש לנטר את רמות האשלגן בדם. כן נמצא שטיפול זה הוא בעל השלכות של סיכון ארוך-טווח כולל היפרטרופיה של החדר השמאלי, אי-ספיקת כליות, ואף אשפוזים (Grijalva וחב’ ב-Journal of the American Heart Association משנת 2017).

 

שני תכשירים נוספים לטיפול off-label בתת לחץ-דם תנוחתי הםatomoxetine (שם מותגStrattera ) שנלקח פומית במינון של 18 מיליגרם אחת ליום, ומשפר את לחץ הדם בתנוחת עמידה ואת חלק מהתסמינים, ו-pyridostimine (שם מותגMestinon ) שנלקח פומית במינון של 60 מיליגרם אחת ליום, ונמצא משפר את לחץ הדם הדיאסטולי בתנוחת עמידה. שני התכשירים האחרונים נחשבים כטיפול מסייע לשלושת התכשירים הראשונים.

 

תרופות נוספות הנמצאות בשימוש פחוּת הן indomethacin ממשפחת ה-(NSAIDS פלואוקסטין (ממשפחת ה-(SSRI, תרופות ממשפחת האנטגוניסטים לדופמין כגון מטוקלופראמיד, תרופות ממשפחת מעכבי מונואמין אוקסידאז (עלולות לגרום ליתר לחץ דם משמעותי), אוקסילופרין ואשלגן כלורי. הראיות ליעילותן של תרופות אלו מועטות יחסית.

 

התנהלות לא-פרמקולוגית:

אתחול של טיפולים הקשורים לאורח-חיים כגון הימנעות או שינוי של פעילויות העלולות להחמיר היא גישה של קו-ראשון בהתנהלות בתת לחץ-הדם התנוחתי הנוירוגני (Shiabo וחב’ ב-Journal of American Society of Hypertension משנת 2013).
למרות שישנן ראיות סותרות בדבר היעילות של הגישה הלא-פרמקולוגית עדיין יש התומכים בהנחיות הממליצות על טיפולים לא-פרמקולוגיים העיקר כיוון שהם בעלי יכולת מינימלית לגרום לנזק.
לדוגמה, מצבים של חום ולחות עלולים להחמיר תסמינים בהיותם מרחיבים כלי-דם. אלה עם תת לחץ-דם תנוחתי חייבים להקפיד על הימנעות מחשיפה סביבתית לטמפרטורות גבוהות ולחות גבוהה. תת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני שכיח לאחר ארוחות בגלל נטיית הדם להגיע לאזור הבטני. לכן צריך להעדיף מספר גדול יותר של ארוחות צנועות בגודלן, על מנת להפחית את ההשפעה האמורה (Puvi-Rajasingham ו-Mathias ב-Clinical Autonomic Research משנת 1996).
כן מומלץ על פעילות גופנית סדירה, כיוון ששכיבה במיטה מחמירה תת לחץ-דם תנוחתי, ופעילות גופנית בעיקר באלה בגיל המתקדם נמצאה משפרת את תוצאותיהם בבדיקת Tilt bed עליה התעכבנו בחלק א’ של מאמר זה (Carroll וחב’
ב-Journal of Gerontology A Biology Science Medical Science משנת 1995). יחד עם זאת, יש להקפיד במהלך הפעילות הגופנית להימנע משינויים תכופים וקיצוניים בתנוחות הגוף.

 

סטאטוס ראוי של נפח כלי הדם נשמר על ידי כמות אופטימלית של צריכת נוזלים ונתרן.
הקלינאים חייבים להעריך את הסיכונים הכרוכים בשתיית נוזלים מופרזת כמו גם צריכת נתרן גבוהה באלה עם אי-ספיקת לב, שחמת הכבד או מחלת כליות כרונית. צריכה של 2-2.5 ליטר נוזלים ביום מומלצת לפצות על איבוד נוזלים בהשתנה מרובה. גם צריכה מוגברת של נתרן נמצאה משפרת תסמינים לטווח קצר (Loughlin וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2020).
מטופלים צריכים להתכוונן לצריכה של לפחות 2-3 גרם נתרן ליום, או על ידי צריכת מזון מתאים או על ידי נטילת כדורי מלח. הפרשת נתרן בשתן של למעלה מ-mmol/L170 כל 24 שעות, ונפח שתן של למעלה מ-1.5 ליטר מצביעים על צריכת נוזלים ונתרן ראויה.
תרגילים פיזיים של צילוב רגליים, או רביצה squatting) ) עם רגליים מצולבות, בנוסך לגריבת גרביוני לחץ (30-40 מ”מ כספית) ארוכים המגיעים עד למותניים משמשים להפחתת ההצטברות של דם בוורידי הרגליים, ובכלי הדם הבטניים (Newton ו-Frith ב-Neurology משנת 2018, ו-Henry וחב’ ב-Lancet משנת 1999).
הגבהת ראש המיטה ב-30-45 מעלות שעות השינה הלילית, מונעים באופן תיאורטי יתר לחץ דם משכיבה, מה שעלול להחמיר תופעת תת לחץ-דם תנוחתי עם היקיצה בבוקר על ידי הגברת ההשתנה והפרשת הנתרן.

 

בדיקות שמומלץ לבצע במטופלים עם תסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי:

א) בדיקת ויטמין B12 או בדיקת חומצה מתיל מלונית לברר אפשרות של חסר הוויטמין.
ב) פאנל מטבול בסיסי: לזיהוי של שיבוש אלקטרוליטים, הפרעה במאזו חומצה-בסיס, אי-תפקוד כלייתי וסוכרת.
ג) ספירת דם כללית להערכה של אנמיה או של זיהום.
ד) בדיקת ECG להעריך הפרעת קצב הגורמת לתסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי.
ה) מדידת רמת TSH לאבחון תפקוד לקוי של התירואיד.
ו) בדיקה להערכת יתר לחץ-דם בשכיבה: יתר לחץ-דם בשכיבה משפיע על בערך 50% מאלה עם תת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני, ועלול להשפיע על הקריטריונים האבחוניים של תת לחץ-דם תנוחתי. תרופות למניעת יתר לחץ-דם עלולות להחמיר יתר לחץ-דם בשכיבה, מה שמחייב ניטור הדוק.

 

התנהלות:

מטרות הטיפול בתת לחץ-דם תנוחתי הן להפחית את התסמינים ולשפר את איכות החיים, יותר מאשר לנרמל את לחץ הדם (Shibao וחב’ ב-Journal of the American Society of Hypertension משנת 2013).
ההתנהלות מתחילה בזיהוי וטיפול בסיבה לתרחיש האמור.
אחד השיקולים החשובים הוא הניסיון להימנע מטיפול תרופתי שעלול לגרום או להחמיר את תת לחץ הדם התנוחתי. לפיכך יש לשקול הפסקת טיפול הוא הפחתת המינון של תכשירים אופיואידיים, פסיכו-אקטיביים, דופמירגיים ואנטי-כולינרגיים. מחקר רטרוספקטיבי הדגים עלייה של 23% בשכיחות של תת לחץ-דם תנוחתי במטופלים בגיל מתקדם המשמשים אפילו האחד מבין התכשירים הנכללים בארבע הקטגוריות האחרונות (Poon ו-Braun ב-Journal of Clinical Pharmacological Therapy משנת 2005).

 

ההימנעות מנטילת תרופות להורדת לחץ-דם מבוססת על כך שתרופות אלו עלולות להחמיר את התסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי, כיוון שהן מפחיתות את הנפח התוך-וסקולרי, מעודדות הרחבת כלי-דם, ויש להן השפעות כרונוטרופיות שליליות על קצב הלב. יחד עם זאת, נטילה לילית של תרופה להורדת לחץ דם במינון מופחת, כן יכולה להילקח בחשבון להפחתת תסמינית של תת לחץ-דם תנוחתי (Hermida וחב’ ב-Journal of the American College Cardiology משנת 2011).

 

תת לחץ-דם תנוחתי מסווג כנוירוגני או כא-נוירוגני.
התרחיש הנוירוגני נגרם על ידי כשל אינטריזי של מערכת העצבים האוטונומית לייצר תגובה פיזיולוגית נורמלית (מה שמכונה baroreflex dysfunction).
התרחיש הנוירוגני כולל מפגעים נוירו-ניווניים, כשל אוטונומי “טהור”, ונוירופתיות של סיבים קטנים. לעומתו, תת לחץ-דם תנוחתי א-נוירוגני הוא שניוני לגורמים חיצוניים (בעיקר לנטילת תרופות) המעכבים מתווה מפצה נורמלי.
מדידת קצב הלב עם כל שינוי תנוחה עשוי לסייע לזהות baroreflex dysfunction. העלייה המפצה בקצב הלב נשמרת בתת לחץ-דם תנוחתי א-נוירוגני, בעוד שהתגובה של קצב הלב פחותה בהרבה או אף חסרה בתת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני.
עלייה בקצב הלב של 0.5 פעימה או יתר לדקה, לכל ירידה של מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי היא בעלת רגישות גבוהה של 91% וספציפיות גבוהה של 88%, לזיהוי תת לחץ-דם תנוחתי א-נוירוגני (Norcliffe-Kaufmann וחב’ ב-Annals in Neurology משנת 2018, ו-Cheshire ו-Goldstein ב-Clinical Autonomic Research משנת 2019).

 

באשר לחסכים נוירולוגיים כגון פרקינסוניזם, ירידה קוגניטיבית, סימנים של פגיעה במוחון, ואי-סדירוּת תחושתית היקפית הם מתבטאים רק בצורה הנוירוגנית של תת לחץ-דם תנוחתי. גם תסמינים של כשל אוטונומי סיסטמי כגון אי-תפקוד במתן שתן, אי תפקוד גסטרו-אינטסטינלי, תת לחץ-דם שלאחר ארוחות, או תסמינים חמורים יותר בבוקר, כל אלה כרוכים בצורה הנוירוגנית של תת לחץ-הדם התנוחתי.

 

הסיבות לתת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני הן כדלהלן: מצבים נרכשים כגון פגיעה בחוט השדרה או פגיעה מוחית טראומטית, מצבים של α-סינוקלאינופתיות כגון שיטיון עם גופיפי Lewy, אטרופיה רב-מערכתית, מחלת פרקינסון, כשל אוטונומי “טהור”, נוירופתיה פארא-נאופלסטת אוטונומית, או מפגעים אוטונומים היקפיים המופיעים בסוכרת, בעמילואידוזיס מולד, בעמילואידוזיס ראשוני ובתסמונת Sjögren.
הסיבות לתת לחץ-דם תנוחתי א-נוירוגני יכולות להיות ממקור אנדוקריני כגון אי-ספיקה של האדרנל, היפרגליקמיה או היפוקלמיה, היפו-תירואידיזם, מתגובה לתרופות, מזיהומים כמו באיידס, ממצבים של רעלנות כמו צריכת סמים אסורים או אלכוהול, מסיבות מטבוליות כמו חסר ויטמין B12, מטראומה כתוצאה מאיבוד רב של דם, בהפרעות קצב הלב, באי-ספיקת לב גדושה, באוטם שריר לב, בהתייבשות, בהריון או מיד לאחר לידה, ובאי-ספיקה ורידית.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
06/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים