חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תת לחץ-דם אורתוסטטי תנוחתי – גישה פרקטית של התנהלות – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

במצב נורמלי, לאחר מעבר ממצב של שכיבת פרקדן או אפילו של ישיבה לעמידה, מערכת העצבים האוטונומית מכווצת את כלי הדם הנמצאים בחלקי הגוף התחתונים, למניעת הצטברות דם בפלג הגוף התחתון, ובכך מסייעת לזרימה טובה של הדם ללב ואף למוח במצב של עמידה.
בתת-לחץ דם תנוחתי, חלה התכווצות וסקולרית לקויה או אף חוסר התכווצות בחלק הגוף התחתון במעבר לעמידה. חלה אם כך פגיעה בהחזר הווריד של הדם ללב, ירידה בתפוקת הלב, פגיעה במעבר דם למוח עד כדי איסכמיה מוחית.
תת-לחץ דם תנוחתי הוא תרחיש רפואי בו חלה ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, תוך 30 שניות עד 3 דקות לאחר שינוי תנוחה ממצב של שכיבת פרקדן ומעבר למצב עמידה.

 

בדיקת “השולחן הנטוי” (Tilt table test), המסייעת לנטר ולזהות שינויים בלחץ הדם בזוויות שונות של הגוף, בתהליך הדרגתי ומבוקר של מעבר משכיבה למצב “חצי אנכי” של 60-70 מעלות (Freeman וחב’ ב-Clinical Autonomic Research משנת 2011).
במהלך בדיקה זו שוכב הנבדק על מיטה בהיותו מחובר למכשירים המנטרים ברציפות את קצב הלב ואת לחץ הדם.
לפני התחלת השינוי בזווית המיטה נמדד לחץ הדם לאחר 5 דקות של שכיבה פרקדנית, ובהמשך נמדד לחץ הדם פעמיים כדקה וכ-3 דקות לאחר המעבר לעמידה.
גם קצב הלב מנוטר בשתי התנוחות, כאשר עלייה משמעותית בקצב הלב בתנוחת עמידה מצביעה על מנגנון פיצוי של הלב, לפיו עלייה בקצב הלב אמורה לשמור על תפוקת לב רצויה.

ככל שהגיל מתקדם יש דעיכה נורמלית של הרגישות הבּרוֹ-רצפטורית המגיבה ללחץ, ויש עלייה בתסמונת אוטונומית נוירו-ניוונית (Freeman וחב’ ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2018).
תת-לחץ-דם תנוחתי מתרחש רק ב-5% של בוגרים/ות בגיל הביניים, אך הוא משפיע על בערך 20% מבני 60 שנה ומעלה (Juraschek וחב’ ב-American Journal of Hypertension משנת 2017, Lei וחב’ ב-Autonomic Neuroscience משנת 2020 ו-Rutan וחב’ ב-Hypertension משנת 2020). השכיחות של תת-לחץ-דם תנוחתי מגיעה ל-50% ול-68% בדִּיּוּר מוּגָן וביחידות גריאטריות, בהתאמה (Farrell ו-Shibao ב- Autonomic Neuroscience משנת 2020).
מצב של תת-לחץ-דם תנוחתי כרוך בתחלואה משמעותית אף בתמותה, כאשר בסכנה הגדולה ביותר היא כצפוי באלה עם תחלואות נלוות.

 

מספר מטה-אנליזות גדולות דווחו שמצב זה כרוך בעלייה של עד 50% של תמותה מסיבה כלשהי (Xin וחב’ ב-Heart משנת 2014, Ricci וחב’ ב-European Heart Journal משנת 2015, ו-Angeiousi וחב’ ב-Journal of Hypertension משנת 2014).
בגילאי ביניים המתגוררים בקהילה, העלייה בתמותה היא של 19-70% באלה עם תת-לחץ-דם תנוחתי, לאחר ניפוי גורמי סיכון אחרים (Fedorowski וחב’ ב- European Heart Journalמשנת 2010 ו-Rose וחב’ ב-Circulation משנת 2006).
תת-לחץ-דם תנוחתי כרוך גם בשיעורים מוגברים של מחלת לב כלילית, אוטם שריר הלב, אי-ספיקת לב, שבץ מוחי ונפילות. קשישים במיוחד נמצאים בסיכון לאוטם שריר הלב ובנטייה לנפילות (Luukinen וחב’ ב-Journal of Internal Medicine משנת 2004, ו-Ooi וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2000).

 

מטופלים סוכרתיים הם בסיכון גבוה יותר לפתח תת-לחץ-דם תנוחתי עם סיבוכים מיקרו- ומאקרו-וסקולריים, ואירועים קרדיו-וסקולריים (Gaspar וחב’ ב-Journal of Diabetes Complications משנת 2016, van Hateren וחב’ ב-British Journal of General Practice משנת 2012, Spallone וחב’ ב-Diabetes Metabolism Research Review משנת 2011, Vinik וחב’ ב-Journal of Diabetes Investigation משנת 2013, ו-Zhou וחב’ ב-Medicine משנת 2017). בארה”ב, שיעור האשפוזים הקשורים ל-תת-לחץ-דם תנוחתי הוא 36 לכל 100,000 מבוגרים, והוא גדל ל-233 לכל 100,000 קשישים בני 75 שנה ומעלה (Shibao וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2007).

 

פּתופיזיולוגיה:

בערך 500 עד 1,000 מ”ל דם נאגרים בצירקולציה הספלנכנית שהיא הצירקולציה של חלל הבטן שמקורה בעורק הצליאק שהוא ההסתעפות העיקרית הראשונה של אבי העורקים הבטני באזור החוליה ה-thoracic ה-12 (T12) באדם, שהוא אחד משלושת הסעיפים של קו האמצע של אבי העורקים הבטני בנוסף ל-superior mesenteric artery וה-inferior mesenteric artery.
כאשר המאובחן עם תסמונת זו נעמד, מצטבר הדם גם באיברי הקצה התחתונים, מה שגורם לירידה בהחזר הדם הוורידי ומאידך לירידה בתפוקת הלב (Lanier וחב’ ב-American Family Physician משנת 2011, Freeman ב-New England Journal of Medicine משנת 2008, ו-Palma ו-Kaufmann ב-Continuum משנת 2020).
הבּרו-קולטנים מזהים ירידה ב-stretch ומשפעלים את מערכת העצבים הסימפטתית המגבירה את קצב הלב, מגבירה את התכווצות הלב, וכן מגבירה את התנגודת ההיקפית על ידי הצרת כלי הדם(vasoconstriction) .
הבּרו-קולטנים חשים גם את הירידה בנפח הדם, ומעודדים עלייה בשחרור שלrenin , בהגברת הספיגה מחדש של נתרן, ובהגברת פעילות ההורמון האנטי-דיורטיvasopressin , הידוע גם כ-ADH , מה שגורם לאצירת מים מוגברת.
תת-לחץ דם תנוחתי מתרחש כאשר נפח הדם אינו מספיק, או כאשר כיווץ כלי הדם על ידי מערכת העצבים הסימפטתית אינו מסוגל לפצות את המצב של הצטברות דם גרביטציונית בכלי הדם בפלג הגוף התחתון, מה שמוביל לירידה בזילוח (פרפוזיה), שהוא מעבר של נוזל בכלי דם בכיוון איבר או רקמה, ובפרט אספקת דם דרך מצע נימים לרקמה.
פגיעה בזילוח עלולה להביא לאיסכמיה ולנמק, כפי שמתרחש למשל במחלות לב וכלי דם, כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ומחלת עורקים היקפיים Kaufmann)וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2020).

 

המופע הקליני והערכתו:

תת-לחץ דם תנוחתי נפוץ יותר בקשישים ובאלה הסובלים בקביעות מלחץ דם נמוך, אך גם צעירים בריאים עלולים לסבול מהתופעה. התסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי מופיעים כאמור במעבר משכיבה לעמידה או אף לתנוחה זקופה והם עשויים להתפוגג בחזרה למצב של שכיבה (Gibbons וחב’ ב-Journal of Neurology משנת 2017).
תסמינים אלה יכולים להתחלק בין מספר קטגוריות: בתחום הקרדיו-וסקולרי עלולים להופיע כאבים בחזה ופעימות לב מוגברות (פלפיטציות), בתחום המוחי ייתכנו האטה קוגניטיבית שיטיון בגיל העמידה, קשיי ריכוז, בלבול ודליריום, סחרחורת, רעד או בעיות יציבות, התעלפות ו-vertigo, בתחום הגסטרו תיתכן בחילה, בתחום המטולוגי חיוורון וחולשה, בתחום הפולמונרי קוצר נשימה ו-platypnea (הפרעה נדירה המאופיינת על ידי נוכחות של קוצר נשימה אצל אנשים יושבים או עומדים, עם שיפור משמעותי בזמן השינה. זה ההיפך של אורתופניה, מצב שכיח יותר, המשפיע בדרך כלל על חולים עם אי ספיקת לב, בו יש קוצר נשימה בשכיבה והקלה בעמידה זקופה. בנוסף הראייה עלולה להיות מטושטשת, וכן עלולים להופיע כאבי צוואר וגב עליון.

 

בירור ההיסטוריה של המטופל ושל משפחתו ובדיקה גופנית נדרשים לזיהוי הגורמים לתת לחץ-דם תנוחתי.
בין גורמי הסיכון ניתן למנות אפיזודה של התעלפות או נפילה בלתי מוסברת, גיל מעל 70 שנה עם נטילת תרופות רבות להרחבת כלי-דם כגון חוסמי α, חוסמי תעלות סידן, או צריכה מוגברת של אלכוהול או של דיורטיקה, תחושת טשטוש המתרחשת רק בעמידה, נוירופתיה היקפית הכרוכה בתפקוד אוטונומי לקוי (עמילואידוזיס, סוכרת או HIV), מפגעים נוירו-ניווניים הידועים כקשורים לאי-תפקוד אוטונומי כגון שיטיון, גופיפי Lewy, מחלת פרקינסון, ניוון רב-מערכתי, וכלי דם שאיבדו את גמישותם בגיל המתקדם.
גורמי סיכון נוספים הם נפח דם מופחת כתוצאה מדימומים, התייבשות, שכיבה ממושכת ותנועתיות מוגבלת של פלג הגוף התחתון מה שעלול להגביר הצטברות דם בוורידים. תת לחץ-דם תנוחתי יכול לנבוע ממחסור בהורמון אלדוסטרון האופייני למחלת אדיסון. אלדוסטרון מגביר את הספיגה החוזרת של נתרן בנפרונים הכלייתיים, מה שמגביר ספיחת מים לצירקולציה ומעלה את נפח הנוזלים בגוף. לפיכך חסר בהורמון זה, יגרום לירידה בכמות הנוזלים בגוף מה שישפיע על לחץ הדם.
תת-לחץ דם תנוחתי יכול להיות קשור לאנמיה, פורפיריה, pheochromocytoma, או אף למחלות של רקמת החיבור כמו תסמונת Ehlers-Danlos הגורמת לפגיעה ברקמות החיבור בגוף, כתוצאה מפגם במבנה, בייצור, או בעיבוד של קולאגן – החלבון העיקרי המרכיב אותן.

 

ניתן לאבחן תת לחץ-דם תנוחתי על ידי ביצוע בדיקת Schellong שהיא בדיקה להערכת התפקוד הצירקולטורי: הנבדק מתבקש לעמוד למשך 10-20 דקות, כאשר בפרק זמן זה נמדד לחץ דמו באופן רצוף. נפילה בלחץ הדם הסיסטולי של 20 מ”מ כספית או של 10 מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי או יותר, מעידה על תפקוד צירקולטורי לקוי (Fanciulli וחב’ ב-Clinical Autonomic Research משנת 2019).
מדידות לחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה בו מתרחשים השינויים ההמודינמיים הבולטים ביותר מוכחות כמדידות בעלות רגישות גבוהה (Carison ב- South Medical Journal משנת 1999, ו-Cooke וחב’ ב-Quaternary Journal of Medicine משנת 2009).

 

השינויים בפרק הזמן הנדרש ללחץ הדם ליפול אפשרו לחלק את תת לחץ הדם התנוחתי ל-3 קטגוריות (Wieling וחב’ ב-Clinical Science משנת 2007, Finucane וחב’ ב-Journal of the American Geriatric Society משנת 2017, ו-Gibbons ו-Freeman ב-Neurology משנת 2015):

א) תת-לחץ דם תנוחתי ראשוני בו חלה ירידה של לפחות 40 מ”ל כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 20 מ”ל כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בתוך 15 שניות מהמעבר למצב עמידה, עם חזרה ספונטנית לערכי לחץ דם תקינים לאחר לא יותר מ-30 שניות.
ב) תת-לחץ דם תנוחתי קלאסי – ירידה של לפחות 20 מ”ל כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מ”ל כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בפרק הזמן של 30 שניות ועד שלוש דקות לאחר שינוי התנוחה.
ג) תת-לחץ דם תנוחתי מאוחר – ירידה של לפחות 20 מ”ל כספית בלחץ הדם הסיסטולי או ירידה של לפחות 10 מ”ל כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, הנמשכת שלוש דקות או יותר לאחר שינוי התנוחה.

מחקר פרוספקטיבי רחב-היקף דיווח על קשר עם אירועים חמורים כגון נפילות, שברי עצם, התעלפויות ומוות, מטופלים בני 45-64 שנה, בהם תת לחץ-דם תנוחתי התרחש תוך דקה אחת ממעבר לעמידה (Juraschek וחב’ ב-JAMA Internal Medicine משנת 2017).

המצב של תת-לחץ דם תנוחתי מסווג כתרחיש נוירוגני או א-נוירוגני בהתבסס על האטיולוגיה שלו ועל תגובת קצב הלב (Lahrmann וחב’ ב-European Journal of neurology משנת 2006).

 

להלן הסיבות לתת לחץ-דם תנוחתי נוירוגני:

מצבים נרכשים כגון פגיעה בחוט השדרה או פגיעה טראומטית במוח, α-Synucleinopathy אוטונומית שהיא מחלה נוירו-ניוונית המאופיינת על ידי הצטברות לא נורמלית של צברי החלבון α-synuclein בנוירונים, בסיבי עצב ובתאי .glia ישנם שלושה סוגים עיקריים של synucleinopathy: מחלת פרקינסון, שיטיון עם גופיפי Lewy ואטרופיה רב-מערכתית.

 

ההתנהלות הפרמקולוגית:

שתי אסטרטגיות תרופתיות יכולות לשמש בסיוע להתנהלות הלא-פרמקולוגית, אם האחרונה אינה יעילה כשלעצמה. Midodrine ו-droxidopa (שם מותגNorthera ) פועלים להגדיל את התנגודת הווסקולרית ההיקפית, בעוד ש-fludrocortisone פועל להרחיב את הנפח התוך-וסקולרי.
בחירת התרופה מודרכת על ידי האטיולוגיה של תת לחץ הדם התנוחתי, על ידי העדפת המטופל, תופעות הלוואי, העלות הכספית והתגובה לטיפול. Midodrine היא תרופה אגוניסטית לקולטן האדרנרגי α1, ומסייעת לכיווץ כלי הדם היקפיים בגפיים ומעלה את ההחזר הדמי ללב, ובכך מקלה על התסמינים של תת לחץ-דם תנוחתי ומעלה את לחץ הדם בניסויים רבים אקראיים ומבוקרים כנגד פלצבו (Low וחב’ ב-JAMA משנת 1997, Wright וחב’ ב-Neurology משנת 1998, Jankovic וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 1993, Ramirez וחב’ ב-Hypertension משנת 2014, McLellan וחב’ ב-Drugs & Aging משנת 1998, ו-Eschlbock וחב’ ב-Journal of Neural Transmission משנת 2018).
תכשיר זה אושר על ידי ה-FDA לטיפול בתת לחץ-דם תנוחתי כתרופת קו-ראשון.

ניסוי רב-מוסדי, אקראי, מבוקר וכפול-סמיות שבדק 171 מטופלים הדגים ש-midodrine שיפר משמעותית תסמינים והביא לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי בתנוחת עמידה, כאשר הוא ניתן פומית במינון של 10 מיליגרם 3 פעמים ביום. יחד עם זאת, כיוון ש-midodrine עלול לגרום ליתר לחץ-דם במצב שכיבה, יש להימנע מנטילתו במהלך 3-5 שעות לפני העלייה לשינת הלילה.
תופעות לוואי של טיפול עם midodrine הם תחושת צמרמורת ו”עור ברווז” (מה שמכונהpilo-erection ), גרד בקרקפת ואצירת שתן. מומלץ להתחיל בטיפול עם תכשיר זה במינון של 2.5 מיליגרם שלוש פעמים ביום, ולעלות בהדרגה ל-10 מיליגרם שלוש פעמים ביום.

 

נמשיך ונדון בתת לחץ-דם תנוחתי במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
27/02/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים