פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית 
וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
גורמים גנטיים יכולים לשנות את השפעת נתרן על לחץ הדם, באופן שחלק מהאנשים מושפעים פחות מהנתרן, ולכן הם מסוגלים לשמור על לחץ-דם נמוך למרות שהם צורכים נתרן ברמות גבוהות המקובלות ככאלו המעלות לחץ-דם ברוב האנשים.
צריכה של נתרן בכמות גדולה, מקובלת בדרך כלל כמזיקה. אפילו במחקרים בהם נמצאה עקומת U או J, התמותה ממחלה קרדיו-וסקולרית מוגברת בצריכת נתרן שמעל 5,000 מיליגרם נתרן ליום. מחקר אחד מצא שהנתון האחרון נכון רק לגבי אלה עם לחץ-דם מוגבר ולא באנשים עם לחץ-דם תקין, מה שמרמז על רגישות סלקטיבית לרמת הנתרן (Mente וחב' ב-Lancet משנת 2016).
קיים ויכוח האם העצה להפחית את כמות הנתרן הנצרכת צריכה להיות מוגבלת רק לאלה עם יתר לחץ-דם, או שעצה זו נכונה לאוכלוסייה כולה.
אלה התומכים בהגבלת צריכת נתרן על ידי האוכלוסייה כולה, טוענים ששכיחות יתר לחץ-דם בעיקר בקשישים, ועל ידי הפחתת נתרן עשויה למנוע עלייה בלחץ דם עם הגיל המתקדם.
תחומי אי ההסכמה:
נושא אי ההסכמה הבולט ביותר הוא הוויכוח לאיזה צריכה נמוכה של נתרן עלינו לשאוף, והאם רמת צריכה יומית של 2,300 מיליגרם נתרן, שהוצעה על ידי מספר איגודי בריאות בינלאומיים, נכונה גם לאלה הצורכים בממוצע 3,600 מיליגרם ביום, וגם לאלה המגזימים בצריכת נתרן עד לערכים של 5,000 מיליגרם הממוצע ביום? ההבדל בגישות לגבי הגבלה או אי-הגבלה של צריכת נתרן מעל רף נמוך מומלץ, תלוי בשאלה האם עקומת J אמנם רלוונטית במקרה זה?
רק הסבר קצר לגבי המשמעות של עקומת J: במקרה של צריכת נתרן מוגברת בבסיס הגרף הנעה משמאל לימין, האם אמנם יש עליה בתחלואה הקרדיו-וסקולרית שבאה לביטוי בחלק הימני העולה תלולות של האות J? נתונים על נתרן ולחץ-דם מצביעים על לפחות מספר שיפורים המתקבלים בהפחתת צריכת הנתרן. מדוע הפחתה זו בלחץ הדם אינה מתורגמת להפחתת תחלואה קרדיו-וסקולרית, לא בדיוק ברור.
אפילו מחקר PURE מצא מתאם ישר בין צריכת נתרן לבין לחץ הדם, ומספר מחקרים אפילו הראו עלייה במקרי שבץ-מוחי דווקא בצריכת נתרן מופחתת, למרות העובדה שלחץ-דם מוגבר נחשב גורם סיכון מובהק לשבץ מוחי (Kieneker וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2018). מחקרים אחרים הראו שהפחתת רמת נתרן בדם כרוכה באי-ספיקת לב (O'Donnell וחב' ב-JAMA משנת 2011).
עקומות J נצפו והיוו מקור לאי-הסכמה בתחומי מחקר רבים נוספים, כולל במחקרים על התערבויות בלחץ-הדם ו-obesity (על פי Shashkaran וחב' ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2018, ו-Sattar ו-Preiss ב-Circulation משנת 2017).
במחקרים אחרים נמצא שעקומות J יכולות להיות מוסברות על ידי בחינה של מסלולים הבוחנים מגמות של סיבתיות הפוכה (או reverse causation) למצב של גורם והשפעה המנוגדים להשערה כללית רווחת.
Reverse causation יכול להתרחש כאשר אנשים משנים את הדיאטה שלהם או את אורח חייהם, לאחר שהם מתפתחים תחלואה, או כאשר קרוב משפחה מדרגה ראשונה לוקה באירוע דוגמת התקף-לב (Ravindrerajah וחב' ב-Circulation משנת 2017), או לנתח מצב של reverse causation באנליזות גנטיות (Millwood וחב' ב-Lancet משנת 2019).
כיצד ניתן לפתור את המחלוקת בנושא הנידון?
מספר חוקרים טוענים שהניסויים בהם נבחנה ההשפעה של הפחתת רמת הנתרן על לחץ הדם, יש בהם ראיות חזקות דיין לשכנע את הציבור הרחב להפחתת רמת הנתרן (Appel וחב' ב-Circulation משנת 2011).
לעומת אלה, חוקרים אחרים טוענים שמחקרים קיימים על לחץ-דם, רמת הורמונים וליפידים, כמו גם מחקרים תצפיתיים של תוצאים בריאותיים בהקשר של הפחתת צריכת נתרן, יש בהם מספיק ראיות הדוחות את המדיניות של הפחתת צריכת נתרן בציבור הרחב (Graudal ו-Jurgens ב-Progress in Cardiovascular Disease משנת 2018).
חלק מהחוקרים ממליצים על ביצוע מחקרי אוכלוסייה אקראיים בהיקף גדול לבחינת הקשר בין צריכת נתרן לבין מחלה קרדיו-וסקולרית על מנת לפתור את המחלוקת (Alderman ב-JAMA משנת 2010), אך לא ברור מהי ההתערבות האידאלית לטווח ארוך בה יש לנקוט.
בניגוד לחומרים מזינים אחרים היה אולי רצוי לספק נתרן על ידי טבליות, שכן התערבויות לטווח ארוך באורח החיים קשות ליישום, במיוחד אם מדובר בפרק זמן של 5 שנות מעקב, מה שהופך מחקרים אלה למסובכים ויקרים.
לאחרונה, קבוצה מגוונת של חוקרי תזונה בהקשר של צריכת נתרן, ניסתה להגיע לקונצנזוס של המלצות בניסוי אקראי של צריכת נתרן (Jones וחב' ב-Hypertension משנת 2018).
חוקרים אלה בחנו גם סביבות חיים ומגורים שונות, כגון דיור מוגן לוותיקי שרות צבאי, כפי שהדבר התבצע בניסוי שנערך בטאיוואן (Chang וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2006).
ניסוי זה התבצע באוכלוסיית אסירים בבתי כלא, עם היתרון של שהיית נבדקים לתקופה ארוכה יחסית תחת משטר תזונתי אחיד, אם כי עצם ביצוע ניסוי זה עורר שאלות אתיות של אילוץ אנשים במתקן סגור להיות ניזונים מדיאטה "מתוכננת ולא תמיד ערבה לחך" (Christopher ו-Stein ב-Annals of Internal Medicine משנת 2019).
אך יש גם גישות מחקריות אחרות, כמו הניסוי האקראי המבוקר שנערך בסין תחת הכותרת SSaSS (או Salts Substitute & Stroke Study) במדגם גדול של משתתפים Neal וחב' ב-American Heart Journal משנת 2017).
ניסוי זה נערך ב-600 כפרים וכלל משתתפים עם היסטוריה של אירועי שבץ-מוחי או כאלה עם סיכון מוגבר לאירועים אלה.
הדיאטה שננקטה בניסוי זה הייתה דלה בנתרן ועתירת אשלגן. התוצאים שנבחנו בניסוי זה כללו שבץ-מוחי, אירועים וסקולריים בולטים או תמותה מסיבה כלשהי. ניסוי זה אמור להסתיים בסוף שנת 2020, ואמור לספק מידע נוסף על תפקיד נתרן בבריאותם של אנשים בסיכון גבוה.
ניסויים קטנים יותר בנושא הנתרן הנמצאים בעיצומם כוללים את ניסוי STICK (או Sodium Intake in Chronic Kidney Disease) המתבצע בקרב 105 משתתפים עם מחלת כליות כרונית, וניסוי SODIUM_HF בקרב בערך 1,000 משתתפים עם אי-ספיקת לב, אם כי המסקנות של 2 ניסויים אלה אינם בהכרח רלוונטיים מבחינת מסקנותיהם לאוכלוסייה הרחבה. ניסויים אפשריים נוספים כוללים גישה אינטרנטית: ניסוי באתר אינטרנטי אחד (web) בו נכללו אלה עם מחלת כליות כרונית, השיג הפחתה של הפרשת נתרן בשתן לטווח זמן קצר, אך לא השיג מטרתו בטווחי זמן ארוכים (Umalda וחב' ב-American Journal of Kidney Disease משנת 2020).
אך ניסויים קליניים בתחום התזונה, קשים לביצוע לטווחי זמן ארוכים מסיבות פרקטיות של היענות מוגבלת של משתתפי הניסויים הללו, וקושי לוגיסטי באיסופי שתן של 24 שעות למדידת כמות הנתרן המופרשת (Olde Enberink וחב' ב-Circulation משנת 2017).
ייתכן גם שיש אפשרות למידע נוסף שניתן להפיק ממחקרים גנטיים.
לדוגמה, תכנון ניסוי של בסיס של Mendelian randomization המשלב אנליזה גנטית ואנליזה אפידמיולוגית קלאסית, להפיק סיבתיות מחשיפה סביבתית, המבוססת על עיקרון החוק המנדליאני של מגוון בלתי-תלוי (independent assortment).
גישה דומה ננקטה על ידי Millwood וחב' ב-Lancet משנת 2019, לחקור את ההשפעה של צריכת אלכוהול על תחלואה קרדיו-וסקולרית. מחקר המבוסס על Mendelian randomization שעשה שימוש ב-Biobank database בבריטניה, זיהה קשר סיבתי בין רמת נתרן/אשלגן ולחץ-דם (Zanetti וחב' ב-Hypertension משנת 2020).
למרות שניסוי זה זיהה יחס הוֹפכי בין רמות נתרן ואשלגן שהשתמע ממדידת שני אלקטרוליטים אלה בדגימות שתן נקודתי לגבי אירועים קרדיו-וסקולריים, תוצאות הניסוי לא היו מוצקות דיין לצורך ניתוח המבוסס על Mendelian randomization של אירועים אלה. ניסויים מקיפים של Pazoki וחב' ב-Nature Communication מנת 2019, הביאו למסקנה שרמות נתרן בשתן היו רלוונטיות ללחץ הדם הדיאסטולי, ולמחלת עורקים כליליים.
אך עדיין נותרו מספר אי-ודאויות. מהם בסופו של דבר הסיבות לתגובה התחלואתית השונה של אנשים שונים, אפילו מאותו רקע אתני להשפעת מלח נתרני. האם יש לחשב לכל אדם את צריכת הנתרן האופטימלית עבורו בהתבסס על משקל גופו? עדיין לא מושלמת הבנתנו לגבי השפעת נתרן על כלי הדם ועל מערכות גוף אחרות, כמו גם הבנת היחס המיטבי בין רמות קטיונים נוספים לאלה של נתרן ואשלגן בדם.
תמותה עולמית ממחלות קרדיו-וסקולריות המיוחסות לצריכת נתרן של מעל 2,000 מיליגרם ליום.
https://www.tevalife.com//admin/editor/assets/sela-07-20-4.jpg
תמותה קרדיו-וסקולרית המיוחסת לצריכת נתרן של מעל 2,000 מיליגרם ליום, בהתאם לגיל ולאזור הגיאוגרפי.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
