חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תרומבוציטופניה מושרית על ידי הפארין HIT, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

חמש שאלות שהקלינאי המטפל חייב להבהיר בתחום ה-HIT:

 

א)            
לאחר טיפול בהפארין, תרחיש של HIT
מתרחש:

1)         
ביום השני לאחר הטיפול.

2)         
בין הימים 2-5.

3)         
בין הימים 5-14

4)         
ביום הראשון אם היה טיפול בהפארין במהלך 100 הימים הקודמים.

5)         
לאחר מספר חודשים.

תשובה:
HIT קלאסי מתרחש בין 4-15 יום
לאחר טיפול בהפארין. ירידה ניכרת במספר טסיות אם המטופל טופל בהפארין במהלך 100
הימים הקודמים, עיכוב ב-
HIT
יכול להופיע, אך הוא מוגבל ללא יותר מ-3 שבועות מהטיפול בהפארין.

ב)            
תרופות העלולות להיות מעורבות בהופעת HIT:

1)         
Ibuprofen.

2)         
Ciprofloxacin

3)         
Tamoxifen

4)         
Frusemide

5)         
Diazepam

תשובה:
כל התרופות הללו יכולות לסייע בגרימת
HIT.

ג)          
התנהלות נכונה במקרה של מטופל עם רקע של תרחישי HIT המיועד לניתוח-לב:

1)         
ניתוח מעקפים ללא מכונת לב-ריאה (off pump).

2)         
מתן הפארין בעת ניתוח מעקפים מלווה על ידי טיפול פרופילקטי עם danaparoid, במינון יומי של 750 יח’.

3)         
שימוש ב-bivalirubin.

4)         
פלזמה-פרזיס לפני הניתוח להרחיק את הנוגדנים מהצירקולציה, ואז טיפול
בהפארין לפני ואחרי ניתוח המעקפים.

5)            
יש לקחת סיכון, ולהשתמש בהפארין תוך ניטור זהיר של מספר הטסיות.

תשובה:  
אם הניתוח יכול להתבצע “
off pump” ניתן להימנע מהמינון הגבוה של הפארין הנדרש למניעת
קרישת-יתר. רצוי להשתמש לאחר ניתוח מעקפים בתכשיר-לא-הפאריני דוגמת
argatrogan או danaparoid. מתן הפארין בניתוח
מעקפים המלווה על ידי
danaparoid
בגישה פרופילקטית למנוע
DVT
בהחלט סביר, אך המינון של
danaparoid חייב להיות 150 יח’ פעמיים או 3 פעמים ביום. למרות שלא קיבל אישור
לניתוחי מעקפים,
bivalirubin
יכול לשמש בתסריט זה, בעיקר אם הניתוח דחוף. למרות פלזמה-פרזיס, המנותח עדיין יכול
לפתח נוגדנים כנגד הקומפלקס הפארין-
PF4, כך שהיום פחות נוטים לבצע פלזמה-פרזיס.  

ד. חולה קריטי עם אלח-דם (ספסיס)
ביחידת טיפול נמרץ מפתח ספירת טסיות של 75,000 בממ”ק ביום השני לאחר
אשפוזו: 

1) יש סבירות גבוהה שמדובר ב-HIT.

2) יכול להיות שמדובר ב-HIT אם המטופל היה מאושפז
קודם לכן בבית חולים וטופל בהפארין.

3) יש לבצע pretest scoring.

4) מומלץ לבצע בדיקת ELISA לגילוי נוגדנים.

5) יש להימנע מטיפול בהפארין בביצוע
דיאליזה.

תשובה:
מאוד לא סביר שמדובר ב-HIT. לחולה עם ספסיס יש סיבות רבות אחרות להגיע לתרומבוציטופניה. ניתן
להשתמש באנטי-קואגולנטים חלןפיים כגון
prostacyclin או ציטראט.

ה) באשר להתנהלות במקרה של HIT:

1) ניתן להשתמש בהפארין-קטן-מולקולארי
(
LMWH) אם HIT נגרם מהפארין לא מקוטע.

2) Argatroban בדרך כלל בטיחותי לשימוש
במטופלים עם נזק כלייתי.

3) תקופת מחצית החיים של danaparoid קצרה מאוד.

4) תקופת מחצית החיים של bivalirudin קצרה מאוד.

5) ל-argatroban אין כל השפעה על ה-INR.

תשובה:
מטופלים לא אמורים לקבל הפארין בשתי צורותיו, אם התפתח
HIT ללא קשר למצב הקליני. Argatroban היא חלופה מאושרת, כיון
שהוא עובר מטבוליזם בכבד והא בטיחותי במקרים של נזק כלייתי. תכשיר זה מאריך את זמן
פרותרומבין (
PT).
התכשיר
danaparoid
הוא בעל תקופת מחצית חיים ארוכה של בערך 20 שעות.
Bivalirudin משמש לעתים כחלופה
להפארין בניתוחי לב, אך תקופת מחצית החיים הקצרה שלו עלולה לגרום בעיות של פקקת
בתחום ניתוחי הלב אם הדם חסר תנועה. 

ההתנהלות:
מטופלים עם
HIT
נוטים מאוד לקרישיות-יתר ומצויים בסכנה ש פקקת העלולה לאיים על הגפיים התחתונות
ועל החיים (עם שיעור תמותה של 5-10%).
העיקרון המרכזי במקרה שלהם הוא בהפסקה מידית של טיפול בהפארין, טיפול בנוגד-קרישה
חלופי, וביצוע בדיקות מעבדה הכרחיות (
Crowther וחב’ ב-Journal of Critical Care משנת 2010). אם מטופל מפתח HIT כאשר הטיפול נעשה עם
הפארין שלם שלא עבר פרקציונציה, אין לטפל בו בטיפול חלופי עם הפארין קטן-מולקולארי
(
LMWH).
יש מספר תרופות ששימשו באופן חלופי בהתנהלות עם
HIT. בבריטניה, ו-argatroban ו-danaparoid מאושרות לטיפול ב-HIT. עירוי תוך-ורידי של argatroban תוך ניטור על ידי מדידת aPTT, הוא כיום מאושר לטיפול
בבריטניה ונמצא בשימוש נרחב.
Argatroban
מאריך את זמן פרותרומבין (
PT) ובהתאם גם את ה-INR. לכן, כאשר ספירת הטסיות
מתאוששת והמטופל מקבל קומאדין, יש להמשיך בטיפול ב-
argatroban עד שה-INR גדול מ-4.0 לפחות לפרק
זמן של יומיים לפני הפסקת הטיפול בתכשיר האחרון.
ברגע שיופסק הטיפול ב-
,argatroban ה-INR
ירד לערך של כ-2.0.  בעבר הטיפול נעשה עם
lepirudin אך הוא הופסק.

Danaparoid
(שם מותג
Orgaran)
הוא
heparan עם סיכון
נמוך של פעילות צולבת. הוא יכול לשמש בעירוי ורידי או על ידי הזרקה תת-עורית
פעמיים אאו שלוש פעמים ביום. אם הטיפול בתכשיר האחרון נעשה בתרחיש
HIT, יש לצרוך danaparoid במינון הגבוה.
ל-
danaparoid
יש תקופת מחצית חיים של כ-40 שעות, והניטור במקרה זה על ידי מדידת פעילות
anti-Xa, צריך להילקח בחשבון
במקרים של מטופלים במשקל מעל 90 ק”ג או באלה עם בעיית כליות.
Fondaparinux הוא פנטה-סכריד סינטתי אשר
כמו הפארין נקשר ל-
anti-thrombin.
אלא שבגלל הממדים הקטנים שלו הוא אינו קושר מספיק מולקולות
PF4 על מנת
לגרום ל-
HIT.
לצורך טיפול ב-
HIT,
התכשיר האחרון ניתן במינונים המומלצים למניעת תסחיפי-פקקת. למרות שיעילות
fondaparinux לטיפול ב-HIT הוכחה, אין לו עדיין
רישוי פורמלי למטרה זו (
Warkentin
וחב’ ב-
Journal of Thrombosis &
Hemostasis
משנת 2011,
ו-
King
וחב’ ב-
Blood
משנת 2015).
נוגדי-קרישה חדשים יותר, כגון אלה הנלקחים פומית ופעולתם ישירה למניעת פקקת, כמו
dabigatran ו-rivaroxaban, אינם עלולים כשלעצמם
לגרום
HIT, ומתרבות הראיות לתמוך
בשימוש בהן  כחלופה במקרים אחדים (
Linkins וחב’ ב- Journal
of Thrombosis & Hemostasis
משנת
2016).

HIT
ימשיך להוות בעיה משמעותית בשנים הבאות. למרות שמעכבים חדשים של רצף ריאקציות (
cascade) המובילות לקרישה נבחנים
כיום הן במעבדה כמו גם בניסויים קליניים, סביר שהפארין ימשיך להיות בשימוש נרחב
בשל קלות הטיפול בו, זמן מחצית החיים הקצר שלו, עלותו הזולה, והיכולת המהירה לנטרל
אותו.
לגבי פרוצדורות ניתוחיות אחדות, כמו ניתוחי מעקפים, אין תכשירים חלופיים שעשויים
להתחרות אתו. אך ההבנה של תהליך
HIT והמנגנון שלו, הביאה לפיתוח אסטרטגיות טיפוליות משופרות, כמו גם
היכולת למנוע מקרי
HIT
רבים.
השימוש ההולך וגובר במולקולות קטנות של הפארין לאחר פרקציונציה, ימשיכו להפחית את
הופעת
HIT. הכנסת הפנטה-סכריד fondaparinux לטיפולי שיגרה, היא בעלת
פוטנציאל של ממש להקטין את סכנת
HIT.  

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.     

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים