תסמונת נפרוטית Nephrotic syndrome, פגיעה קשה בתפקוד כליות שסיבותיה רבות. חלק ב`
פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
נשאלת השאלה האם כל אלה המאובחנים עם תסמונת נפרוטית אמורים להיות מטופלים בטיפול מונע בנוגדי קרישה, גם אם אין בהם סימנים או תסמינים של קרישיות-יתר. פרוטוקול Cochrane בנושא האמור התפרסם בשנת 2006, ומסקנתו הייתה שטיפול זה צריך להישקל בכל מקרה לגופו, ובהתחשב באירועים קרישתיים-פקקתיים מהתקופה האחרונה, אך לא להתייחס לרמת האלבומין בדם ובשתן כמדד על פיו ייקבע אם צריך טיפול מונע בנוגדי-קרישה.
המקובל בין הנפרולוגים המטפלים הוא טיפול פומי בהפארין ולאחר מכן בקומאדין, אם רמת האלבומין בדם יורדת מתחת 2 מגרם לדציליטר, שכן אז יש להניח שגם רמת החלבוןanti-thrombin III תהיה נמוכה מדי, והרי הפארין פועל על ידי שהוא נקשר ומשפעל את אנטי-תרומבין III, ובחסר של האחרון יהיה הפארין פחות יעיל.
מה באשר להדבקות (infections) חיידקיות או נגיפיות באלה עם תסמונת נפרוטית? מעקב אחר מטופלים אלה מראה שב-20% מהם מופיעות הדבקות מזדמנות, ורגישות מוגברת זו נובעת מרמה נמוכה של נוגדנים מסוג IgG בדם ההולכים לאיבוד בשתן או אינם מיוצרים בכמויות הרגילות, וכן בשל ירידה בפעילות המשלים, או חסכים בפעילויות של תאי T.
חיידקים כמו Streptococcus pneumonia הגורם לדלקת ריאות או Haemophilus influenzae העלול לגרום לדלקת קרום המוח, הופכים מסוכנים יותר בשל איבוד מרכיבים של מערכת החיסון. אחד מהסיבוכים או תופעת לוואי של הדבקות חיידקים פתוגנים שונים היא בהופעת צלוליטיס (cellulitis) או דלקת רקמה תת עורית, שהיא דלקת חריפה של רקמות החיבור התת-עוריות.
מצב זה המתבטא על העור כאזור מודלק בגוון אדום, נפוח, רגיש, כואב וחם. בדרך כלל גם כולל גם סימנים סיסטמיים כחום, צמרמורות, דופק לב איטי, לחץ דם נמוך, כאבי ראש והזעה. האזורים האדמומיים נוטים להתפשט עם הזמן.
בשכיחות מועטה יותר נוטות להופיע שלפוחיות על האזור וכן נקודות אדומות על האזורים של האדמומיות. בספירת דם תהיה עלייה של תאי דם לבנים בעיקר מסוג נויטרופילים. צלוליטיס נגרמת לרוב על ידי שני מזהמים שכיחים מזן סטפילוקוקוס (Staphylococcus Aureus) או סטרפטוקוקוס (ß hemolytic streptococcus). המזהם חודר את שכבת העור דרך פתח שיכול להיגרם מחתכים מקומיים, שפשופים, שריטות או ניתוחים שם הוא משחרר את הרעלנים שלו.
בחוסר טיפול מתאים, הדלקת יכולה להחמיר לדלקת בכלי הלימפה (lymphangitis) וקשריות לימפה (lymphadenitis) ולנמקים מקומיים על העור.
האם תסמונת נפרוטית עלולה להשרות מצב של כשל כליות חד (acute renal failure)? זהו סיבוך נדיר יחסית בתסמונת נפרוטית והוא עלול להתרחש כתוצאה ממצב הידוע כ-hypovolemia (נפח דם נמוך) או חסר בנוזלים במערכת כלי הדם, וזאת למרות שיש עודף נוזלים ובצקת ברקמות הגוף האחרות.
זרימת דם מופחתת לכליות עלולה לגרום לקריסתן. כשל כליות בעל אופי כרוני יותר עלול להיגרם כתוצאה מנזק לכליות ממצבים סיסטמיים כגון סוכרת או עמילואידוזיס.
בילדים עם תסמונת נפרוטית תיתכן תופעה של עיכוב בגדילה ובשגשוג בסוגי המחלה שאינם MCD, כאשר אלה נגרמים מאיבוד חלבונים וסוכר גלוקוזה בשתן. בילדים אלה עלול להתרחש איבוד סידן מהעצמות, באופן שעצמות וציפורניים הופכים פריכים ושבירים יותר.
גם טיפול בסטרואידים עלול לגרום לחילוף חומרים מוגבר (קטבוליזם) מה שעלול להפריע בגדילה.
הטיפול בתסמונת נפרוטית:
כיוון שתסמונת זו עלולה להיגרם כתוצאה ממגוון רב של סיבות, הטיפול מכוון בדרך כלל לסיבה או לגורם הנמצאים בבסיס התסמונת.
כיוון שהסיבה העיקרית להופעת בצקת נובעת מאצירת נתרן (סודיום) ומים בכליות, טיפול המפתח הוא על ידי יצירת מאזן שלילי של נתרן, על ידי הגבלת צריכת מלח בישול (NaCl) וממילא הפחתת צריכת נתרן ללא יותר מ-1 עד
במצבי בצקת ניכרת או בלחץ-דם גבוה יש ליטול מְשַתנים (diuretics), שעשויים להפחית את הצטברות הנוזלים ואת הבצקת ברקמות. יחד עם זאת נטילת מְשַתנים חייבת להיעשות באופן זהיר ומושכל שכן לעתים יש בהם סיכון בהגברת תהליכי קרישת דם. ככלל, רצוי להביא להפחתה מתונה של מצבי בצקת, אשר מומלץ לא להפחית במשקל יותר מ-0.5 עד
בדרך כלל מומלץ על תרופות מְשַתנות מסוג furosemide, אך ייתכן שיש בעיה בנטילה פומית של התרופה שכן בצקת עלולה להשפיע על הספיגה במעי הדק, ולכן לעתים יש לקבל את הטיפול המְשַתֵן בעירוי לווריד.
אך יש מגבלה נוספת: כיוון שתרופות משתנות הן בדרך נקשרות לחלבונים, פעולתן עלולה להיות מושפעת מכך שיש איבוד ניכר של חלבונים בשתן. לכן ניתן להוסיף לטיפול ב-furosemide תרופה משתנת כ-thiazide, ובפעולתם המשותפת 2 תרופות אלה במניעת ספיגה מחדש של נתרן באבוביות הכליה.
היו גם שניסו לטפל בעירוי תוך ורידי של אלבומין כדי להגביר את מתן השתן, וכן להגדיל את נפח הדם. אך טיפול זה לא מומלץ הן משום שהשפעתו קצרת מועד, והן כיוון שהוא עלול לגרום לתופעות מזיקות כגון תגובה אנפילקטית, הוא מגביר את לחץ הדם, וכן עלול להגביר את בצקת הריאות.
האם תופעת הפרוטאינוריה מצדיקה טיפול ספציפי? כיוון שההפרשה העצומה של חלבון בשתן בתסמונת נפרוטית היא אחד הגורמים העיקריים לכשל הכליות במחלה כלייתית כרונית, נשקל טיפול תרופתי להפחתת הפרוטאינוריה.
לכן שימוש במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE inhibitors) כמו קנבֶרטין, טֶנזפריל וקפּטֶן, עשוי אמנם להפחית את כמות החלבון המופרשת בשתן, וכן להוריד את ריכוז השומנים המוגבר הדם.
אך שימוש במעכבי ACE או של תרופות המעכבות קישור אנגיוטנסין II לקולטניו, חייב להיות זהיר תוך ניטור רמת האלקטרוליטים בדם, שכן השפעת תרופות אלה עלולה להימשך מספר שבועות עד שמושגת השפעתן המיועדת בהפחתת הפרשת חלבונים בשתן. כמו כן תכשירים אלה יכולים להגביר בדם את רמת האשלגן, וגם לכך צריך לתת את הדעת מתוך הקפדה.
במקרים בהם הסיבה המיידית לתסמונת הנפרוטית אינה ברורה, הטיפול המקובל הוא בנטילת קורטיקו-סטרואידים ותרופות לדיכוי מערכת החיסון במקרים של דלקת פעילה של פקעיות הכליה, והתרופות המקובלות הן פרדניזון וציקלוספורין. תרופות אלה לא מומלצות לטיפול בילדים עם תסמונת נפרוטית, שכן הן עלולות לפגוע בצמיחה ולהפריע להתפתחות המינית.
הדיאטה של אלה עם תסמונת נפרוטית חייבת להיות מוקפדת. לדוגמה, יש להקפיד על ארוחות עם כמות מתונה של חלבון, כדי למנוע הפרשתו המרובה בשתן.
בארוחה העיקרית אין לאכול יותר מ-90 עד
יש להימנע מצריכת שומנים רוויים כחמאה, גבינה עתירת שומן מאכלים מטוגנים, חלמון ביצה, או עור של עופות.ניתן להרבות בצריכת שומנים בלתי-רוויים, ולפיכך טוב לצרוך שמן זית, וניתן גם לצרוך שמן קנלה, חמאת אגוזים, אבוקדו, ואגוזי מלך.
כאשר יש הצטברות של נוזלים בחלל הבטן, עדיף לאכול באופן תכוף יותר ארוחות קטנות יותר.
באשר לפרוגנוזה במקרים של תסמונת נפרוטית, היא כמובן שונה מאיש למשנהו בתלות בגיל של המאובחן, ובסוג ההיסטולוגי של התסמונת.
הפרוגנוזה בדרך כלל טובה יותר בילדים עם מחלה עם שינוי מינימאלי מסוג MCD, המגיבה טוב יותר לטיפול בסטרואידים, ואינה גורמת לכשל כרוני של הכליות. אם כי בסוג זה של תסמונת נפרוטית יש סבירות גבוהה להישנות התסמינים, אך אם חולפת שנה ללא מחלה, יש סיכוי טוב שהיא לא תחזור.
בעיקרון, אם המחלה מגיבה היטב לקורטיקו-סטרואידים, הפרוגנוזה בדרך כלל טובה.
ילדים בגיל הרך, שאיתרע מזלם להיוולד עם תסמונת נפרוטית, לא יוציאו בדרך כלל את שנת חייהם הראשונה. לעתים מצליחים על ידי טיפולי דיאליזה בגיל הרך הזה, או אפילו לעתים יותר נדירות על ידי השתלת כליה, לתת לתינוקות אלה פסק זמן.
דווקא המחלה על רקע FSGS עם התבטאות המחלה בקטעים מקומיים של פקעיות הכליה, מובילה לעתים קרובות למחלת כליה סופנית. בדומה מחלה על רקע גלומרולו-נפריטיס קרומי הידועה כ-MN, היא סוג חמור יותר שלוקים בה בעיקר מבוגרים, והיא מתפתחת לאט לכישלון כליות במחציתם של אלה בהם המחלה מופיעה לאחר גיל 15 שנה.
דווקא בילדים רבים בהם אובחנה גלומרולונפריטיס קרומית, יש העלמות הדרגתית של החלבון בשתן ללא טיפול תוך שנים אחדות מאבחון המחלה.
אלה עם תסמונת נפרוטית על רקע MPGN, או גלומרולונפריטיס בעלת שגשוג קרומי, לא מגיבים היטב לטיפול, ובמחציתם כישלון הכליות יופיע תוך 10שנים, והיא נעלמת אצל פחות מ-5% מהמקרים.
בחמישית מבין אלה הסובלים מהסוג האחרון של המחלה התחזית עוד פחות טובה וכליותיהם יגיעו לכשל תוך שנתיים. הגורמים המחשובים ביותר להערכת הפרוגנוזה של המחלה יהיו בכל מקרה דרגת הפרוטאינוריה בשתן, מידת הפיקוח והשליטה בלחץ הדם וכמובן קצב הסינון בפקעיות הכליה (GFR).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
