חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תסמונת הרפלוקס הקיבתי-ושטי GERD – אבחון והתנהלות חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

נתחיל עם תיאור מקרה:

אישה בת 55 מגיעה למרפאה עם תסמינים של צרבת ברום הבטן (מה שנהוג לכנות heartburn) עם היסטוריה של 8 שנים טעם מריר-חמצמץ בפיה.
בשנה האחרונה התסמינים החמירו בתדירותם וכעת הם עניין של יום ביומו, אופיינית לאחר ארוחות ובשעות הלילה.
האישה אינה סובלת מאיבוד משקל, מאנורקסיה, מדימום בחלק העליון של מערכת העיכול, מהפרעות בליעה (דיספגיה) או מכאבים בבליעה (אודינופגיה). ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת יתר לחץ-דם (המטופל עם (Lisinopril והשמנת יתר עם ערך BMI של 31ק”ג/מ2 (כאשר הנורמה ל-BMI היא מתחת לסף 25).
היא עישנה חצי חפיסת סיגריות מדי יום במשך 20 שנה, אך חדלה לעשן לפני 15 שנה. היא נוהגת לאכול ארוחה עיקרית הכוללת יין בשעות ערב מאוחרות יחסית.
היא ניסתה מספר חודשים טיפול עם תכשירים סותרי-חומצה (antacids) כגון famotidine במינון של 20 מיליגרם ליום) עם השפעה מינימלית על תסמיניה. מה בעייתה הרפואית?

 

תסמונת הרפלוקס הקיבתי-ושטי (להלן GERD) הוא תרחיש בו רפלוקס או החזר של תוכן קיבתי הוא הגורם לתסמינים ולסיבוכים (Vakil וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2006).
במחקרי רב-אוכלוסיות, תסמינים קלים המופיעים לעתים פעם אחת מדי שבוע, או תסמינים מתונים-עד-חמורים המופיעים לעתים יותר תכופים, מוגדרים כמטרידים על ידי המטופלים (Wiklund וחב’ באותו כתב עת מאותה שנה, ו-Shaw וחב’ ב-Gastroenterology משנת 1998).

למרות שצרבת וזרימה לא תקינה בגוף (של דם או של חומרים אחרים) עקב פגיעה בפעילות מסתמים (המכונה רֶגוּרְגִיטַצְיָה) נחשבים אופייניים ל-GERD, יש מגוון רחב של התבטאויות הנכרכות ב-GERD (Mönnikes וחב’ ב-Digestion משנת 2004), כולל שיעול כרוני, נשימה שורקנית, שחיקת שיניים, גוש בגרון, דלקת גרון אחורית, ולייפת ריאתית אידיופתית ((idiopathic pulmonary fibrosis (Naik ו-Vaezi ב- Expert Review of Gastroenterology & Hepatology משנת 2015).
מטופלים עם צרבת, קשיים או כאבים בבליעה, איבוד משקל, דימומים במעלה מערכת העיכול והקאות חייבים לעבור אנדוסקופיה ושטית, או בדיקה בה נמדד ה-pH הושטי במשך 24 שעות, המודדת את כמות הרפלוקס החומצי או הלא-חומצי של תכולת הקיבה לוושט.
בבדיקה מוחדר צנתר לושט ומודד את ריכוז החומצה התואם רפלוקס חומצי או תחושת עכבה (impedance) התואמת רפלוקס לא-חומצי.
הנבדק מחובר במהלך הבדיקה ל-recorder המתעד אפיזודות תסמיניות הכרוכות ברפלוקס.

שינויים באורח חיים הם חלק חשוב בהתנהלות הרפואית עם GERD, ונכון להיום מעכבי משאבת המימן PPIs)) הם התרופות היעילות ביותר.
במטופלים עם GERD בלתי-מסובך, המגיב ל-8 שבועות של טיפול עם PPI, ניתן לשקול הפסקת טיפול זה.
מטופלים אמורים לצרוך את המינון הנמוך ביותר של PPIs המשכך את תסמיניהם, והצורך בטיפול עם PPI לטווח ארוך מחייב הערכה תקופתית של יעילותו. מטופלים עם BMI של מעל 35, יכולים לשקול ניתוח בריאטרי של מעקף קיבה.

 

השכיחות המוערכת של GERD היא 13.3% באוכלוסייה העולמית, ו-15.4% בצפון אמריקה.
העלות הכספית השנתית של GERD בארה”ב מוערכת ב-10 מילארד דולר (Eusebi וחב’ ב-Gut משנת 2018, ו-Hallan וחב’ American Journal of Gastroenterology משנת 2015).
גורמי סיכון מקובלים של GERD כוללים גיל שמעל 50 שנה, עישון בהווה, צריכה ממושכת של תכשירים נוגדי-דלקת לא-סטרואידליים, obesity (BMI מעל 30), מעמד חברתי נמוך, ומגדר נקבי.
מחקר בארה”ב בו השתתפו אלה שמלאו שאלונים על תסמיני מערכת העיכול, מצא ש-44.1% מתוכם דווחו על היסטוריה של תסמיני GERD, 30.9% דווחו על תסמיני GERD בשבוע החולף, ו-54.1% דווחו על תסמינים עיקשים למרות שימוש יומי ב-PPIs (Delshad וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2020).

 

טיפולים תרופתיים ב- GERD:

טיפול הפרמקולוגי ב-GERD כולל תרופות הניטלות בשעת הצורך, או כאלו הניטלות על בסיס יומי. התרופות הנצרכות ביותר הן נוגדי חומציות, אנטגוניסטים של הקולטן של histamine-type 2 הידועים כ-H2 blockers ותכשירי PPI. תרופות נוספות נמצאות בשימוש פחות מקובל.

נוגדי חומציות (antacids) הם בעלי השפעה מידית אך לטווח זמן קצר ביותר. פורמולציות על בסיס alginate כוללות תמצית של פוליסכריד ג’לטיני המופק מאצות חומות כמו גם נתרן-ביקרבונאט או אשלגן בי-קרבונאט.
בנוכחות חומצת קיבה אלג’ינאטים שוקעים לתוך ג’ל, ויוצרים חומר קצפי הבא במקום מה שידוע כ-postprandial acid pocket או מעין כיס חומצי ביותר של הפרשות קיבה בקדמת הקיבה בקרבת נקודת המפגש של הוושט והקיבה (כיס הנוצר לאחר ארוחה והוא המקור של רפלוקס החומצה לתוך הוושט).
אלה הסובלים מתסמיני GERD יכולים להיות מטופלים עם antacids ועם alginate במקביל לנטילה היומית של PPI. מטה-אנליזה הראתה שהאחוז היחסי של אלה שדיווחו על תוצאות טובות לאחר טיפול זה היה גבוה ב-11% מהטיפול היחידני עם antacids ו-60% גבוה יותר מהטיפול עם alginate כל אלה בהשוואה לפלצבו (Tran וחב’ ב-Aliment Pharmacological Therapy משנת 2007).
לעומת זאת, alginates נמצאו יעילים יותר מאשר antacids בשליטה על חשיפה שלאחר ארוחה ל-esophageal acid (De Ruigh וחב’ באותו כתב-עת משנת 2014).

 

תכשירים המספקים הגנה לרירית הוושט:

Sucralfate הוא מלח דו-סוכרי של אלומיניום הנדבק לתאי הרירית, ויוצר שכבת הגנה על הרירית, וכמו כן מעודד יצירת פרוסטגלנדינים. הוא נמצא עדיף על פלצבו בריפוי דלקת שוחקת של הוושט, ובמניעה של הישנות תסמינים (Simon וחב’ באותו כתב-עת משנת 1996).
רמת השליטה על תסמינים שמספק sucralfate דומה לזו של טיפול משולב עם alginate ו-antacids או בטיפול עם אנטגוניסטים של הקולטן של histamine type 2 (Evreux ב-American Journal of Medicine משנת 1987).
אנטגוניסטים של הקולטן של histamine-type 2 חוסמים את ההפרשה של חומצת מלח בתגובה ל-gastrin.
קבוצת תכשירים אלה כוללת אתcimetidine (שם מותג Tagamet), ) ranitidinם מותג) famotidine ,(Zantac שם מותג (Pepcid ו-nizatidine (שם מותג Axid) ). תכשירים אלה בשימוש לטיפול בצרבת שלאחר ארוחות, או בטיפול יומי בתסמינים קלים-עד-מתונים של GERD או בדלקת וושט בדרגה נמוכה, או נטילה לפני השינה לאלה שלא מגיבים לטיפול עםPPI .
בעייה מוכרת בטיפול עם אנטגוניסטים אלה, שטיפול יומי ממושך עתים יכול לגרום לטכיפילקסיס או לירידה ניכרת ביעילות התרופה עם הזמן, באופן שלא ניתן להתגבר עליו במינונים גבוהים יותר של האנטגוניסטים, והוא יכול להתמשך מספר ימים לאחר הפסקת נטילת התרופה (Mc Rorie וחב’ ב-World Journal of Gastroenterology & Pharmacological Therapy משנת 2014).

 

PPIs:

תכשירים מעכבי משאבת מימן אלה, הם הטיפול התרופתי היעיל ביותר להקלת תסמיני GERD, כמו גם בריפוי דלקת וושט שחיקתית, ובמניעה של הישנות התסמינים וסיבוכים שונים.
מטה-אנליזה של של ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים במטופלים עם דלקת וושט שחיקתית, מצאה שיעור ריפוי של 51.9% תוך 12 שבועות מתחילת הטיפול עם אנטגוניסטים של הקולטן של histamine-type 2 , לעומת שיעור ריפוי של 83.6% עםPPIs כאשר באחרונים אף נמצא ריפוי מהיר יותר.
יתרה מכך, PPIs נמצאו עדיפים על אנטגוניסטים של הקולטן של histamine-type 2 בהפגת תסמינים (77.4% לעומת 47.6% מהמטופלים), בתיחזוק של משך הזמן ללא תסמינים, ובמניעת סיבוכים (Chiba וחב’ ב-Gastroenterology משנת 1997).

 

צרבת תפקודית (מוגדרת כתחושת צריבה אי-נוחות של צריבה מאחורי עצם החזה שלא כתוצאה מ-GERD או יתר-רגישות ושטית (המוגדרת כתחושת צריבה וכאבי חזה אך עם רירית תקינה של הוושט המגיבה באופן תקין לחומציות), מהוות בערך 50% מהמטופלים המתלוננים צרבת ובדיקה אנדוסקופית שלהם מתקבלת תקינה (Modlin וחב’ ב-Digestion משנת 2008).
אין הבדל בחומרת תחושת הצרבת בין הפנוטיפים השונים של GERD, או בין GERD ומפגעים תפקודיים של הוושט (Venables וחב’ ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology משנת 1997).
המטופלים צריכים להישאל על תדירות, חומרת ומשך תסמיני הצרבת, וכן על גריינים ספציפיים אפשריים של התרחיש (דיאטתיים ואחרים), על עיתוי התרחיש (בשעות היום או הלילה), ועל תסמינים מקבילים כגון קשיים או כאב בבליעה, איבוד משקל, אנורקסיה, הקאות, או דימומים בחלק העליון של מערכת העיכול.
בהיעדר תסמינים אלה, מקובל להתחיל בטיפול מונע GERD למשך חודשיים.
חלופה אחרת במטופלים עם תסמינים אופייניים, היא PPI test, שהוא מהלך קצר של 7-14 יום במתן מינון גבוה של PPI פעמיים ביום (Fass וחב’ ב-Archives of Internal Medicine משנת 1999).
מטה-אנליזה עדכנית של מחקרים שהעריכו את מבדק PPI מצאה רגישות ממוצעת של 79%, וספציפיות ממוצעת של 45% עבור אבחון GERD במטופלים שעברו אנדוסקופיה, ובמקרים שהאנדוסקופיה התקבלה שלילית עברו בדיקת pH (Ghoneim וחב’ ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2022).

 

בדיקות אחרות:

אנדוסקופיה של הוושט מוגבלת בדרך כלל למטופלים עם GERD המדווחים על התסמינים שהוזכרו לעיל, או למטופלים שלא הגיבו כלל לטיפול או שתגובתם לא היית מושלמת, או למטופלים שחוו תרחישי GERD נישנים לאחר תקופת טיפולים של 8 שבועות, או למטופלים הנחשבים מועמדים לניתוח בריאטרי, או מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה למה שקרוי “וושט על שם Barrett’s וכן Barrett’s esophagus”.

תסמונת בארט, או ושט על שם בארט (Barrett’s esophagus) היא תהליך מטאפלסטי בו אפיתל הוושט בחלקו התחתון משתנה מאפיתל קשקשי לאפיתל עמודי בלוטי, בעיקר כתוצאה מדלקות וושט על רקע GERD ממושך.
תהליך זה גורם סיכון עיקרי לאדנוקרצינומה של הוושט.
תסמונת זו מלווה לעיתים קרובות בהיצרות ובכיב בוושט האמצעי, שכיחותה באוכלוסייה 1-4% והיא שכיחה פי-3 יותר בגברים לבנים, בעיקר גילאי 40-60 שנה. שכיחותה גדולה יותר בקרב מעשנים, שמנים מאוד, ובקרב אלה עם היסטוריה משפחתית של תסמונת זו או של אדנו-קרצינומה (Sheheen וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2022).

 

בדיקת אנדוסקופיה מאוד ספציפית ל-GERD, אך יש לה ספציפיות נמוכה כיוון שלרוב הסובלים מ-GERD יש וושט תקינה באנדוסקופיה (Qumseya וחב’ ב-Gastrointestinal Endoscopy משנת 2019).
החומרה של תרחיש שחיקה הגורם לדלקת הוושט (אזופגיטיס) מדורג על פי סולם לוס אנג’לס (Lundell וחב’ ב-Gut משנת 1999).
טכנולוגיות אנדוסקופיות מתקדמות כגון אנדוסקופיה בהגדלה גבוהה של תמונת הסריקה או הדמיית narrow band בה נעשה שימוש ב-2 אורכי גל (415 ננומטר ו-540 ננומטר) ה”נספגים” על ידי המוגלובין ומאפשרים זיהוי משופר של ממצאים חשודים ברירית הוושט (Fock וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2009).
ביופסיה של הוושט מתבצעת בעיקר כדי לשלול מפגעים אחרים של רירית הוושט כגון דלקת וושט אאוזינופילית.

 

נמשיך ונדון ב-GERD במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
06/11/2022

לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן
אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים