תסמונת הגמילה משתיינות (אלכוהוליוּת): האם יש בשורות חדשות?

תסמונת הגמילה משתיינות (אלכוהוליוּת): האם יש בשורות חדשות?

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

נראה שהחטא הקדמון בשתייה מרובה של יין עד אבדן עשתונות ייזקף לחובתו של נח, השיכור התנ"כי הראשון. אך מעבר לסצנה המביכה של נח המתערטל ושקיעתו בשינה עמוקה באוהל, לעולם לא נדע אם היה זה מעשה חד-פעמי, או שמא חזר נח מדי פעם לסורו. היין של פעם המשמח לב אנוש, ואולי אף יותר ממנו-הוויסקי והבירה של ימינו אלה, הם מִקלטם של המבקשים להפיג ביין יגונם, או ה"נותנים בכוס עינם", ואולי סתם אלה המבקשים "לתפוס ראש" שהוא הביטוי השגור לתאר התמסרות למשקה אלכוהולי המשמח אחדים, ומשפר את רוחם של אחרים, ואין ידיד טוב ממנו בנסיבות חברתיות של שיחה קלה, צחקוקים ומשובת הדעת. נראה שדווקא בעידן המודרני, תופעות של לחץ חברתי ודיכאון דוחפים יותר אנשים אל האלכוהול כדי לשכוח ולו גם לזמן קצר, את מצוקותיהם. נראה אם כך שצריכת אלכוהול, לעתים יתר המידה, היא מהמידות היותר וותיקות, ולא ייפלא אפוא שבשנת 1992 בערך 13.8 מיליון אמריקנים, המהווים 7.4% מכלל אוכלוסיית המבוגרים שם, התאימו למדד של צרכני-יתר או תלויים באלכוהול (or dependents alcohol abusers). ההערכה היא שבערך 15% מבין אלה המעריכים שנטייתם לצרוך אלכוהול כבר אינה בשליטתם המלאה, מבקשים להיגמל משתייה כפייתית זו באופן ממוסד במוסדות מתאימים, מרפאות ואף בתי-חולים, וזאת מתוך כשני מיליוני אמריקנים סובלים מדי שנה מתסמונות של הגמילה מאלכוהול. אכן, בשנת 2000, טופלו 226,000 שתיינים ממרכזי גמילה מסוגים שונים, שמצבם הוגדר בין השאר כלוקים בהזיות (hallucinations) או אף מתופעות של טרָפוֹן או טרוף הדעת (delirium) אליהם נקלעו כחלק מתסמיני הגמילה מאלכוהוליות.

מהו המנגנון הפתולוגי של תסמנות הגמילה מאלכוהול? במוח האדם מתקיים ללא הרף שיווי משקל נוירוכימי בין פעולותיהם של נוירוטרנסמיטורים "מעוררים" לבין אלה שפעולתם "מעכבת". לדוגמה נביא כאן נציג בולט של נוירוטרנסמיטורים המייצגים פעולות מנוגדות אלה: גלוטאמט (glutamate) או נוירוטרנסמיטור מעורר עיקרי (excitatory) הפועל בהתקשרות לקולטן המוחי הידוע כ-NMDA או N-methyl-D-aspartate. הנוירוטרנסמיטור "המעכב" העיקרי במוח הוא GABA או γ-amino-butyric acid הפועל על הקולטן העצבי GABA-α. אלכוהול מזרז את השפעת GABA על הקולטן שלו ובכך מקטין באופן כללי את "ריגוש" המוח, אך חשיפה כרונית לאלכוהול תוצאתה בתהליך של מעין "פיצוי" (compensatory) המביא לירידת הרגישות של הקולטן האמור להשפעת GABA, הבא לביטוי בהגדלת הסוֹבלנוּת (tolerance) לפעולת האלכוהול. אך אלכוהול מעכב גם את קולטני NMDA, ואילו חשיפה כרונית לאלכוהול מביאה דווקא להגברת רגישות (up-regulation) של קולטני NMDA לפעולתו של הנוירוטרנסמיטור גלוטאמט. הפסקה בחטף של צריכת אלכוהול עלולה לגרום למוח תופעה של עֵרוּר-יתר (hyperexcitability), כיון שהקולטנים שהיו קודם לכן מעוכבים על ידי אלכוהול אינם מעוכבים יותר, וכך עלול להיגרם קלינית מצב של דאגנות, נטייה לרגזנות, סערת-נפש (agitation) ורעד. תופעות חמורות בגמילה חפוזה מאלכוהול יכולות לכלול התכווצויות (seizures) מפושטות באזורי גוף שונים עד כדי טִירפוֹן מרעיד (delirium tremens). תופעה מעניינת הקשורה הן לכמיהה לאלכוהול והן לתסמונות הגמילה ממנו, היא תופעת ה"הַלְהָבָה" או "kindling". תופעה זו מתייחסת לשינויים ארוכי-טווח המתרחשים בתאי העצב לאחר מספר מחזורים של "הִתְנַקוּת" מהאלכוהול (detoxification). מתברר שכמה נסיונות או מחזורים כאלה כנראה מגדילים מחשבות כפייתיות (obsessive) לגבי הצורך לצרוך שוב אלכוהול. תופעת ה"הלהבה" יכולה להסביר את התופעה שככל שמנסים פעמים חוזרות להיגמל מאלכוהוליות, תסמיני הגמילה הולכים ומחמירים בהדרגה ככל שמרבים בנסיונות אלה.

תסמיני הגמילה מאלכוהול: בדרך כלל עוצמת התסמינים או חומרתם היא במתאם מלא לרמת האלכוהוליות וכמות המשקאות החריפים שנצרכו טרם נסיון הגמילה. כ-6 עד 12 שעות לאחר הפסקת השתייה יופיעו תסמינים קלים כגון נדודי שינה, דאגנות קלה, ורעד, כאבי-ראש, הזעת-יתר, דפיקות לב מוחשות, חוסר תיאבון, ורגישות בקיבה. כ-12 עד 24 שעות מהפסקת השתייה עלולות להופיע הזיות של דמויות-שווא, או קולות-שווא וכן הזיות של מִשוּש (tactile). ההזיות בדרך מתפוגגות עד 48 שעות מהפסקת השתייה. התכווצויות מתחילות להופיע ברך כלל 24 עד 48 שעות מהפסקת שתיית אלכוהול, והן מהסוג השכיח של התכווצות והרפיית השרירים (tonic-clonic). תוך 48 עד 72 שעות מהפסקת השתייה עלולות להופיע תופעות הטרפון או הרעד הטרפוני עם התערפלות ההכרה, הזיות ויזואליות בעיקר, איבוד חוש ההתמצאות, פעולת לב מואצת, לחץ-דם מוגבר, טמפרטורת גוף נמוכה, רעד והזעת-יתר, כאשר 1 עד 5% ממקרים קיצוניים אלה עלולים להסתיים במוות. מדובר בדרך כלל באנשים מבוגרים יחסית, עם תפקוד לקוי של הכבד, צריכה יומיומית של כמויות אלכוהול גבוהות, רקע של רעד טרפוני בנסיונות גמילה בעבר, ומצב גופני ירוד. נגמל מאלכוהול אמור לעבור בדיקה גופנית אצל רופא להערכת מאפייני ההתמכרות שלו, ברור נסיונות גמילה קודמים, ברור אפשרות של מחלה גופנית אחרת בו-זמנית, או מצב של לְקוּת פסיכאטרית, ברור קצב הלב וספיקתו, שלילת או אישוש מחלת עורקים כליליים, דימום בקיבה, מצבי דלקת, פגיעה עצבית, או דלקת הלבלב (פנקראטיטיס). בדיקות מעבדה תכלולנה ספירת-דם מלאה, תפקודי כבד, בדיקת שתן לנוכחות סמים, קביעת רמת אלכוהול בדם ורמת אלקטרוליטים (נתרן, אשלגן). חיוני גם שאבחנת מצב של תסמיני גמילה מאלכוהול על ידי רופא לא יוחמץ בהיותו דומה למצבים אחרים: תירוטוקסיקוזיס (מצב של רמה עודפת של הורמוני בלוטת התריס), הרעלה עם תרופות אנטי-כולינרגיות, ושימוש בקוקאין או באמפטמינים עלולים לתת תסמינים דומים. דלקת או דימום במערכת העצבים המרכזית, יכולים להביא להתכווצויות או לשינויים מנטאליים. גם גמילה מסמי-הרגעה עלולה לגרום תסמינים דומים.

ממצאים חריגים ברמת הנוזלים בגוף, רמת האלקטרוליטים ודרגת התזונה של הנגמל חייבים להיות מטופלים מיד. תסמיני גמילה קיצוניים מחייבים בדרך כלל עירוי ורידי של נוזלים בגין איבוד מסיבי של נוזלים כתוצאה מחום-יתר, הזעה והקאה. מומלץ לטפל במולטי-ויטמינים ובעיקר בתיאמין (ויטמין B1) במינון 100 מיליגרם במקרה של עירוי ורידי של גלוקוז, יש להקדים בעירוי של תיאמין, למנוע תופעה של אנצפלופתיה ע"ש וורניקה (Wernicke), המתרחשת בחסר חריף של תיאמין.

טיפולים פארמקולוגיים בתסמיני גמילה מאלכוהול: הטיפול בבנזודיאזפינים (benzodiazepines) הוא אחד המקובלים ביותר והנסיון איתו מראה שהוא יעיל ובטוח, בעיקר למניעת התכווצויות ומצבי רעד טרפוני. תרופות לטווח בינוני וארוך לטיפול בתסמיני גמילה, הם Diazepam המוכר כ-Valium, וכן chlordiazepoxide הידוע כ-Librium. הניתן בדרך כלל במינון של 100 מיליגרם, להם תקופת מחצית-חיים ארוכה יחסית והם מסייעים לגמילה מעוטת תופעות לוואי. שתי תרופות נוספות ממשפחה זו, Lorazepam המוכר כ-Ativan וכן Oxazepam הידוע כ-Serax, הן תרופות לטווח בינוני עם יעילות מוכחת. שתי התרופות האחרונות מועדפות במטופלים בהם חילוף החומרים של התרופות פחות יעיל, בעיקר קשישים או כאלה עם תפקודי כבד לקויים. Lorazepam הוא הבנזודיאזפין היחיד שנספג בשריר, ולכן יועדף כאשר בוחרים להזריק את התרופה לתוך השריר. רק לעתים נדירות יש צורך בשימוש במינון גבוה של בנזודיאזפינים, כדי להשיג השפעה במניעת תסמיני גמילה מאלכוהול, אם יש דיווחים בספרות על טיפול ב-Valium ברמה של 2 גר` ליום.

בנגמלים מאלכוהול עם תסמיני גמילה קלים עד בינוניים, יש המעדיפים לטפל ב-Carbamazepine או Tegretol, כאשר מתחילים במינון של 800 מיליגרם ליום, ויורדים בהדרגה תוך 5 ימים עד 200 מיליגרם ליום. תרופה אחרונה זו מקטינה את הכמיהה לאלכוהול לאחר הגמילה, והסיכון שייעשה בה שימוש לרעה (abuse) נמוך ביותר. באירופה השימוש ב-Tagretol למטרה זו גדול בהרבה מזה שמקובל בארה"ב. מספר תרופות אחרות יכולות לסייע לפעולת בנזודיאזפינים, אך אינן אמורות לשמש לטיפול בעצמן. לדוגמה, haloperidol המוכר כ-haldol טוב לטיפול ברעד ובהזיות, אם כי הוא עלול להוריד את הסף להתרחשות התכווצויות. השימוש ב-Atenolol הידוע כ-Tenormin כנספח לטיפול ב-oxazepam הוכח כמסייע להפחית תופעות כמיהה לאלכוהול והוא יעיל יותר מאשר אם מטפלים ב-Oxazepam בלבד. טיפול נספח בחוסמי ביתא צריך להישקל במטופלים עם מחלת כלי-דם כליליים, בהם עלולה הגמילה מאלכוהול להכביד על המערכת הקרדיו-וסקולארית. גם הטיפול הנלווה בקלונידין המוכר גם כ-Catapres, נמצא משפר את התסמינים האוטונומיים של גמילה מאלכוהול. תרופה אחרת העשויה לסייע בגמילה מאלכוהול, היא דיסולפירם (המוכרת כ-אנטאביוז), הגורמת לשיבוש בחילוף החומרים של אלכוהול, על ידי שהיא מביאה להיווצרות של תוצר כאצטאלדהיד, שהוא חומר רעיל הגורם לכאבי-ראש עזים, סומק בפנים, דופק מהיר והזעה ניכרת תוך כ-10 דקות מלגימת אלכוהול. לעתים טיפול בדיסולפירם יגרום לצורכי אלכוהול לבחילות או אף הקאות תוך כשעה משתייתו, והשפעתו כה בולטת עד כי היא עשויה להניע צורכי אלכוהול משתייה בשל השפעות לוואי אלה. מקובל שהנגמלים מאלכוהול, יצרכו דיסולפירם רק לאחר מים אחדים של הימנעות משתייה, שכן השפעת תרופה זו ניכרת עד שבוע מנטילתה. נאסר על נשים הרות ואלה הלוקים במחלה קשה להשתמש בדיסולפירם.

תרופות אחרות המסייעות לאנשים להקטין תלותם באלכוהול ולהגביר את יכולתם להימנע ממשקאות חריפים, הם התרופה הנוגדת פרכוסים topimarate או Tapamax, לה ייחדנו פרק מיוחד בעבר, וכן נלטרקסון המשנה את השפעת האלכוהול על אנדורפינים אחדים במוח, המגבירים בדרך כלל את הכמיהה לאלכוהול וצריכתו. נלטרקסון אינו גורם לבחילה כ-Tapamax, אך הוא אסור לשימוש בנגמלים עם מחלת כבד או דלקת כבד. מספר תרופות מתבררות לאחרונה כמבטיחות בטיפול עתידי בתסמיני גמילה מאלכוהול. התרופה baclofen בטיפול חד-פעמי של 10 מיליגרם, הביאה להקלה במספר תסמיני גמילה, ואף הפחיתה את הכמיהה למשקה במכורים לאלכוהול שעדיין לא הגיעו לשלה הרצון להיגמל ממנו. התרופה gabrapentin הדומה במבנהה ל-GABA הוכיחה אף היא יעילות במספר ניסויים קליניים מצומצמים בהיקפם, ויתרונה ברעלנות המאוד נמוכה שלה. חומר נוגד-פרכוסים אחר vigabatrin החוסם באופן הפיך את המטבוליזם של GABA, שיפר את תסמיני הגמילה מאלכוהול כבר לאחר 3 ימי טיפול.

למסגרת החברתית או המשפחתית של שלבי הגמילה מאלכוהול חשיבות רבה באשר לסיכויי הגמילה וההתמדה בה. בדרך כלל הגמילה נעשית במסגרת פתוחה אך יש מצבים קיצוניים בהם מועדפת גמילה במחלקה במרכז גמילה או במרפאות המיועדות לכך. בארה"ב הושגו הישגים מרשימים בהצטרפות לתכנית "12 השלבים" של קבוצות תמיכה כמו אלה של ארגון AA או Alcoholics Anonymous, שם הדגש הוא בתמיכה והעידוד ההדדי של קבוצות של מקשים להיגמל, הנפגשים לעתים תכופות, לעתים מדי יום, לשיחות מוטיבציה בקבוצה, בהם אנשים מספרים על נסיונם, קשייהם, ומתחזקים מתחושת "המאמץ הקבוצתי" בנסיון הגמילה.

כשנוכחים לדעת את מידת הקושי של מכורים לאלכוהול המבקשים באמת ובתמים לחדול משתייה, והמתייסרים בתסמיני-גמילה עקשים וחמורים לעתים, אי-אפשר שלא להרהר באלה המכורים לסמים קשים ואף באלה המכורים לניקוטין שבטבק, ובקשיי הגמילה שלהם מנְשׂוּא כמיהתם שנים רבות. מוחנו, כפי שהתבטא פעם הנוירוביולוג הנודע Solomon Snyder, "נוטה ללמוד דברים מהר, אך הוא שוכח אותם לאט יחסית". ובאותו אופן ניתן להקיש על הסתגלותו המהירה של מרכז העונג במוח לפעולתם של נוירוטרנסמיטורים כדופאמין, המופרשים בתגובה לפעולת סמים הנקשרים לקולטניהם, והמשדרים לנו "תחושה של עוד". המוח, והגוף כולו בעקבותיו, מסתגלים לסמים אופיאטים, כמו גם לאלכוהול או לניקוטין, והנסיון להיפרד מ"חומרים מענגים" אלה, גורם לגוף להתקומם באופן שהוא לעתים קשה מנשוא. לכן, הבה נחשוב שנית לפני שאנו מתפתים לכוסית האלכוהול השנייה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע