חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תמיד חשוב לחזור ולשנן את הסכנה הנשקפת מפקקת ורידים עמוקים (DVT) חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם


 פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


האבחון של DVT:


עד לאחרונה, רופאים היו סבורים שהם יוכלו לאבחן DVT על ידי בחינה זהירה של רגלי המטופלים. לרוע המזל, למרות שזו גישה מסורתית לאבחון DVT, היא אינה מדויקת. בעוד שקריטריונים מסורתיים לאבחון DVT, המבוססים על בחינה גופנית אינם זוכים כיום לאשראי כבעבר, מדדים אבחוניים מודרניים הוכחו מאוד יעילים.


השיטה הסטנדרטית היא בדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד).


מספר שיטות זמינות שכולן מתבססות על התצפית הבסיסית לפיה וריד בריא אמור לרפרף כאשר הוא נלחץ על ידי מַבְחֵן (probe) האולטרה-סאונד, ואילו וריד בו ממוקם קריש-דם לא ירפרף.


אולטרה-סאונד היא שיטה מדויקת (בשיעור של 95%) לגילוי מקרים סימפטומטיים של DVT בוורידים הגדולים של הירך, אך היא שיטה פחות מדויקת (בשיעור של 70%) לאבחון קרישי דם בוורידי השוק.


 


אם למטופל יש סבירות קלינית נמוכה להתרחשות קלינית של DVT, ביצוע מבדק אולטרה-סאונד יכול להיות המבדק היחיד שהרופא זקוק לו לשלול אפשרות של DVT, אך אם יש עדיין ספק, ניתן לחזור על ביצוע אולטרה-סאונד ימים אחדים לאחר המבדק הראשון, וכן ניתן לבצע בדיקת D-dimer, שעקרון פעולתה יתואר להלן.


כאשר חלבון קרישת הדם פיברין נשבר, הוא משחרר מקטעים קטנים לזרם הדם. אכןD-dimer  הוא תוצר פרוק של פיברין שקל למדדו בדם, כאשר רמות נמוכות של D-dimer מצביעות בדרך השלילה שאין כנראה תהליך של DVT, אך לעומת זאת רמות גבוהות של D-dimer לא בהכרח מצביעות על קיום התהליך, שכן יש מספר מצבים לא רלבנטיים שיכולים לעודד רמה גבוהה של D-dimer.


כלומר היתרון העיקרי בביצוע בדיקת D-dimer הוא כמבדק שולל DVT ופחות כמבדק מאשש DVT, ואגב, בדיקת D-dimer יכולה לשמש לקביעת משך הטיפול בתרופות נוגדות קרישה.


בנוסף, עדיין יש כאלה הבוחרים לבצע מבדק מסורתי בנוסח של בחינת הוריד (venography), אך זו דורשת הזרקת צבע לווריד על מנת לזהות את הפקקת בקרני-X. המבדקים היותר עכשוויים העושים שימוש ב- CT או ב- MRI יכולים להימנע מהצורך להזריק צבע לווריד הפגוע.


 


מטופלים אחדים יכולים להפיק תועלת ממבדקי דם, מהם ניתן ללמוד על פעילות-יתר של מערכת קרישת הדם. לדוגמה, מטופלים עם סיפור משפחתי של DVT, או אלה עם מקרים חמורים במיוחד של DVT או אלה עם אירועי DVT חוזרים, או אלה בהם ה-DVT  מתפתח בגיל צעיר יחסית שמתחת 45 שנה, או אלה בהם DVT מתפתח ללא סיבה ברורה, כל אלה מועמדים לביצוע מבדקי תפקודי קרישה.


יש לעתים שצריך לבצע מבדקים מיוחדים שתפקידם לאבחן את התרחשות הסיבוך מסכן החיים של DVT, תרחיף ריאתי (PE).


במרכזים רפואיים רבים הפך מבדק ה-CT  הסלילני (helical CT) למבדק שגרה, אך המבדק הוותיק יותר והחודרני יותר, אנגיוגרמה של הריאות, עדיין נותר המבחן הקובע. יש מבחן לא-חודרני הידוע כ- ventilation-perfusion scan, אך הוא הרבה פחות מדויק.


 


הטיפול במקרי DVT:


השימוש בנוגדי-קרישה (anticoagulants) הוא חשוב וקריטי.


למרות שמשפחת תרופות זו זוכה להתייחסות המקובלת של “מדללי-דם” אין תרופות אלה משנות את צמיגות הדם. לעומת זאת, הם מסוגלים למנוע את תהליך הקרישה הרב-שלבי, ובכך יכולים לעצור את תהליך התפשטות קריש הדם במעלה הווריד, באופן המאפשר לגוף להשתמש בתהליכים הטבעיים שלו כדי להמיס את הקריש ולא לאפשר לו להתפרק לחלקיו ולהיסחף לריאות.


 


הטיפול התרופתי מורכב בדרך כלל משני שלבים. בשלב הראשון יש צורך להזריק תרופה הגורמת באופן מהיר ומיידי למניעת קרישת יתר. בשלב הבא תילקח תרופה אחרת באופן פומי, שאמנם מתחילה ההשפעה של תוך 3-5 ימים, אך היא מאפשרת טיפול נוח יותר בבית המטופל, ולא במסגרת של בית-חולים.


אכן, עשרות שנים שימש הפארין (heparin) לטיפול המהיר הכרוך בהזרקתו למטופל. למרות שתרופה קלאסית זו עדיין בשימוש, ברוב המקרים נוהגים לטפל בנגזרי הפארין-קטן מולקולארי. שני סוגי ההפארין אמנם יעילים, אך צורת ההפארין הקטן מולקולארי ניתנת להזרקה מתחת לעור פעם או פעמיים ביום, בה בשעה שההפארין השלם חייב להינתן בעירוי לתוך הווריד אחת ל- 4 שעות. בנוסף, גרסאות הפארין קטן-מולקולארי אינן דורשות בדיקות דם כדי לנטר את השפעתן, באופן שהופך אותן מתאימות לשימוש ביתי.


תרופה יעילה חדשה ידועה כ- fondaparinux, הניתנת להזרקה מתחת לעור פעם אחת ביום ואף היא אינה דורשת בדיקות דם מלוות לצורך ניטור.


 


ומה באשר לקומאדין (coumadin) שהוא הצורה הגנרית של התרופה – Walfarin? גם היום זו התרופה היחידה המתאימה לטיפול פומי לטווח ארוך, אך היא דורשת בדיקות דם אחת למספר שבועות לניטור השפעתה ולשינויים קלים במינון בשעת הצורך.


המטופלים בקומאדין חייבים להימנע משמוש בתרופות אחרות העלולות להגיב ולנטרל את פעולת קומאדין, כמו גם להימנע מאכילת סוגי מזון העלולים להפריע לפעולת התרופה, ובעיקר ירקות ירוקים כמו אבוקדו, תרד וברוקולי העשירים בוויטמין K מעודד הקרישה.


כללית, מטופלים עם אירוע ראשון של DVT אשר אין להם גורמי סיכון ידועים להתרחשות נוספת של אירוע זה אמורים להמשיך בטיפול בקומאדין למשך 3 עד 6 חדשים. אך מטופלים עם אירועי DVT נשנים, או אלה עם פגמים במנגנון הקרישה או עם גורמי סיכון אחרים, וכן אלה עם היסטוריה של תסחיפי-ריאה, אמורים להמשיך בטיפול בקומאדין שנה או יותר, ויש כאלה שהטיפול נדרש אצלם כל חייהם.


 


הסיכון והסיבוך העיקריים של טיפול תרופתי בנוגדי-קרישה הוא החשש מפני דימום. ברוב המקרים, סכנת הדימום ניתנת למזעור על ידי טיפול זהיר, תחת ניטור. INR (לו הקדשנו מאמר מפורט באתר זה). יש אף מטופלים עם אירועי DVT שאינם מסוגלים ליטול נוגדי-קרישה בשל מגבלות מיוחדות שלהם הקשורות בנטייה מוגזמת לדימומים, ובאלה נאלצים לעתים לשתול מסנן (פילטר) בווריד הבטן הראשי (הווריד הנבוב התחתון- inferior vena cava) להגן עליהם מפני נדידת קריש דם למעלה ויצירת תסחיף ריאתי.


 


אחת השיטות המקובלות להפחית את הסכנה מנזק קבוע לוורידי הרגליים, היא על ידי שימוש בגרבוני לחץ (compression stockings), שהם גרבונים אלסטיים המותאמים ברוחבם למטופל.


שבועות אחדים לאחר אבחון DVT, והוא אמור להמשיך לגרוב גרב זו לפחות שנה. על ידי הלחץ המתון שמפעילה הגרב על הרגל והדחיסה של וריד הרגל, ייקל על הדם לזרום בורידים במעלה הרגל בדרכו ללב.


 


מניעת DVT:


כתמיד למרות שהטיפולים המודרניים במקרי DVT הולידו תוצאות טובות ויעילות, הטיפול ממושך, תחילתו מייגעת במובן של מציאת המינון המתאים וסוג הטיפול הראוי, וכמובן תמיד קיים ברקע החשש מפני תופעות של דימום.


מה שמוליך אותנו למסקנה שאין טיפול טוב יותר מאשר מניעת הליקוי הדורש בהמשך טיפול קפדני ומייגע. כיוון שרבים מתרחישי DVT או תסחיף ריאתי, מתפתחים אצל אלה המאושפזים בבתי-חולים, חובתם של הרופאים המטפלים לתת דעתם לאפשרות הסבירה למניעת אירועי ורידים אלה.


דרך אחת היא לרשום למטופל תרופות מונעות-קרישה פרופילקטיות, כאשר ניתן לדוגמה להשתמש בהפארין-קטן-מולקולארי (LMWH ) כגון קְלֶקסָן clexane, כאשר המינון של התרופות הללו בגישה מניעתית נמוך משמעותית מהמינון הנדרש באלה שכבר אובחנו בם DVT.


מאושפזים בסיכון גבוה כמו אלה שעברו ניתוח אורתופדי להחלפת מפרק הירך (hip), נהנים משיפור משמעותי בסיכון להופעת DVT, על ידי שהם מטופלים בביתם בנטילה פומית של קומאדין, לאחר שחרורם מבית החולים. אם יש מגבלה במטופלים אלה בכל הקשור לנטילת תרופות כקומאדין לתקופת ההתאוששות מהניתוח, ייטיבו לעשות אם אמנם ישתמשו באותם גרבי לחץ הבנויים על דרגת לחץ הדרגתית במעלה הרגל (gradual compression stockings). בשל הנטייה הטבעית של אנשים אלה לצרוך, או לפחות להתעניין בנטילת אספירין במינון נמוך כטיפול קבוע, חובת הרופא המטפל להסביר למטופלים אלה שאם אספירין במינון נמוך אמנם יעיל כנגד קרישים בעורקים, יעילותו נמוכה למניעת קרישים ורידיים.


עצה שהיא תמיד נכונה ובמקומה למטופלים שעברו אירוע DVT, היא שמשימתם החשובה מכאן ואילך, לנקוט באורח חיים נכון שמטרתו למזער ככל האפשר את גורמי הסיכון “ההתנהגותיים” הקשורים ל- DVT.


תמיד כדאי להקפיד על תנועתיות (mobility), להימנע מרבצנות יוצאת-דופן במובן של ישיבה למשך שעות אחדות על כורסת הטלוויזיה, להקפיד על שתיית נוזלים מרובה מזו שהיו רגילים לה בעבר. המשך עישון הוא מעשה לא חכם, מסוכן, ומתגרה.


 


דווקא בהיותנו חיים במסגרת מודרנית של מציאות בה אנו טסים לעתים קרובות לאתרים גיאוגרפיים רחוקים על פני כדור הארץ, כדאי להקדיש דברים לתופעה של התרחשות DVT, שעלולים אף להיות קטלניים, לאחר או בשעת טיסות טרנס-אטלנטיות כתוצאה מריתוק ממושך לכסא במטוס, בתנוחה מכווצת יחסית, שעלולה להיות גורם סיכון משמעותי להופעת קרישים ורידיים.


כבר בשנות ה- 70 היו דיווחים אקראיים על מה שכינו אז בארה”ב “Greyhound Bus syndrome“, והכוונה הייתה לאמריקנים מבוגרים יחסית שנהגו לחצות את היבשת בנסיעות ארוכות במיוחד שנמשכו ימים אחדים ברציפות באותם אוטובוסים מוכרים לכל אמריקני עם ציור כלב הציד המזנק על דופן האוטובוס.


חברת Greyhound הייתה מסיעה מדי שנה עשרות מיליוני אמריקנים מכל מקום לכל מקום, ובחלקם התפתחה פקקת ורידית כתוצאה מישיבה מאוד ממושכת זו, במהלך הטיול.


כיום, כאשר יותר אמריקנים טסים מאשר בעבר, פקקת ורידית הפכה למותג מוכר כ- “Economy Class Syndrome” או “תסמונת מחלקת התיירות”, ומדי שנה אלפי מקרים של DVT מתרחשים בקרב טסים בטיסות ארוכות במיוחד במחלקת תיירות (Economy), בה המושבים צרים במיוחד ורגלי הטסים משולבים או נדחסים בזווית לא נוחה שעות רבות. הנתונים הלכו והצטברו במרוצת השנים והיום אין כבר ספק: ככל שהטיסה ארוכה יותר, והישיבה וחוסר התנועה ממושכים יותר, כך יגדל הסיכון ל- DVT. הסיכון עולה עם הגיל מ- 1 לכל 100 אלף טסים מתחת לגיל 20 שנה, ל- 1 לכל 40 אלף טסים בני למעלה מ- 40 שנה, ואילו באלה בני 70 פלוס עלול האירוע הפקקתי להתרחש בתדירות של 1 ל- 300 טסים.


 


חמורה ביותר הסכנה בטסים שמנים עם BMI מעל 30.0 הן משום שההידחקות שלהם בין המושבים קשה יותר, הן משום שהם נוטים פחות לקום ולנוע בשעת הטיסה, וכמובן שהשמנה כרוכה בהפרעה לאיזון של מערכת הקרישה, ונוטה להגביר אותה.


בנשים בהיריון קרישיות יתר של הדם עולה בשל העלייה ברמת האסטרוגנים בדם, ולכן מומלץ שאלו הנמצאות בשבוע ה- 26 להריון ומעלה, תמנענה ככל האפשר מטיסות ממושכות.


גורם נוסף המשפיע על אפשרות ההתרחשות של DVT במהלך טיסות ארוכות היא הלחות הנמוכה יחסית של האוויר בתא הנוסעים המגיעה לכדי 10% בלבד, שמביא לניצול רב יותר של נוזלי הגוף, וממילא להתייבשות הגוף, והעלאת סמיכות הדם.


מוטב לוותר בשעת טיסה על שתיית משקאות אלכוהוליים, המפחיתים אף הם את נפח נוזלי הדם.


הסתבר באופן מובהק שהתרחשות DVT הייתה גדולה פי- 2.0 בטסים שישבו “ליד החלון” מאחר בקרב אלה שישבו “קרוב למעבר”. הדבר מוסבר בכך שהראשונים נטו פחות לקום ולהסתובב במהלך הטיסה כדי לא להטריד את שכניהם למושב.


כן נמצא שככול שהאדם הטס גבוה יותר מעל גובה של 1.85 מ’, סיכוייו לחוות אירוע DVT גדולים יותר, כיוון שגופו היה מכווץ יותר, ורגליו בזווית ובתנוחה מאולצת יותר.


רבים הרופאים, יודעי הדבר, המזריקים לעצמם אל מתחת לעור בבטן, מנת clexane, לפני טיסות ארוכות, בגישה מניעתית.


 


מקובל ש- DVT אינו מתרחש בטיסות הקצרות מ- 4 שעות, אך הסיכון לו עולה בטיסות של 8 שעות ומעלה. הסיכון גדל באלה שעברו לאחרונה ניתוחים, בעיקר ניתוחי רגליים.


אלה עם סרטן, או אי ספיקת לב, נמצאים גם כן בסיכון מוגבר ל- DVT בטיסות ארוכות.


כדאי לשקול גריבת גרביונים אלסטיים להגברת הלחץ על ורידי הרגליים והגברת שפיעת הדם בהם. יש להשתמש באותם גרבוני-לחץ היוצרים לחץ של 20-30 מ”מ כספית, וניתן לרכשם ללא מרשם רופא בחנויות מתאימות.


מחקר גדול משנת 2007, מצא שהדיאטה אותה אנו מעדיפים, יכולה להשפיע על התרחשות DVT.


חוקרים עקבו אחר 14,962 אמריקנים בגיל הביניים למשך 12 שנה. נמצא שאכילת דגים פעם אחת או יותר בשבוע, הייתה כרוכה בהפחתה של 30 עד 45% בסיכון להתרחשות DVT. צריכה גבוהה של פירות וירקות הגנה אף היא באופן יחסי בפני DVT. לעומתם, צריכה מרובה של בשר בקר אדום או של מזון מעובד ומוכן, הגדילה את הסיכון ל-DVT.


מסתבר שבכל הקשור לאכילה, כל האמיתות והאמירות שכבר נאמרו והיו לזרא בעיני אחדים, הנכונות לשמירה על בריאות טובה, נכונות גם כשמדובר ב-DVT. ואין בכך כדי להפתיע.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים