חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תמיד חשוב לחזור ולשנן את הסכנה הנשקפת מפקקת ורידים עמוקים (DVT) חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם


פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


באוקטובר 2008 פרסם ה-Surgeon General האמריקני מסמך עמדה מפורט ומרשים על תופעת פקקת הוורידים העמוקים (DVT) וההתרחשות הפוטנציאלית החמורה שלה, דהינו תסחיף ריאתי (PE).


 


כדרכם של דו”חות היוצאים ממשרדו של הממונה על הבריאות בארה”ב, מסמך זה דן בכל היבט של התופעות והסכנות הקליניות הנובעות מ-DVT, ומושכים בו תשומת לב דווקא הנתונים האפידמיולוגיים המתייחסים למפגע זה.


מסתבר שמדי שנה מאובחנים בארה”ב בין 350,000 ל-600,000 מקרים חדשים של DVT, לכאורה מקרה אחד לכל 700 איש באוכלוסיה.


אך אם ניקח בחשבון שתופעה זו מתרחשת בדרך כלל בבוגרים מעל גיל 18 שנה, מסתבר ששכיחות התופעה בין מבוגרים עלולה אף להגיע למקרה אחד לכל 500 איש ואישה, מדי שנה.


כלומר, הממצא פחות נדיר מכפי שנהוג לחשוב, מה גם ש-50% מההתרחשויות הן “שקטות” (silent DVT) ואינן בהכרח מלוות בכאב פולח אופייני, וגם המקרים השקטים שאינם מעוררים תשומת לב, עלולים להיות קטלניים בסופו של תהליך.


 


ההיכרות שלנו עם תופעת ה-DVT התחזקה מאוד בעשור האחרון, ואין אנו מקלים ראש במפגע חמור זה של הוורידים העמוקים, למרות שעדיין מתקבל הרושם שהציבור הרחב, אך גם רופאים ואנשי בריאות הציבור, מתרשמים יותר ממחלת עורקים מאשר ממחלת ורידים. אין בכך להפתיע, שהרי מחלות עורקים כטרשת, אחראיות יותר להתקפי-לב (פגיעה בעורקים הכליליים) ולמקרי שבץ מוחי (סתימות בעורקים התרדמניים-קארוטידים, או בעורקי המוח הקטנים), ומקרי קטיעת גפיים תחתונות (סתימות בעורקי הרגל). אך מפגעי עורקים הם גם הגורמים למקרים רבים של אי-ספיקת כליות, שיטיון (דמנטיה) דימום במעיים ואפילו אין-אונות בגברים. 


 


אין אם כך ספק שעורקים בריאים חיוניים ביותר לבריאות טובה. אך מערכת כלי הדם שלנו, מורכבת משותף בכיר נוסף בחשיבותם ובתפקידם, ואלה כמובן הוורידים.


בעוד שעורקים מוליכים דם מחומצן מהלב לרקמות הגוף השונות, הוורידים מובילים דם מהרקמות ומחזירים את הדם דל החמצן והעשיר בדו-תחמוצת הפחמן ללב ולריאות, כדי לפרוק את החומרים תוצרי חילוף החומרים בגוף, ולהיטען שוב בדם עשיר בחמצן.


נראה אם כן שגם אם וורידים לא נוטים להיסתם כמו עורקים כתוצאה מתהליכים טרשתיים, עלול להיווצר בהם קריש דם או פקקת (thrombus, clot), וזה עלול להיות מסוכן ואף קטלני.


 


סיבה אחת שבגללה ורידים אולי לא זוכים לתשומת הלב שהם ראויים לה, נעוצה בהיותם פשוטים יותר ומורכבים פחות להבנה מאשר העורקים.


בעורקים יש שכבה פנימית הגובלת בחלל הפנימי של העורק (lumen) בו זורם הדם, ושכבה זו היא האֶנדוֹתֶל. תאי האנדותל מייצרים חומרים שונים המווסתים את זרימת הדם בהם, על ידי שחומרים אלה מורים לתאי שריר החלק הנמצאים בשפע בשכבה האמצעית של דופן העורק, שכבה הידועה כ-Media, להרפות או להתכווץ, ומאידך להביא להרחבת או הרפיית העורק (relaxation) או שמא לכיווצו (constriction).


דוגמה אחת לחומר המופרש מתאי האנדותל החיוני להרחבת כלי הדם הוא חד תחמוצת החנקן- NO או nitric oxide.


לעומת העורק, הוריד הוא צינור דם עם דופן דקה, שאין לו שווה-ערך של שכבת האנדותל, והוא תלוי בשרירי השלד הנמצאים ברקמה המקיפה שת הווריד, כדי שאלה יווסתו את זרימת הדם הווריד.


 


הוורידים אמנם פשוטים יותר במבנה הדופן שלהם, אך יש להם תכנון פעולה מתוחכם ואלגנטי כשלעצמו.


למעשה, האנטומיה של הוורידים חשובה במיוחד לפעילות ורידי הרגליים, עליהם מוטלת המשימה להוליך דם ללב, בין אם אנו עומדים זקוף או כאשר אנו שרועים במיטה בשינה עמוקה.


ורידי הרגל כוללים סדרות של שסתומים חד-כיווניים המאפשרים לדם לנוע לכיוון הלב, אך מונעים מהדם לזרום לאחור, ושסתומים אלה תלויים בהתכווצויות של שרירי הרגל כדי להוות משקל נגדי לכוח הכבידה (gravitation).


אך למרות כוח הכיווץ של שרירי שוֹק הרגל, לחץ הדם הוורידי הוא משמעותית יותר קטן מזה הנמדד בעורק.


ורידי הרגליים חשופים במיוחד לסכנת DVT, או למפגעים ורידיים אחרים.


ישנם 3 סוגים של ורידי רגליים: הוורידים השטחיים הממוקמים בסמוך לעור, הוורידים העמוקים שמיקומם בתוך רקמת השרירים ברגל, וכן סוג שלישי של ורידים חודרים-רוחביים (perforator) המחברים בין שני סוגי הוורידים הקודמים, כאשר הדם זורם באופן נורמאלי מהוורידים השטוחים אל הוורידים העמוקים, כאשר האחרונים הם אלה הנושאים למעלה מ-80% מהדם מהרגליים ללב.


 


קרישי דם הנוצרים בוורידים שונים מאלה הנוצרים בעורקים. הקרישים בעורקים נוצרים על ידי גירוי של טסיות דם (תרומבוציטים או platelets), ולעומתם קרישים בוורידים נוצרים מהחלבון פיברין הגורם לקרישת הדם, וכן מכדוריות דם אדומות.


הבדל זה מאוד משמעותי, והוא מסביר מדוע אספירין ותרופות נוגדות טסיות אחרות, הרבה יותר יעילים במניעת קרישים בעורקים מאשר בוורידים.


למרות שקרישי דם בוורידים יכולים להיווצר לעתים ללא סיבה ברורה, רוב תופעות ה-DVT נוצרות על ידי אחת מ-3 המצבים הבאים: זרימה מואטת של הדם, עלייה פתאומית במערכת קרישת הדם בגוף, או פגיעה-פציעה בדופן הווריד.


רבות הסיבות או התופעות העלולות לסייע להיווצרות DVT, מה שמסביר אולי את השכיחות היחסית גדולה של אירוע זה. אחד מכל 10 גברים עלול לאורך חייו לחוות אירוע DVT, ולמרות שהריון, גלולות למניעת הריון, או נטילת אסטרוגנים לטיפול זה או אחר הם גורמי סיכון נוספים, עדיין אירועים חוזרים של DVT  שכיחים יותר בגברים מאשר בנשים.


 


הבה נסקור בקצרה את הסיבות האפשריות לאירועי DVT:


1. סיבות הגורמות להאטת זרימת הדם כמו היעדר תנועתיות כאורח חיים רבצני, ריתוק ממושך למיטה בגין מחלה או לאחר ניתוחים אורתופדיים בעיקר, ישיבה ממושכת  של שעות אחדות כגון בטיסות ארוכות, שיתוק ברגליים המגביל תנועה, ואי-ספיקת לב.


2. מצבים המגבירים קרישת דם כגון אנומליות של מערכת הקרישה, עלייה ברמת הומוציסטאין, וממאירויות אחדות של מח העצם.


3. מצבים של פציעת ורידים כגון במצבי טראומה של שברים ברגל העלולים להפעיל לחץ מקומי על הווריד, מצבי הדבקות בפתוגנים או מצבי דלקת.


4. תנאים אחרים כמו גיל מתקדם, מצב מפושט של סרטן, נטילת תרופות מסוימות כולל אסטרוגנים ותרופות אנטי-פסיכוטיות, השמנת-יתר ועישון סיגריות.


 


רבים מאירועי DVT “שקטים” מבחינה קלינית. בנוסף, מספר אירועים שאינם קשורים כלל ל-DVT יכולים להיות דומים לתסמינים הקלאסיים של DVT, מה שהופך את אבחון DVT למעט מורכב לעתים.


התסמינים האופייניים של DVT כוללים כאב בשוק האחורית, רגישות בשוק, ונפיחות ברגליים, כאשר ברוב המקרים רק רגל אחת נפגעת.


יש לעתים תחושה של שוק מתוחה, או נפוחה, כאשר הקרסול או כף הרגל תפוחים (puffy) ובצקתיים בשל הצטברות נוזלים.


במקרים חמורים, יש תחושה של רגל חמה,  או שהיא עלולה להיראות כחלחלה, ולעתים ניתן אף לראות על פני שטח הרגל וריד נפוח. מצבים בעייתיים העלולים לחקות אירועי DVT בוורידי הרגל, כוללים פגיעות בשרירי הרגל, שברים בשוק, בקיעה של ציסטה ע”ש Baker המביא להצטברות נוזלים מאחורי הברך, הצטברות של נוזל לימפה, וכן דלקות עור, שריר או עצם ברגל.


 


מצבי DVT בוורידי הזרוע יחסית לא שכיחים. רוב מקרי DVT ביד או בזרוע מופיעים במטופלים בעת אשפוזם בבית חולים, כתוצאה מסיבוך של צנתר (קטטר) תוך-ורידי, או במקרים של פעילות גופנית חריגה או על ידי לחץ לא רגיל הנגרם מצלע לווריד היד המקובעת לגוף מסיבה טיפולית.


כאב ונפיחות לא סימטריים בזרוע אחת, מחשידים לאירוע DVT, אם כי אירוע כזה בווריד הזרוע פחות חמור מאירוע דומה בווריד הרגל.


אירועי DVT בוורידי אגן הירכיים או הבטן התחתונה, הם מסוכנים מאוד ודווקא קשים לאבחון מוקדם. ורידים שטחיים בזרוע או ברגל עלולים אף הם להיפגע על ידי קרישים, ואז ורידים אלה יהיו נפוחים, חמים ורגישים למגע. כיוון שסיבוכים הם נדירים, הטיפול במקריDVT  בוורידים שטחיים יהיה עטיפת המקום בתחבושת חמה או בשקית ניילון עם מים חמים, ונטילת תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידלית כאספירין או Advil.


 


רוב מקרי ה-DVT מתרחשים כאמור בוורידי השוֹק העמוקים. הסיבוכים אינם שכיחים כל עת שהקריש נותר בשוק במקום היווצרותו.


למעשה, הגוף מסוגל למוסס לרוב קרישים בוורידי השוק, אפילו ללא טיפול תרופתי. אך לרוע המזל, לקרישים ורידיים אלה ברגל יש נטייה להתפשט כלפי מעלה לכיוון ורידי הירך ואגן הירכיים, מה שעלול להיות תחילתו של סיבוך רציני. המצב החמור ביותר שאנו מכירים הוא תסחיף ריאתי או PE (pulmonary embolism), המתרחש כאשר חלק מהקריש מתפרק ונישא על ידי הדם לריאות, שם הוא עלול לחסום את תנועת הדם ולהפריע לזרימתו. מצב של PE הוא מצב חירום רפואי, ומהווה למעשה את הסיבה  השכיחה ביותר הניתנת למניעה של מוות במאושפזים בבתי חולים, ואף על פי כן מדי שנה נפטרים בארה”ב כ-300,000 מאושפזים (!!) מסיבה זו.


מטופלים עלולים לפתח כאב בחזה, קוצר נשימה, שיעול, ליחה דמית, רמה נמוכה של חמצן בדם, לחץ-דם נמוך, קצב לב בלתי רגיל, ואף לגרום להם התמוטטות.


רוב המטופלים שהם קורבנות אירוע של תסחיף ריאתי, עלולים למות תוך שעתיים מתחילת האירוע, מה שהופך את הצעדים המניעתיים לקריטיים ובעדיפות ראשונה ודחופה ביותר.


 


סיבוך חשוב נוסף של DVT, נובע מנזק קבוע הנגרם לווריד. קריש הדם יוצר לחץ על הווריד ועל שסתומיו. אם הנזק האמור רציני דיו, שסתומים אלה אינם מסוגלים יותר למנוע את הזרימה לאחור של דם, באבדם את המנגנון הפתיחה החד כיווני שלהם.


במטופלים הסובלים מדלקת הווריד (phlebitis), מצטבר נוזל באזור הרלבנטי ברגל הפגועה, מה שמעמיד אוותם בסכנה מתמדת של הידבקות בחיידקים ודלקת הווריד, כיב בעור, שינויי צבע ברגל באזור ההתרחשות, וכן כאב כרוני.


הסיבוך החשוב השלישי, הוא התרחשות של אירועי DVT חוזרים (recurrent DVTs), השכיחים בעיקר בין גברים. זו הסיבה לכך שאלה שאובחנו עם DVT, דורשים טיפול ממושך ואף מעקב מניעתי למשך כל ימי חייהם. נמשיך ונדון בנושא ה- DVT במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים