פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
מי מאיתנו אינו חפץ להפחית במעט את היקף הכרס שלו על מנת להיראות חטוב יותר?
למרות ש-semaglurtide אינו מצלצל בפעמון, תכשיר זה זוכה לפופולריות רבה בכותרות אמצעי התקשורת ובחוגים החברתיים החל בשנה שעברה. זאת כיוון ששם המותג ozempic מרקיע שחקים בפופולריות שלו, כמו גם במוניטין השלילי שלו, בעיקר בגלל שימושו כתכשיר שאינה ניתן לפי ההתוויה הרשומה (off-label) לאיבוד משקל.
מהו semaglutide?
מדובר בפפטיד הנמכר על ידי חברת Novo Nordisk תחת שמות המותג Ozempic, Rybelsus ו-Wegovy לצורך טיפול ארוך טווח של סוכרת type 2 ו-obesity. התכשיר שייך למשפחת האגוניסטים של הקולטן של incretin glucagon like peptide-1 (להלן GLP-1), ששימשו לטיפול בסוכרת type 2 כמעט 20 שנה.
אגוניסטים אלה מחקים את ההורמון GLP-1, המגביר את יצירת אינסולין, כאשר ריכוז גלוקוז בדם מוגבר. ההורמון GLP-1 גם מאט את התרוקנות הקיבה, ובהתאם מאריך את תחושת המלאות לאחר ארוחה, ובכך משמש במדכא של התיאבון, על ידי השפעתו על חלקים במוח האחראיים לרעב ולכמיהה לאכול.
מהו ההבדל בין שלושת התכשירים?
ההבדל בין שלושת המותגים האמורים הוא במינונים השונים ובאופן החדרתם לגוף, זאת על פי Susan Yanovski, חוקרת בכירה בתחומי ה-obesity במכון למחקר על סוכרת, ומחלות כליה וצריכת מזון ב-NIH.
ה-FDA אישר את השימוש ב-Ozempic בשנת 2017, לטיפול בסוכרת type 2. בדומה לאגוניסטים אחרים של הקולטן של GLP-1, התכשיר הזה מוסף לשפר את הבקרה הגליקמית, במטופלים שניסו כבר את הטיפול עם metformin ללא הצלחה מרובה.
המינון המומלץ של Ozempic הוא 0.5-2.0 מיליגרם על ידי הזרקה עצמית חד-שבועית. בשנת 2019, ה-FDA אישר את השימוש ב-Rybelsus לשימוש פומי אחת ליום, לסייע בבקרה על ריכוז גלוקוז במבוגרים עם סוכרת type 2.
תכשיר זה זמין בטבליות של 7 ושל 14 מיליגרם. ואז, בשנת 2021, התכשיר Wegovy קיבל את אישור ה-FDA לטיפול בהתנהלות כרונית של עודף משקל במבוגרים, או באלה שהם במשקל עודף עם לפחות מצב אחד הקשור לעודף משקל, כגון סוכרת type 2, כולסטרול גבוה, או יתר לחץ-דם.
בשנת 2023 אושר Wegovy לשימוש בנערים בני 12 שנה ומעלה. בדומה ל-Ozempic, גם Wegovy דורש הזרקות עצמיות חד שבועיות , במינון מעט גבוה יותר של 2.4 מיליגרם. במינון זה, semaglutide בטיפול משולב עם דיאטה מעוטת קלוריות, ופעילות גופנית מוגברת, הביאו לאיבוד משקל ממוצע של 15% לאחר טיפול של 68 שבועות, בקרב מבוגרים ללא סוכרת type 2, ותוצאות אלה אושרו לאחר טיפול בן שנתיים.
קיים דמיון בין שלושת התכשירים האמורים. לדוגמה, כולם מתחילים את פעילותם במינון נמוך, ולאחר מכן המינון שלהם עולה באופן מודרג למניעת תופעות לוואי.
כיוון שהצורות המוזרקות של semaglutide מכילות את אותה תרופה, 1 מיליגרם של Ozempic אקויולנטי ל-1 מיליגרם של Wegovy.
מי יכול להשתמש ב-semaglutide באופן ספציפי להורדה במשקל? אנשים ללא סוכרת type 2, יכולים להיות מועמדים לשימוש ב-Wegovy, אם מסת הגוף שלהם (BMI) היא מעל 30 ק"ג/מ2, או שיש להם מצב של עודף משקל חמור מכך.
יחד עם זאת, למרות תכונותיו של Wegovy, יש ל-Ozempic שם של תכשיר יעיל יותר להורדת משקל. על פי התקשורת, זאת על פי Peminda Cabandugama האנדוקרינולוגית והמומחית ל-obesity ב-Cleveland Clinic.
מרשם של Ozempic להורדה במשקל נחשב לטיפול off-label. על פי Yanovski, אין כל אופי לא אתי בצריכת Ozempic למי שלוקה ב-obesity, אך כרגע אין זמינות של טבליות במינון של 2.4 מיליגרם, למרות שמינון זה הוא בעל היעילות הגדולה ביותר להורדת משקל.
אנשים עם סוכרת type 2 בלתי מאוזנת, יכולים להיחשב מועמדים אידיאליים להזרקת semaglutide בכל צורותיו, שכן תכשיר זה מסייע להפחית רמות גלוקוז בדם ללא גרימה של היפו-גליקמיה, כל זמן שהוא אינו בשימוש במקביל כגון אינסולין או תכשירים פומיים אחרים אנטי-סוכרתיים כגון sulfonylurea. יתרה מכך, אלה עם סוכרת type 2 הנמצאים בסיכון גבוה של מחלת לב, עשויים להפחית סיכון זה על ידי צריכת semaglutide.
אין ביטחון לעומת זאת, האם צריכת התכשיר על ידי אלה ללא סוכרת type 2 העושים שימוש ב-semaglutuide לצורך הורדה במשקל,יוושעו אף הם מסיכון מופחת למחלת לב. על פי Yanovski ניסויים קליניים להבהיר את הנקודה האחרונה, נמצאים כעת בעיצומם.
מהם הסיכונים בצריכת תכשירים אלה?
תופעות הלוואי השכיחות ביותר מופיעות במערכת העיכול, כגון בחילה, הקאות, שלשולים ועצירות.
Semaglutide עלול גם להגביר את הסיכון של פנקראטיטיס, כשל של הכליות, וקרצינומה של התירואיד המדולרי, בעיקר בקרב אנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן זה.
Yanovski מזהירה שמחלת כיס המרה עלולה להתפתח כאשר מטופלים מפסידים משקל רב ובמהירות תוך שימוש ב-semaglutide או בדומיו.
קיימים דיווחים בתקשורת הקושרים תכשיר זה להזדקנות הפנים, אך נראה פנים מקומטות (שזכו להגדרה "Ozempic face") אינן נגרמות על ידי התכשיר עצמו, אלא נגרמות מכיחשון של הפנים כתוצאה מהפחתה מוגזמת במשקל, על פי Fatima Stanford, המומחית ל-obesity מבית החולים Massachusetts General.
המושג "Ozempic face" שגוי, ויותר ראוי לייחס פנים נפולות לאיבוד של שומן בפנים, המתרחש בכל שיטה של איבוד משקל.
אכן, פנים נפולות מתרחשות כאשר האסטרטגיה של איבוד משקל הופכת אגרסיבית יותר, אך כאשר אנשים עולים מחדש במשקלם, על ידי הפסקת השימוש בתכשירים anti-obesity, הם יעלו מחדש את רמת השומן בפרצופם ובאיברים אחרים.
מטופלים ב-semaglutide יכולים לבטל את עודף של אובדן שומן בפנים על ידי ניטור זהיר של הדיאטה שלהם, כפי שקובע Scott Butsch, מנהל היחידה למלחמה ב-obesity ב-Cleveland Clinic.
רבים מהמטופלים ומהרופאים סבורים שהמטרה של תרופות למניעת השמנה היא להגביל את כמות המזון הנצרך, ולפיכך להגדיל את מינון תרופות אלו באופן האפשרי על מנת למקסם את הירידה במשקל.
אך גישה מוטעית זו עלולה לגרום לרמה בלתי ראויה של איבוד משקל.
הגבלה מוגזמת בכמות המזון הנצרך, עלולה לא רק לגרום לאיבוד שומן, אלא גם לחסר ב-nutrients.
המטופלים חייבים להבין כמה חלבון הם צורכים כיוון שאיבוד משקל מגיע עם איבוד רקמת שריר, אשר לפי Butsch קשורה לאיבוד רקמת שריר בפנים. לפיו, רק אחוז קטן של מטופלים המאבדים משקל, לוקים גם בהזדקנות הפנים, ושהשפעה הפיכה זו אינה צריכה להמעיט ביתרונות הפוטנציאליים של איבוד משקל.
כל התרופות לוקות בתופעות לוואי קובעת Yanovski, והיתרונות של בקרה על ריכוז גלוקוז, הורדת לחץ-דם והפחתת הסיכון של מחלת כבד שומני, חשובים יותר מהסיכונים של טיפול ב-semaglutide באלה עם סיבוכים של משקל עודף.
כמה זמן יעיל semaglutide בשמירה על המשקל המופחת?
ניסוי קליני שהתפרסם ב-JAMA, ומחקר נוסף שהתפרסם לאחר מכן, מצאו ש-semaglutide יעיל לאיבוד משקל רק בתקופת השימוש בו.
במחקר הנלווה שהופיע בשנת 2023, מטופלים שטופלו במינון של 2.4 מיליגרם semaglutide הרוויחו מחדש ב-2/3 מהמשקל אותו איבדו במהלך של שנה אחת מתאריך הפסקת הטיפול בתכשיר. זו גם הסיבה לכך ש-semaglutide אושר לשימוש לתקופה ארוכה.
כיוון ש-obesity היא "מחלה" כרונית, יש לצרוך semaglutide כמו גם תכשירים אחרים להורדת משקל, שהם ישמשו לתקופה ארוכה, לעתים אף למשך כל החיים, זאת על פי האנדוקרינולוגית Daniella Hurtado.
השמנת-יתר נובעת מגורמים גנטיים וסביבתיים, הגורמים לדיס-רגולציה של קלוריות הנצרכות ו"נשרפות", מסבירה Hurtado מ-Mayo Clinic, תכשירים אנטי השמנת-יתר, כגון semaglutide, מסייעים לווסת מערכת זו, אך חשוב לציין ש-semaglutide אינו יעיל כגישה יחידנית, אלא יש להוסיף לו דיאטה מתאימה ופעילות גופנית.
מה בדבר תכשירים אחרים להורדה במשקל?
מלבד semaglutide, ארבעה תכשירים נוספים או קומבינציות שלהם, אושרו בארה"ב להתנהלות עם טיפול כרוני בבעיות משקל: Liraglutide (שם מותג Saxenda); orlistat (שם מותג Xenical); naltrexone בתוספת bupropion (שם מותג Contrave); phentermine בשילוב topiramate (שם מותג Qsimia). בשנת 1959, אושר על ידי ה-FDA להפחתת משקל phentermine שהוא התכשיר הוותיק ביותר בתחום זה והפך לתכשיר הנצרך ביותר בארה"ב למטרה זו.
בשימוש יחידני, phentermine נצרך רק לתקופת זמן מוגבלת, ובאופן רגיל של פחות מ-12 שבועות, אם כי הוא נצרך off-label לתקופה ארוכה יותר. פטרמין נותר פופולרי בגלל עלותו הנמוכה של פחות מ-30 דולר לחודש. בניגוד מוחלט, Ozempic עולה כ-900 דולר לחודש, ועלותו של Wegovy מגיעה ל-1,300 דולר לחודש. יש לציין שחברות הביטוח הרפואי אינן מאשרות תכשירים אלה.
ומה להבא בתחום זה?
חלק מהחוקרים סבורים ש-tirzepatide (שם מותג Mounjaro) של חברת Eli Lilly שאושר בשנת 2022 למטופלים עם סוכרת type 2, יהיה התכשיר הפופולרי הבא להפחתת משקל. תכשיר זה הוא בעל השפעות איבוד משקל באלה עם obesity ללא סוכרת type 2.
למעשה, איבוד משקל של 20% עם התכשיר, דומה למה שמתקבל בניתוח בריאטרי. Tirzepatide הוא אגוניסט של הקולטן ל-GLP-1, בדומה ל-semaglutide, ובדומה לאחרון הוא דומה להורמון המדכא תיאבון. אין ניסויים המשווים את פעילות semaglitide לעומת tirzepatide אך נראה שהאחרון הוא בעל בקרה גדולה יותר על סוכרת, ואף גורם לירידה ניכרת יותר במשקל, על פי Hurtado. ה-FDA בוחן כעת את תכונות ההורדה במשקל של tirzepatide, אך נראה שאף לא אחד מכל התכשירים המוזכרים יביא את "גיזת הזהב" בתחום ההורדה במשקל.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
04/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
