תוצאות מרתקות של צריכת קרניטין במניעה שניונית של מחלה קרדיו-וסקולארית.

פרופ' בן-עמי סלע, מכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בין המולקולות השונות המתרוצצות בתוך גופנו, ומסייעות למכונת החיים המופלאה להתמיד בפעילותה ללא הרף יום-יום, יש כאלה ששְמן הולך לפניהן, אך יש גם כאלה הנחבאות אל הכלים.

נראה שקרניטין משתייכת לקבוצה השנייה, ובהחלט לא בצדק.

קרניטין היא למעשה אמין רביעוני שמשקלו המולקולארי רק 161 דלטון, מולקולה ממש קטנה, שתפקידה העיקרי הוא לקשור חומצות שומן בציטופלזמה של תאי שריר בעיקר, ולהחדיר אותן אל תוך החלקיק התוך-תאי הידוע כמיטוכונדריון.

בתוך חלקיק זה עוברות חומצות השומן אלה תהליך הקרוי חמצון β, תהליך המייצר שפע של מולקולות עתירות-אנרגיה, הידועות כ-ATP. ניתן לראות בקרניטין את המולקולה המאפשרת לתאי השרירי לקבל את הסיוע האנרגטי לו הם זקוקים כדי לפעול. גם תאי שריר הלב ניזונים מפעולת קרניטין, וכך יכולה משאבת הדם הבלתי נלאית להתכווץ 70 עד 80 פעם בדקה, משך כל חיינו.

לכן, היה צפוי שיש לקרניטין משמעות וחשיבות בפיזיולוגיה של הלב התקין, ואולי אף יותר מכך, שיש לקרניטין חשיבות במצבים פתולוגיים של משבר לבבי, ובתהליך ההתאוששות ממשבר זה.

אחד התרחישים הקרדיו-וסקולאריים החמורים ידוע כתסמונת כלילית חדה (acute coronary syndrome, ולהלן ACS), השונה מתעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) יציבה, בכך שהיא מתפתחת באופן פתאומי, לעתים אף במנוחה או במאמץ קל, בניגוד לאנגינה יציבה בה הכאבים מופיעים בעת מאמץ משמעותי.

ההבדל בין 2 תרחישים אלה, הוא בכך שבאנגינה יציבה הרובד הטרשתי ((plaque יציב באופן יחסי, בהיותו דבוק לדופן העורק הכלילי (coronary) ובחסמו את העורק הזה משמעותית. לכן, במצבי מאמץ כאשר הלב זקוק לאספקת חמצן רבה יותר, מתקשה העורק הכלילי לספק את כמות החמצן המוגברת, מה שגורם לתחושת התעוקה בחזה.

לעומת זאת, ב-ACS מופיע על פני דופן העורק הכלילי רובד טרשתי שאינו גדול בהכרח, אלא שהוא אינו יציב, ונתלש מאחיזתו בדופן העורק מסיבה כלשהי, וכך מביא קרע זה להצטברות גורמי קרישה וטסיות דם, ליצירת קריש ולשינוי חד באספקת הדם לשריר הלב.

הטיפולים בהתרחשות של ACS כוללים התערבות צנתורית כולל החדרת בלון או תומכן (stent), טיפול תרופתי נוגד טסיות, חוסמי בטא, סטטינים, מעכבי ACE (האנזים המהפך אנגיוטנסין), חומצות אומגה-3, ותהליך ממושך של שיקום הלב, בפעילות גופנית מבוקרת.

שילוב של מרכיבים שונים של טיפולים אלה, בכל מקרה לגופו, משפרים את התוצאות הקליניות, אם כי על פי הניסיון המצטבר אינם מונעים אירועים קרדיו-וסקולאריים חמורים חוזרים, בתדירות גבוהה מדי לאחר ACS.

כבר בשנת 1979 כתב הקרדיולוג הידוע מקייפטאון, Lionel Opie, מאמר ב-American Heart Journal, בו התנבא על התפקיד החשוב של קרניטין בפעולת הלב הבריא, ובזו שלאחר אי-ספיקת לב, ומאמר זה נראה היום, 34 שנה לאחר הופעתו, במידה מסוימת כקול קורא במדבר. שכן, בעשרות השנים שחלפו מאז, לא ניתנה תשומת לב לקרניטין בעשייה הקרדיולוגית, מה שאולי עומד להשתנות כעת.

מסתבר שקרניטין לא רק מסייע ללב לקבל את סאת האנרגיה החיונית לפעילות בלתי פוסקת של שריר הלב, אלא גם מונע הצטברות של חומצות שומניות שעברו תהליך אסטריפיקציה בעת אירועים איסכמיים של הלב, כאשר הצטברות זו עלולה להביא לאירועים קטלניים של הפרעת קצב של חדרי הלב, מה שידוע כ-ventricular arrhythmia או VA.  

כבר בסוף שנות ה-80 התפרסמה סדרת מאמרים ממכוני מחקר שונים שהצביעו על כך, שאחרי אירוע איסכמי יש ירידה מהירה ברמות קרניטין שהיא מולקולה המיוצרת בכבד, ושאספקת קרניטין חיצונית עשויה למלא את החסר ברקמת השריר של הלב ולשפר את התפקוד המטבולי של הלב, ובמיוחד את תפקוד החדר השמאלי של הלב שעוצמתו חיונית לפליטת נפח הדם בכל כיווץ לב, והזרמתו לאבי העורקים.

יתרה מכך, 4 מחקרים קליניים הדגימו בעבר שמתן קרניטין מפחית באופן משמעותי של תהליך ההרחבה (dilation) של חדר הלב השמאלי, תהליך מוכר לאחר אירועי אוטם שריר לב, שהוא מנבא ידוע ורב עוצמה להתפתחות כשל לב ומוות.

אך כאמור, לנתונים מוקדמים אלה, משום מה לא הייתה תהודה מספקת. נתונים אלה הביאו שיתוף פעולה בין 3 קבוצות קרדיולוגים מניו-זילנד, מלואיזיאנה ומקנזס, לבצע סקירה בנוסח של מטה-אנליזה, בה נסקרו תוצאות של 13 מחקרים שהתפרסמו עד כה, ובהם נכללו בסך הכול 3,629 מטופלים, כדי להיווכח האם אמנם מתן קרניטין הביא לשיפור הנתונים הקליניים, מה שבמקרים של ACS קשור להישרדות.

בסך הכול נרשמו בכל 13 הניסויים הנסקרים, 250 מקרי מוות, 220 מקרים חדשים של כשל לב, ו-38 אירועי אוטם שריר לב חדשים.

תוצאות סקירה זו מתפרסמות בחוברת יוני של Mayo Clinic Proceedings, והן בהחלט מרשימות ומבטיחות וראוי להביאן לידיעת הציבור הרחב, של רופאים כמו גם של מטופלים.

הבה נעבור על פרקי הסקירה בקטגוריות השונות וננסה ללמוד מהן השפעות קרניטין באותם תחומים.

תמותה מסיבה כלשהיא:

ב-11 מחקרים קליניים שנסקרו, ואשר כלל בסך הכול 3,579 מטופלים, נרשמה ירידה של 27% בתמותה מכל סיבה באלה שטופלו בקרניטין לעומת מטופלי פלצבו.

הפרעת קצב חדרית:

חמישה מחקרים קליניים שנסקרו שכללו בסך הכול 229 מטופלים, נבדקו לגבי מדד זה. מתן קרניטין הביא לירידה של 65% בהפרעות קצב חדריות, בהשוואה למטופלי פלצבו.

אוטם שריר הלב:

4 מחקרים קליניים שנסקרו וכללו 829 מטופלים, נבחנו לגבי מדד זה. לא הייתה ירידה משמעותית סטטיסטית כתוצאה מהטיפול בקרניטין, אם כי בפירוש הייתה ירידה באחוזים אחדים במקרי אוטם שריר לב במטופלי קרניטין.  

כשל לב (heart failure):

שישה ניסויים קליניים שנסקרו וכללו בסך הכול 3,214 מטופלים, נבחנו לגבי השפעת קרניטין על מדד זה ולא נמצאה ירידה משמעותית באירוע האמור כתוצאה מהטיפול האמור, אם כי אחוז מקרי האוטם הראה ירידה.

התקפי תעוקת חזה:

שני ניסויים קליניים שנסקרו שכללו בסך הכול 261 מטופלים, הראו שטיפול בקרניטין הפחית ב-40% התפתחות אנגינה בהשוואה לפלצבו.

המנגנונים האפשריים בהם פועל קרניטין להשפעה חיובית באירועים האמורים, עשויים להיות מגוונים: שיפור יצירת האנרגיה במיטוכונדריה על ידי החדרת יותר חומצות שומן לתוך המיטוכונדריה, חיזוק תהליך β-אוקסידציה, פינוי (דה-טוקסיפיקציה) של תוצרי ביניים של חומצות שומן, הפחתת איסכמיה המושרית על ידי חומצות שומן ארוכות שרשרת, ואספקה של קרניטין שרמתו הולכת וקטנה באירועי איסכמיה, או אוטם שרירי לב.

בנוסף, קרניטין נמצא גם משפיע באופן חיובי על שנויי מבנה של החדר השמאלי, ומניעת הרחבת חדר זה לאחר אוטם שריר לב.

קרניטין נמצא מקטין את גודל האוטם במספר ניסויים שעקבו אחרי מטופלים עם אוטם, ומקטין הפרעות קצב לאחר אירועי אוטם.

הטיפול הנוכחי במקרי תעוקת חזה, כולל כאמור פתיחת כלי דם כליליים בשיטות חודרניות (revascularization), ביחד עם חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, וניטרטים (דוגמת ניטרוגליצרין), כמו גם קבוצה חדשה של חוסמי תעלות נתרן שהוכנסו לאחרונה לשגרת הטיפול (ranolazine).

תרופה אחרונה זו, לא הוכחה עד כה ביכולתה לשפר תסמינים, והיא אינה מפחיתה את מספר האירועים, כאשר יש רק נתונים מוגבלים התומכים בהפחתת אירועים על ידי אנגוניסטים של סידן או על ידי ניטרטים.

 למרות שההמלצות בעת הזו של טיפולים בעקבות תסמונת כלילית חדה או אוטם שריר לב אינן כוללות מתן קרניטין, יש ראיות רבות לכך שטיפול זה אמנם נותן שיפור משמעותי, ונחוץ ניסוי רב מוסדי רב משתתפים לחזק ראיות אלה.

יתרון מובהק הוא בכך שמתן 2 גרם ליום של קרניטין אינו יקר, התכשיר ניתן לרכישה ללא מרשם רופא, מה שמגביר את נגישותו, אם כי כמובן אין להעלות על הדעת שמטופלים יטלו קרניטין במינון האמור כתוספת לטיפול תרופתיים או אחרים שהם עוברים, ללא השגחה רפואית.

בברכה, פרופ' ן-עמי סלע