תובנות חדשות על פנקראטיטיס חריפה – חלק ב

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

חומרת המחלה והערכת הסיכון:

מדרג Atlanta המעודכן, מעריך את חומרת פנ"ח על בסיס כשל של איבר (כגון כשל נשימתי, כשל כלייתי, או כשל קרדיו-וסקולרי) שנקבעים על ידי מדרג Marshal מעודכן ועל בסיס סיבוכים מקומיים בלבלב.
בטבלה להלן מסוכמים דרגות הכשל של מערכת הנשימה, כשל הכליות או הכשל הקרדיו-וסקולרי על פי 4 דרגות חומרה:

מקרא לטבלה: FiO2-מקטע החמצן הנשאף; PaO2-לחץ חלקי של החמצן העורקי. * דרגת הכשל – תוצאה שמעל 2 לגבי כל אחת משלושת המערכות הנבדקות מעידה על כשל של האיבר הרלוונטי. ** לגבי נבדק שאינו מונשם, FiO2 יכול להיות מוערך על ידי דרגת החמצן המסופק.

מטופלים ללא סיבוכים מקומיים בלבלב או ללא כשל איברי, מוגדרים ככאלה עם פנ"ח קלה.
מטופלים עם כשל חולף של איבר (המתאושש ממנו תוך 48 שעות) ו/או עם סיבוך מקומי של הלבלב, מוגדרים ככאלה עם פנ"ח מתון, ואילו מטופלים עם כשל מתמשך מעל 48 שעות של אחת משלושת ממערכות המתוארות, עם או ללא סיבוכי לבלב, מוגדרים ככאלה עם פנ"ח חמורה.
פנקראטיטיס קלה היא הצורה השכיחה ביותר של פנ"ח והיא מתפוגגת מעצמה, באופן שמביא לשחרור המטופלים מאשפוז תוך שבוע.
לעומת זאת, מטופלים עם מחלה מתונה עד חמורה, עלולים להיות מאושפזים לתקופה של שבועות אחדים. מספר שיטות להערכת חומרת המחלה פורסמו במרוצת השנים על מנת לקבוע אם המטופל יועבר ליחידת טיפול נמרץ אאו למחלקת אשפוז רגילה.

מדרג BISAP שפותח בשנת 2008 (על פי Gao וחב' ב-PLos One משנת 2015) או Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis משלבת פרמטרים קליניים ומעבדתיים המתקבלים במהלך 24 השעות הראשונות לאחר האשפוז. הפרמטרים הם:
BUN >25 mg/dL;
(Impaired mental status (Glasgow coma score < 15
SIRS: ≥ 2 of 4 present (או systemic inflammatory response syndrome)
Age >60 years
Pleural effusion on radiography

אינטרפרטציה של מדרג BISAP:

קיום של 3 או יותר גורמים מתוך חמשת המרכיבים את מדרג BISAP, כרוך בסיכון מוגבר משמעותית של תמותה בקרב חולי פנ"ח במהלך האשפוז.
בנוסף, המטוקריט מוגבר מעל 44%, וערך של חנקן ב-urea שמעל 22 מיליגרם/דציליטר, כרוכים בפנ"ח חמור עוד יותר. אם SIRS לא מופיע תוך 24 שעות, יש למטופלים דרגת סיכון נמוכה לפתח כשל של איבר או נמק.
לפי מדד זה המטופל מוערך לפי מספר קריטריונים קבועים, ותוצאתו מסייעת לניבוי סיכויי ההתאוששות של החולה. ה-score הנמוך ביותר במדרג BISAP כרוך בשיעור תמותה הנמוך מ-1%, בעוד שה-score הגבוה ביותר במדרג זה כרוך בשיעור תמותה הגבוה מ-20%.
בנוסף לשיעורי התמותה, נמצא ש-score של 3 ומעלה כרוך בהתפתחות של כשל איברי עם סיכון הגבוה פי 7.4 מאשר מקרים עם score נמוך במדרג זה, וכן בכשל איברי מתמיד (סיכון מוגבר פי-12.7, וכן בהופעה של נמק בלבלב עם סיכון מוגבר פי-3.8 (על פי Singh וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2009).
מדרג BISAP נמצא בשימוש רחב, בשל פשטותו וקלות החישוב של סיכוני התמותה בשימוש בו (Wu וחב' ב-Gut משנת 2008).

שני מדרגים נוספים להערכת הסיכון של פנ"ח, פורסמו על ידי Ranson וחב' בשנים 1974 ו-1977 (על פי Ranson ו-Pasternack ב-Journal of Surgery Research משנת 1977, ועל ידי Imrie וחב' (על פי Blamey וחב' ב-Gut משנת 1984).

יחד עם זאת, שני המדרגים האחרונים דורשים מידע שהושג במהלך 48 השעות הראשונות של האשפוז, והם נחשבים מסובכים יותר לחישוב.
לדוגמה במדרג Ranson נדרשים המדדים הבאים: א) עם הקבלה במיון: גיל מעל 55 שנה; ספירת כדוריות דם לבנות מעל 16,000/ממ"ק; רמת LDH מעל 350U/L; רמת האנזים AST מעל 250U/L; רמת גלוקוזה מעל 200 מיליגרם/דציליטר. תוך 48 שעות: ירידה בהמטוקריט בלמעלה מ-10%; עלייה ב-BUN בלמעלה מ-5 מיליגרם/דציליטר; רמת סידן פחות מ-8 מיליגרם/דציליטר; PaO2 פחות מ-60 מ"מ כספית; חסר בסיס גדול מ-4 mEq/L; איבוד נוזלים מעל 6 ליטר.

בשנת 1985 פותח מודל APACHE II (או Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) לשמש כלי כוללני הנועד לנבא חומרת מחלה ותמותה במטופלים המגיעים ליחידת טיפול נמרץ (Knaus וחב' ב-Critical Care Medicine משנת 1985).
מדרג אחרון זה, מבוסס על 12 משתנים שבדרך כלל אינם נמדדים באופן שגרתי במטופלים שאינם במצב קריטי. במדרג APACHE II נמדדים הפרמטרים הבאים גיל, חום הגוף, לחץ הדם העורקי הממוצע, pH של הדם, קצב הלב, קצב הנשימה, רמות נתרן ואשלגן, קראטינין, תפקודי כליות, המטוקריט, ספירת לויקוציטים, FiO2 ומצב ההכרה על פי סולם Glasgow, שהוא מדד נוירולוגי להערכת רמת ההכרה של אדם.
בנוסף למערכות לדירוג המחלה, גם סמנים ביולוגיים אינדיבידואליים יכולים להיות בעלי ערך ניבויי בפנ"ח. מדידה של CRP מתבצעת באופן שגרתי בחולים מאושפזים, כאשר ערכי CRP מעל 190מיליגרם/ליטר במהלך 48 שעות לאחר האשפוז, או עלייה מוחלטת של 90 מיליגרם/ליטר ברמת CRP בפרק זמן זה, הם בעלי ערך ניבויי חיובי של 96%, באבחון פנקראטיטיס חריפה (Stirling וחב' ב-HBP משנת 2017).

שיטות הערכה רדיולוגיות כגון CT Severity Index עשויות גם כן לסייע לאבחון מדויק של חומרת פנקראטיטיס (Taydas וחב' ב-Japan Journal of Rdiology משנת 2018, ו-Sahu וחב' ב-Indian Journal of Radiology Imaging משנת 2017).
יחד עם זאת, שיטות הדמיה עם CT בעזרת חומר ניגוד אינן מדוייקות אם הן מתבצעות מיד עם האשפוז, ועלולות להניב הערכת-חסר של חומרת המחלה אם הן מתבצעות פחות מ-72 שעות מתחילת התסמינים (Thoeni ב-Radiology משנת 2012, ו-Busireddi וחב' ב-World Journal of Gastroenterology משנת 2014).

נמשיך ונדון בפנקראטיטיס חמורה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
28/02/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן