חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תובנות חדשות על פנקראטיטיס חריפה – חלק ג

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן     לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

ההתנהלות בפנקראטיטיס חריפה:

הדרישות החיוניות להתנהלות בפנקראטיטיס חריפה הן אבחון מדויק, טיפול באיכות גבוהה, ניטור של יעילות הטיפול בסיבוכי התרחיש, ומניעה של relapse.

 

הזנה:

הזנה חוץ-פומית יקרה ומסוכנת יותר ולא יעילה יותר מאשר הזנה פומית במטופלים עם פנקראטיטיס חריפה (Al-Omran וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2010, ו-Yi וחב’ ב-Internal Medicine משנת 2012).
במטופלים עם פנקראטיטיס חריפה קלה ללא כשל איברי או נמק, אין צורך בהפגה מוחלטת של הכאב או בנורמליזציה של רמות אנזימי הבלוטה לפני שמתחילים עם הזנה פומית (Eckerwall וחב’ ב-Clinical Nutrition משנת 2007).
דיאטה רכה או סולידית דלת שומן בטיחותית וכרוכה באשפוז קצר יותר מאשר דיאטה נוזלית עם התקדמות איטית לדיאטה מוצקה (Jacobson וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2007, ו-Teich וחב’ ב-Pancreas משנת 2010).
ניתן להתחיל עם רוב המטופלים עם פנקראטיטיס חריפה קלה בדיאטה דלת שומן מיד לאחר תחילת הרמיסיה בהיעדר כאב חד, בחילות, הקאות ו-ileus (חֲסִימַת מֵעַיִם), שהם מצבים בלתי שכיחים במקרים של פנקראטיטיס חריפה.
למרות שהזנה דרך זונדה-אפּית טובה יותר למזעור הפרשה פנקראטית, ניסויים אקראיים ומטה-אנליזה מראים שזונדה לקיבה או לתריסריון הם בעלי יעילות קלינית דומה (Chang וחב’ ב-Critical Care משנת 2013).

 

אתחול מוקדם תוך 24 שעות מהגעה לאשפוז של הזנה דרך זונדה אפית-קיבתית, אינו עדיף על גישה של דיאטה פומית 72 שעות לאחר האשפוז, אלא אם כן דיאטה פומית אינה נסבלת (Bakker וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2014).
גם מטופלים הצפויים לסבול מפנקראטיטיס חמורה או נמקית, אינם נהנים מאתחול מוקדם מדי של הזנה דרך זונדה. ניתן להתחיל בהזנה פומית כאשר יש שיפור בתסמינים, תוך פרק זמן של 3-5 ימים לפני ששוקלים הזנה דרך זונדה. במטופלים שאינם סובלניים להזנה פומית ניתן להתחיל בהזנה דרך צינור בגישה אפית-תריסריונית סטנדרטית בצינור Dubhoff ופורמולה פולימרית.

 

תרפיה אנדוסקופית:

בדיקת ERCP אוEndoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ) מבוצעת לצורך אבחון וטיפול במחלות בדרכי המרה והלבלב. ERCP משלבת שימוש בתמונה אנדוסקופית יחד עם שיקוף באמצעות רנטגן והזרקת חומר ניגוד. הבדיקה מבוצעת בעזרת אנדוסקופ דק וגמיש שבקצהו מצלמת וידאו, המוחדר דרך הפה לתוך התריסריון ומגיע עד לפתח צינור המרה והלבלב (פּפּילה).
ניתן לראות על מסך את צילומי הווידאו של המעי הנבדק בהגדלה ניכרת, המאפשרת איתור ממצאים לא תקינים ושינויים קטנים ברקמות. דרך האנדוסקופ ניתן להחדיר צינורית פלסטית לתוך פתח הפפילה ודרכה מוזרק חומר ניגוד על בסיס יוד, בעזרתו (תחת שיקוף רנטגן) מודגמים צינורות המרה והלבלב.

ניתן לבצע גם פעולות כחיתוך הפפילה והרחקת אבנים מדרכי המרה והלבלב, הכנסת תומכן למטרת ניקוז המרה ושמירת דרכי המרה פתוחות כאשר יש היצרות או חסימה של דרכי המרה על ידי גידול), הכנסת תומכן לצינור הלבלב, הרחבת היצרויות בעזרת בלון ונטילת דגימות רקמה.
פרוצדורה זו שימושית במטופלים עם אבנים בדרכי המרה (אלה עם צהבת או עם עלייה מתקדמת של אנזימי הכבד), (Tse וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2012).

 

טיפול במצבי נמק פנקריאטי:

פנקראטיטיס נמקי בשלביו ההתחלתיים ניתן לנקז בין אם הנמק הוא סולידי או סולידי למחצה (Bakker וחב’ ב-Gut משנת 2013). במהלך של 4 שבועות או יותר מכך הנמק הופך נוזלי יותר ומוקף על ידי דופן. בשלב זה מכונה התהליך walled-off pancreatic necrosis (או (WOPN, שהוא סיבוך מאוחר של פנקראטיטיס חריפה, כאשר בערך 15% מהמטופלים עם פנקראטיטיס חריפה חמורה ייפתחו WOPN (da Costa וחב’ ב- British Journal of Surgery משנת 2014).
ההתפתחות של זיהום בנמק היא אינדיקציה לאתחל טיפול. זיהום זה נדיר בשבועיים הראשונים של המחלה. הזיהום בדרך כלל הוא מונו-מיקרוביאלי שיכול להיות מורכב ממתגים גראם-שליליים, מחיידקי enterobacter, או מאורגניזמים גראם-חיוביים דוגמת staphylococcus.

 

לאחרונה מורגשת התפתחות של פתוגנים עמידים לתרופות, וההתפתחות של חום, לויקוציטוזיס וכאבי בטן הולכים ומתגברים רומזים לזיהום של הרקמה הנמקית. הדמייה על ידי CT עשויה לספק ראיה להופעת בועיות אוויר ברקמה הנמקית.
הטיפול מתחיל עם מתן של אנטיביוטיקה עם ספקטרום פעילות רחב החודרת לרקמה הנמקית. לאחר 4 שבועות מאבחון הנמק, הניקוז שלו קל יותר וסיכוני סיבוכים או מוות נמוכים יותר (van Santvoort וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2010).

בערך 60% מהמטופלים עם פנרקאטיטיס נמקית יכולים להיות מטופלים באופן לא-חודרני עם סיכוני תמותה נמוכים (Freeman וחב’ ב-Pancreas משנת 2012). במטופלים בהם מתפתח נמק מזוהם הטיפול כולל החדרת אנטיביוטיקה, ניקוז הנמק ולאחר שהות של מספר שבועות ניתן לבצע, אם יש צורך בכך, הרחקה חודרנית מינימלית של הנגע הנמקי (debridement).
כיום קיימות מספר גישות חודרניות מלעוריות כגון לפרסקופיה, אנדוסקופיה או גישה רטרו-פריטונאלית (van Santvoort וחב’ ב- New England Journal of Medicineמשנת 2010, ו-Bakker וחב’ ב-JAMA משנת 2012).
אחוז קטן של מטופלים עם נמק פנקראטי מזוהם יכולים להיות מטופלים על ידי אנטיביוטיקה בלבד (Mouli וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2013).

 

תרפיה אנטיביוטית:

למרות שההתפתחות של נמק פנקראטי מזוהם כרוך בסיכון משמעותי של תמותה, מחקרים מתוכננים היטב (Isenmann וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2004, ו-Delinger וחב’ ב-Annals of Syrgery משנת 2007) ומטה-אנליזות (Lim וחב’ ב-Journal of Gastrointestinal Surgery משנת 2015, ו-Villatoro וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2010), לא מצאו תועלת בטיפול אנטיביוטי מניעתי.
לפיכך, טיפול אנטיביוטי מניעתי אינו מומלץ לכל סוג של פנקראטיטיס חריפה, אלא אם כן נחשד או מאושר תהליך זיהומי. אף-על-פי-כן מטופלים רבים ממשיכים לקבל אנטיביוטיקה למרות ההמלצות הנוגדות טיפול זה (Vlada וחב’ ב-HBP משנת 2013, ו-Sun וחב’ ב-Journal of the Pancreas מאותה שנה).

 

ממצאים ארוכי טווח של פנקראטיטיס חריפה:

לאחר התרחשות של פנקראטיטיס חריפה תפקוד לקוי אקסוקריני ואנדוקריני של הפנקראטיטיס, מתפתח בערך בין 20-30% מהמקרים, ויש התפתחות של פנקראטיטיס כרונית בשליש עד חצי מהמטופלים (Yadav וחב’ ב-Pancreas משנת 2014, ו-Sankaran וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2015).
גורמי סיכון להישנות התקפים בפנקריאס או למעבר לפנקראטיטיס כרונית כוללים את חומרת ההתקף הפנקראטי החריף, דרגת הנמק הפנקראטי והסיבה לפנקראטיטיס החריפה.
בעיקר, שתיית אלכוהול כבדה לטווח ארוך , כמו גם עישון כקו-פקטור, הם גורמי סיכון דרמטיים לפנקראטיטיס כרונית, ומהווים סיבה טובה לעודד הימנעות מאלכוהול ומעישון.

 

מניעת relapse:

הרחקת כיס המרה מונעת הישנות של פנקראטיטיס מסיבה של אבני מרה. עיכוב בהרחקת כיס המרה של למעלה ממספר שבועות מציב את המטופל בערך ב-30% סיכון של relapse (Gurusamy וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2013, ו-van Baal וחב’ ב-Annals of Surgery משנת 2012).
הרחקת כיס מרה המבוצעת בשלב המוקדם של האשפוז להרחקת אבני מרה אפילו בפנקראטיטיס קלה, מפחיתה את הסיכון של סיבוכי אבני-מרה בערך ב-75%, בהשוואה להרחקת כיס המרה המתבצעת 25-30 ימים לאחר השחרור מאשפוז (da Costa וחב’ ב-Lancet משנת 2015). עבור מטופלים עם פנקראטיטיס חמורה או נמקית, הרחקת כיס המרה יכולה להתעכב עד להפחתת תהליכי דלקת בפנקריאס, מה שמקל ומיטיב את פרוצדורת הרחקת כיס המרה.
במקרים של מטופלים שלא נחשבים מועמדים לניתוח הרחקת כיס המרה ניתן לבצע biliary endoscopic sphincterotomy שהיא פרוצדורה לחיתוך השריר (sphincter) שבין צינור המרה לבין צינור הפנקריאס, שנועדה להרחיק אבני-מרה או כל חסימה אחרת (McAlister וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2007).

 

מטופלים עם פנקראטיטיס חריפה המושרית על ידי אלכוהול, והממשיכים להתמסר לטיפה המרה, נמצאים בסיכון מוגבר להישנות פנקראטיטיס, ובדיעבד לפנקראטיטיס כרונית (Sand וחב’ ב-Pancreatology משנת 2007, ו- Pelli וחב’ ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology משנת 2008).
מחצית ממטופלים אלה הם בסיכון מוגבר להישנות התסמינים בהשוואה לנמנעים מצריכת אלכוהול.
בקרה מהודקת של היפר-ליפידמיה עשויה למנוע relapse של פנקראטיטיס הנגרם על ידי רמה גבוהה של טריגליצרידים (Valdivielso וחב’ ב-European Journal of Internal Medicine משנת 2014, ו-Yadav ו-Pitchumoni ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2003).

כיום תרפיות יעילות באופן מתון הזמינות כיום הן החדרה זמנית של תומכנים לצינור הפנקראטי (Mazaki וחב’ ב-Journal of Gastroenterology משנת 2014), וטיפול מניעתי פרמקולוגי עם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (Elmunzer וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2012).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
07/03/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים