פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
קורטיקו-סטרואידים טופיקלים:
מהווים את הטיפול המקובל ברוב המטופלים עם פסוריאזיס מתון או ממוקם. טיפול מקומי בקורטיקו-סטרואידים מספק השפעות אנטי-דלקתיות, אנטי-שגשוגיות, ומשרה כיווץ מקומי של כלי-דם על ידי דיכוי גנים המקודדים לציטוקינים מעוררי-דלקת. כללית, פסוריאזיס מתון או ממוקם מגיב לטיפול מקומי בקורטיקו-סטרואידים, אם הם ניתנים במינון המתאים ואם יש היענות מוחלטת מצד המטופל בהקפדה על טיפול זה.
יעילות הטיפול האמור תלויה בסוג הקורטיקו-סטרואיד כאשר התכשירים ב-class I הם בעלי ההשפעה החזקה ביותר, בעוד שתכשירים השייכים ל-class VII הם בעלי ההשפעה החלשה ביותר. הבחירה בקורטיקו-סטרואידים מהקבוצות השונות מבוססות בעיקר במיקום הנגע הפסוריאטי על מנת למנוע תופעות לוואי ולמקסם את ההיענות של המטופל לטיפול. כאשר הנגעים מופיעים בחזית הגוף (חזה ובטן) או בקצות הגפיים, מומלץ להשתמש בקורטיקו-סטרואידים עם פוטנציאל ממוצע (class I עד class III).
אם הנגעים מעובים יש להשתמש בתכשירים בעלי פוטנציאל-על (class I עד class II). לנגעים פסוריאטיים על הפנים, בית השחי, מפשעה או קפלי השד, מקובל לטפל בקורטיקו-סטואידים בעלי פוטנציאל נמוך (class VI ו-class VII).
במהלך התקפים חריפים של פסוריאזיס, ניתן למרוח תכשירים קורטיקו-סטרואידיים פעמיים ביום עד להיעלמות הנגעים. כאשר יש רגיעה בהופעת הנגעים, ניתן לעבור לטיפול טופיקלי בקורטיקו-סטרואידים, באנלוגים של ויטמין D או במעכבי calcineurin פעמיים בשבוע, להפחתת הסיכון של הישנות הנגעים (Ito וחב' ב-Journal of Dermatology משנת 2016).
קורטיקו-סטרואידים טופיקליים יכולים להינתן ביחד עם טיפול טופיקלי של ויטמין D כטיפול עוקב או משולב. פורמולציות משולבות לטיפול טופיקלי של קורטיקו-סטרואידים ואנלוגים של ויטמין D יכולות להיות מורכבות מ-
betamethasone dipropionate ו-calcipotriene או לטיפול טופיקלי של קורטיקו-סטרואידים ואנלוגים של ויטמין D המורכב מ-halobetasol propionate ו-tazarotene.
פורמולציות משולבות בדרך כלל מלוות בפחות תופעות לוואי, טיפול שהוא יעיל יותר, ורמיסיות ארוכות יותר השוואה לטיפולים היחידניים. בילדים, יש להימנע מטיפול יומי ממושך בקורטיקו-סטרואידים מ-class I או מ-class II על שטחי גוף גדולים, בגלל הסיכון לדיכוי הציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל והחשש מהשפעות סיסטמיות נוספות. הבעיה בטיפול בתכשירים קורטיקו-סטרואידים היא של Tachyphylaxis או הסתגלות העור לתכשיר, ואפשרות של התחדשות המחלה כשהטיפול מופסק, ולכן, אין להפסיק את הטיפול באופן חד.
טיפול טופיקלי באנלוגים של ויטמין D:
אנלוגים אלה נקשרים לקולטנים של ויטמין D על פני תאי T ולקולטנים של ויטמין D על פני קרטינוציטים, ובכך הם חוסמים את השגשוג של קרטינוצטים ומעודדים את ההתמיינות של תאים אלה. שלושה סוגים של אנלוגים של ויטמין D נמצאים בשימוש בארה"ב: טיפול יחידני ב-calcitriol או טיפול משולב של האחרון עם calcipotriol או טיפול משולב עם calcipotriene. היעילות של האנלוגים של ויטמין D מתונה כאשר הטיפול בהם הוא יחידני. ניתן לטפל באנלוגים של ויטמין D בחופשיות יחסית, כל זמן שהמטופל אינו סובל מפגיעה כלייתית.
המינון המרבי של טיפול טופיקלי באנלוגים של ויטמין D בילדים עם פסוריאזיס הוא 50 גרם לשבוע, ובמבוגרים עם המחלה 100 גרם לשבוע. תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת בערה שיכולה להופיע ב-35% מהמטופלים והיא הולכת ונחלשת עם הזמן.
טיפול טופיקלי עם מעכבי calcineurin:
מעכבים אלה חוסמים את השפעול של תאי T על ידי עיכוב של הסינתזה של הציטוקינים IL-2 ושל אינטרפרון-γ. מעכבי calcineurin כוללים tacrolimus (0.03%) ו-pimecrolimus (1%), והשימוש בהם נעשה לרוב לטיפול בנגעי פסוריאזיס בפנים ובאזורי הבושת ללא השפעות לוואי של אטרופיה של העור הכרוכים בטיפול ארוך-טווח כש-71% מהמטופלים נהנים מהפחתת הנגעים לאחר 8 שבועות של טיפול.
תופעת לוואי של טיפול זה כוללת גירוי עורי בעיקר באזורים מאוד "מודלקים", אך ניתן להפחית גירוי זה על ידי טיפול טופיקלי קודם בקורטיקו-סטרואידים לפני התחלת הטיפול במעכבי calcineurin.
Cyclosporine הוא מעכב נוסף של calcineurin בלימפוציטים, והשפעתו בעיכוב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1.
תכשיר זה החל לשמש כטיפול בחולי פסוריאזיס קשים בשנות ה-80, והוא ניתן לתקופה מוגבלת של כ-3 עד 6 חודשים אחת לשנה או שנתיים, שכן הוא עלול לגרום ליתר לחץ דם ב-50% מהמטופלים ואף לפגיעה כלייתית ב-70% מהמטופלים שטופלו בו זמן ממושך. מתחייב ניטור מוקפד של לחץ הדם ותפקוד הכליות במהלך הטיפול. התגובה לטיפול בציקלוספורין אמנם טובה ומהירה אך בהפסקתו יש חשש להתפרצות חוזרת.
טיפול טופיקלי עם תכשירים קרטוליטיים:
תכשירים אלה כוללים tazarotene וחומצה סליצילית. התכשיר tazarotene (שם מותג Zorac) הוא למעשה רטינואיד סינתטי המעכב את השגשוג של קרטינוציטים, ומסייע לפורר קשקשת עבה המכסה את הרובד הפסוריאטי. כ-63% מהמטופלים נהנים משיפור של 50% לפחות לאחר טיפול של 12 שבועות.
תופעות לוואי שכיחות כוללים תחושת בערה וגירוי, שניתן להפחית על ידי הפחתת המינון, או על ידי טיפול משולב עם קורטיקו-סטרואידים. ניתן לשלב טיפול ב-tazarotene עם פוטותרפיה (UV-B). אין לטפל ב-tazarotene בנשים הרות.
טיפול טופיקלי עם חומצה סליצילית (1-4 פעמים ביום) הוא גם כן בעל השפעה קרטוליטית המפחית את הקשקשת, אך הוא עלול לגרום לגירוי ואינו מומלץ לטיפול בילדים.
יש להיזהר מטיפול בחומצה סליצילית בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-Tinnitus, בלבול ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory). אין להתחיל בטיפול עם חומצה סליצילית לפני טיפול פוטותרפי.
טיפול ממוקד על ידי פוטו-תרפיה:
טיפול זה חושף את העור הנגוע לאור באורך גל מסוים. פוטו-תרפיה שימשה משך עשרות שנים לטיפול באלה עם פסוריאזיס רובדי, ויש לה מספר סוגים: UVA החודר גם לדרמיס (לרוב יחד עם Psoralen), (UVB המשפיע על האפידרמיס) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (311-313nm).
הטיפולים הללו הם אימונו-מודולטורים וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים משופעלים מסוג T.
בניגוד לאור השמש, בפוטו-תרפיה יש חשיפה לאורך גל מסוים המפחית את נגעי העור, ומקטין למינימום אמיסיה של אורכי גל מסרטנים.
דוגמה לפוטו-תרפיה ממוקדת לנגע בלבד היא excimer laser הפולט קרינה בתחום של 308-318 ננומטר (הדומה ל-UV-B בעוצמה גבוהה). המטופלים עוברים בדרך כלל פוטותרפיה פעמיים בשבוע, ומתחילים לראות שיפור לאחר חודשיים.
ל-excimer light therapy יש פוטנציאל קרצינוגני נמוך ביותר. תופעות הלוואי עיקריות של פוטו-תרפיה בן תחושת בערה והופעת שלפוחיות. מבין טיפולי הפוטותרפיה המקובלים, UVB-Narrow Band הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס.
בשורות הבאות נפרט את הטיפולים הטופּיקלים המקובלים בפסוריאזיס:
קבוצת הקורטיקו-סטראידים הטופיקלים:
Class I:
נתחיל עם betamethasone dipropionate, clobetasol propionate כקרם בריכוז 0.05%, ufidiflucortolone valerate, ו-fluocinonide, וכן flurandrenolide בריכוז 0.1%, ו-halobetasol propionate בריכוז 0.05%. כאשר הטיפול בתכשירי class זה ממושך תופעות לוואי שעלולות להופיע הן אטרופיה של העור, telangiectasia וחריצים בעור.
Class II:
משחת amcinonide בריכוז 0.1%, משחת mometasone furoate בריכוז 0.1%, clobetasol propionate בריכוז 0.025%, desoximetasone, diflorasone diactate, fluocinonide בריכוז 0.05%, halcinonide, ו-halobetasol propionate בריכוז 0.05%. תופעות לוואי כמו דיכוי הציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל נדירות.
Class III:
קרם או תַּחְלִיב amcinonide בריכוז 0.1%, betamethasone dipropionate, betamethasone valerate, desoximetasone, diflorasone diacetate, diflucortolone valerate, משחת fluocinonide (0.05%), fluticasone propionate, mometasone furoate, triamcinolone acetonide. תכשירי class III טובים לטיפול בנגעים בחזה-בטן כמו גם באיברי הקצה.
Class IV:
betamethasone dipropionate, clocortolone pivalate,flurandrenolide , fluocinolone acetonide, hydrocortisone valerate, mometasone furoate, וקרם triamcinolone acetonide 0.1%.משחות של class III בדרך כלל יתר יעילות מקרמים, אך למשחות יש אופי שַׁמְנוּנִי.
Class V:
betamethasone dipropionate,desonide,flurandrenolide , ,betamethasone valerate hydrocortisone butyrate, fluticasone propionate, fluocinolone acetonide (קרם 0.01%), hydrocortisone probutate, hydrocortisone valerate, prednicarbate, triamcinolone acetonide.
Class VI:
Alclometasone dipropionate, betamethasone valerate, desonide gel 0.05%, fluocinolone acetonide, triamcinolone acetonide.
Class VII:
hydrocortisone 2.5% cream, .hydrocortisone acetate
טיפולים משולבים:
א) קורטיקו-סטרואידים טופיקלים ואנלוגים של ויטמין ) Dכגון calcipotriene ומשחת betamethasone dipropionate, הוא טיפול בעל יעילות גבוהה ותקופת רמיסיה ארוכה יותר מאשר תרפיה יחידנית עם כל אחד משני תכשירים אלה בנפרד. תופעת לוואי של גירוי עורי מופיעה לעתים לא מזומנות. מקובל טיפול אחד ביום, וכאשר יש שיפור ניתן לטפל פעמיים בשבוע.
ב) קורטיקו-סטרואידים טופיקלים ו-tazarotene הוא טיפול בעל יעילות גבוהה ותקופת רמיסיה ארוכה יותר מאשר תרפיה טופיקלית יחידנית עם קורטיקו-סטרואידים או עם תכשיר קרטוליטי. תופעת לוואי של גירוי עורי מופיעה לעתים לא מזומנות.
טיפולים במקרים של פסוריאזיס מתונה עד חמורה:
כיום, אין הסכמה גורפת על ההגדרה המדויקת של פסוריאזיס מתונה עד חמורה. קלינאים אחדים מגדירים כפסוריאזיס מתונה מצב בו הנגעים מופיעים ב-3-10% משטח הגוף, ואחרים מעדיפים 5-10% משטח הגוף. פסוריאזיס חמורה נחשבת במידה והנגעים מכסים יותר מ-10% משטח הגוף. במקרים אלה מקובלים טיפולים סיסטמיים, אם כי טיפולים אלה יכולים לשמש גם במחלה ממוקמת הפוגעת באזורים מסוימים כגון בקרקפת, בכפות הידיים והרגליים, ובאזורי הבושת, או בתרחישי פסוריאזיס שאינם מגיבים היטב לטיפול טופיקלי.
הגופים הדרמטולוגים המובילים בארה"ב ממליצים לשקול טיפולים ביולוגיים, נטילת תכשירים פומיים, ופוטותרפיה בעת ובעונה אחת במטופלים עם פסוריאזיס מתונה עד חמורה. כללית, טיפולים ביולוגיים הם בעלי יעילות גדולה יותר בהשוואה לתכשירים פומיים או לפוטותרפיה (Armstrong וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2020).
פוטותרפיה:
השימוש בפוטותרפיה במקרים של מחלה מתונה עד חמורה פחת מאז הפיתוח של טיפולים ביולוגיים. הסוגים
העיקריים של פוטותרפיה המשמשים לטיפול בפסוריאזיס כוללים narrowband UV-B בתחום אורכי גל של 311-313 ננומטר, broadband UV-B בתחום אורכי גל של 290-320 ננומטר, או psoralen ו-UV-A הידוע כ-PUVA.
באופן כללי, טיפול תוך שימוש ב- narrowband UV-Bמועדף על טיפול ב- broadband UV-Bבגין יעילות גבוהה יותר ורמיסיה ממושכת יותר, והוא מועדף על פני PUVA בגין דרגת בטיחות גבוהה יותר. אתגר אחד עם פוטותרפיה הוא בצורך להגיע לטיפולים במרפאה. הטיפול ב-UV-B מפחית את סינתזת DNA, ומוביל לאפופטוזיס של קרטינוציטים, וכמו כן מפחית את היצירה של ציטוקינים מעודדי-דלקת על ידי תאי T.
טיפולים פוטותרפיים אופייניים מתבצעים 3 פעמים בשבוע. בדרך כלל לאחר 2-3 חודשים, ניתן להפחית בתדירות טיפול זה לפעמיים בשבוע, ואף לפעם אחת בשבוע בשלב מאוחר יותר, בתלות בתגובת המטופל לטיפול זה.
תופעות לוואי של פוטותרפיה כוללות אדמומיות (erythema), גרד, הופעת שלפוחיות, ובמקרים נדירים אף ממאירות עורית (פחות ב-narrowband UV-B מאשר ב-broadband UV-B). טיפול משולב עם רטינואידים סיסטמיים, עשוי להפחית את פוטנציאל הממאירות של .narrowband UV-B
PUVA:
הטיפול ב-PUVA כולל שימוש ב-psoralen כגון methoxalen, הניתן או באופן פומי או טופיקלי לפני הקרנה עם UV-A באורך גל 320-400 ננומטר. Psoralen משמש להשתרבב עם DNA ולדכא את הסינתזה של חומצת גרעין זו.
בפאזת הטיפול הראשונה, מקבלים המטופלים PUVA פומי 2-3 פעמים בשבוע, עד להתמעטות או היעלמות הנגעים, ואז פוחתת תדירות הטיפול לארך זמן. למרות שיעילות הטיפול ב-PUVA פומי עדיפה על זו של UV-B, השימוש בה פחת באופן מובהק מאז הגילוי של הופעת ממאירות בגין טיפול זה (Stern ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2012).
תופעות לוואי נוספות הן הפרעות בתפקוד מערכת העיכול, תחושות גרד ובערה, היפרטריכוזיס או תסמונת איש הזאב המתבטאת בצמיחת שיער באופן בלתי מרוסן בכל חלקי הגוף ובפרט על עור הפנים, והזדקנות עור הפנים. טיפולי PUVA מקובלים באלה עם פסוריאזיס פּלמו-פּלנטרית (של כפות הידיים והרגליים), והם כרוכים בטבילת הידיים והרגליים בתמיסה מימית של פסורלן לפני ההקרנה עם UV-A.
נמשיך ונדון בטיפולים בפסוריאזיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/10/2020
