תהיות על השפעות הטיפול בשמן דגים למניעה משנית של מחלות קרדיו-וסקולאריות.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
המכון האמריקני לקידום הבריאות והמצוינות ברפואה (NICE) ממליץ שאלה המשתקמים מאירוע לב, ייטיבו לעשות אם יאכלו מדי שבוע שתיים עד ארבע מנות של דגים שמנוניים. אלה מאיתנו שאינם יכולים להשלים עם השתעבדות זו למאכלי דגים שמנוניים מסיבות של אנינות טעם, מקבלים המלצה לצרוך חומצות אומגה-3, ובאופן ספציפי יותר, לצרוך מדי יום 1 גרם של חומצות שומן ארוכות שרשרת רב-בלתי רוויות ובכך להפחית את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים נוספים שאינם קטלניים או אף למוות מסיבה קרדיאלית.
המלצות NICE על היתרונות בצריכת שמן דגים התבססו על מחקר גדול שהושלם באיטליה בשנת 1999, שנודע בכינוי GISSI, שמצא הפחתה משמעותית בתמותה מסיבות כלשהן או ממחלה קרדיו-וסקולארית, אך לא מצא הפחתה כלשהי במספר האירועים הקרדיו-וסקולאריים הבלתי קטלניים, בצריכת חומצות אומגה-3.
השאלה נשאלה כל אותן שנים מאז פרסום מחקר GISSI, האם ההשפעה החיובית הייתה כתוצאה מפעולתEPA (חומצה איקוזה-פנטנואית), או שמא מפעילות DHA (חומצה דוקוזה-הקסנואית), או השילוב של השתיים המגן על המטופל מפני אירוע קרדיו-וסקולארי חוזר?
שאלה נוספת שנשאלה הייתה: "האם הטיפול בשמן דגים עדיף על הטיפולים התרופתיים המודרניים יותר או על הטיפולים הכירורגיים-פולשניים, במניעת אירועים חוזרים ?"
מאז פרסום מחקר GISSI התפרסם רק עוד מחקר אחד גדול על חומצות אומגה-3 השומניות, שהיה גדול באמת בהיקפו, והוא התייחס לשאלה דומה.
היה זה מחקר JELIS היפאני (Japan Eicosapentanoic Acid Lipid Intervention Study) שהתפרסם ב-Lancet בשנת 2007, שהקיף 18,645 משתתפים, שהתנאי לגיוסם לניסוי זה הייתה רמת סך-כולסטרול בדמם שהייתה מעל 250 מיליגרם לדציליטר, בלי שום קשר למחלה כלשהי ממנה הם סובלים.
אלה טופלו משך 4.4 שנים באחד משני טיפולים: חלקם קבלו סטאטין בלבד, וחלקם קבלו סטאטין בתוספת של 1.8 גרם EPA מדי יום.
בניסויJELIS נמצא שתוספת EPA הפחיתה ב-20% בממוצע אירועים כליליים משמעותיים, ואף הפחיתה משמעותית את רמת הליפידים בדם.
ממצאי JELIS היו מרשימים שהרי צריכת דגים ביפאן גבוהה במיוחד, באופן שאלה הנמצאים בחמישון התחתון של צרכני דגים ביפאן צורכים בממוצע 1.8 מנות דגים בשבוע, ואלה בחמישון העליון צורכים עד 8.4 מנות דגים שבועיות.
נמצא שצריכה גבוהה של EPA, הפחיתה במשתתפי JELIS אירועים כליליים בלתי-קטלניים, בעיקר אירועי תעוקת החזה.
לעומת זאת, צריכת EPA לא השפיעה על אירועים קטלניים כגון התקף לב קטלני.
ממצאיJELIS ביפאן עמדו בסתירה לכאורה לירידה הדרמטית במקרי מוות ממחלת לב שנמסר עליה במחקר GISSI האיטלקי, מה שרמז לאנשי המחקר האיטלקיים שהשפעת שמן הדגים היא בעיקר כתוצאה מייצוב חשמלי של שריר הלב (myocardium).
אחת המסקנות של ניסוי JELIS ביפאן, היא שההשפעה של EPA יכולה להיות קשורה להפחתה ברמת הטריגליצרידים בדם, בעוד שניסוי קודם של Eric Rimm מבוסטון, שהתפרסם ב-JAMA ב-2006 העלה אפשרות ש-EPA הוא בעל תכונות אנטי-קרישתיות.
הסתירה בין תוצאות ניסוי GISSI האיטלקי וניסוי JELIS היפאני, יכולה להיות מוסברת בכמה אופנים: שמן הדגים ששימש בטיפול בניסוי GISSI הכיל יותר חומצה דוקוזה-הקסנואית (DHA) מאשר חומצה איקוזה-פנטנואית (EPA), וההבדל בהשפעות הפיסיולוגיות של שתי חומצות אומגה אלה יכול להיות משמעותי.
נתון משמעותי אחר הוא שבמדגם של היפאנים שהשתתפו במחקר JELIS שיעור התמותה ממחלות כליליות היה נמוך במיוחד, כאשר בניסוי GISSI האיטלקי מספר הנפטרים מסיבה זו היה גדול פי-10(!!), ואין ספק שנתוני פתיחה אלה של שני ניסויים אוכלוסייתיים בהרכב אתני כה שונה, עלולים להשפיע באופן בלתי צפוי על תוצאות הטיפול בשמן דגים במשתתפי הניסוי.
נראה שהגנטיקה של היפאנים, ונתונים פיסיולוגיים, כמו גם הבדלים דרמטיים בהרגלי האכילה והרכב הדי
נראה שלמרות הדי
בנוסף, קשה לשקלל מה התרומה המיידית של אחוז נמוך יחסית של עודף-שומן (obesity) באוכלוסייה היפאנית, שבה באופן מסורתי יש פחות עבי-כרס מאשר באוכלוסיה האירופית. בשנה הקרובה אמורים להתפרסם מסקנות ניסוי OMEGA שנערך באוכלוסייה הגרמנית, על מנת לבחון את השפעות חומצות שומן מסוג אומגה-3 במניעת שניונית של אירועים של מוות מהתקפי-לב, באלה שכבר חוו אירועי לב בעבר. כיוון שמקובל לייחס לגרמני הממוצע מאכל דשן, עתיר שומנים רוויים של בשר "אדום", ולאו דווקא דגים, והתמותה שם ממחלות לב גבוהה משמעותית בהשוואה לנתונים המקובלים ביפאן, יש לצפות בסקרנות רבה לממצאי מחקר אומגה.
ההתלבטויות בהשוואת האפקט של חומצות שומן אומגה-3 באוכלוסיות שונות, איטלקים ויפאנים, ובקרוב גם גרמנים, מדגימה ביתר שאת כמה קשה לעתים להגיע למסקנה כללית ומחייבת, כשמדובר בניסויים קליניים.
במיוחד קשה להעריך את ההשפעה של טיפולים משלימים בחומצות שומן אומגה-3 באוכלוסיות שונות בהקשר של מחלות לב, שכן תוצרים אלה הם חלק אינטגראלי ממאכלי דגים, ויש מדינות בהם דגים בצלחת עולים על השולחן לעתים מאוד תכופות, באופן כמעט מסורתי, בעוד עמים אחרים מתנזרים באדיקוּת מאכילת דגים.
לכן מובנת ההתייחסות הסקרנית לתוצאות מטה-אנליזה שהתפרסמה בינואר 2009 ב-British Medical Journal על ידי חוקרים קנדיים מאדמונטון, אשר ניתחו את מסקנותיהם של 12 ניסויים קליניים, בכל הקשור להשפעת נטילת שמן דגים על הפרעות קצב הלב ועל תמותה מאירועי לב.
אכן מאז שנת 1976, בה התפרסם המאמר הראשון שתיאר את התמותה הנמוכה במיוחד ממחלות קרדיו-וסקולאריות בקרב אסקימואים משבט ה-Inuit המתגוררים בגרינלנד, אשר יוחסה לדי
הניתוח האחרון בחן כאמור 12 ניסויים קליניים, בהם השתתפו בסך הכול 32,779 איש שטופלו בשמן דגים בגישה של מניעה שניונית.
הממוצע הכללי של כל הניסויים הללו מצביע על ירידה של 8% בממוצע בתמותה מכל סיבה, ו-20% של ירידה ממוצעת בתמותה מסיבות קרדיאליות.
לא ניתן היה להפיק מידע יותר ספציפי על ההשפעה של DHA או של EPA שכן סוגי שמן הדגים ששמשו בניסויים השונים היו מאוד בלתי אחידים, באופן שגם הכמות המוחלטת של חומצות אומגה-3 במותגים השונים, ולבטח היחס בין EPA ו-DHA בתכשירים אלה לא היה אחיד.
לכן, כל אלה מאיתנו המייחסים תכונות של שיפור תפקוד הלב לדגים, שמן דגים או חומצות אומגה-3, יצטרכו להמתין עוד מעט-קט, עד שנדע לבטח מה הנוסחה המדויקת של חומצות שומן פולי-רב-בלתי-רוויות אלה, האידיאלית כטיפול משלים לשיפור תפקוד הלב.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
