חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

תהיות והתלבטויות בנושאים של שליטה וניטור במצבי יתר לחץ-דם .

אהבתם? שתפו עם חבריכם

תהיות והתלבטויות בנושאים של שליטה וניטור במצבי יתר לחץ דם


 


פרופ’ בן-עמי סלע  מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


 לחץ דם


 


בכל תחום של הרפואה יש רופאים ששמם הולך לפניהם, והם טובעים בו את חותמם.


דומה שבקטגוריה זו ניתן לכלול את שני האפידמיולוגים הבריטיים מלונדון העוסקים ברפואה מניעתית, Malcolm Law ו-Nicholas Wald, שמאמריהם וסקירותיהם בתחום אורח החיים האופטימאלי, בנושאי טיפולים תרופתיים, וכן רעיונותיהם על הרפואה שאמורה להקדים מכה, תמיד רעננים ומעודדים למחשבה.


צמד חוקרים אלה זכורים היטב בעקבות מאמרם על לחץ דם שהתפרסם בשנת 2003 ב-British Medical Journal בו הציעו את הגלולה שהם כינו – “Poly pill” כאמצעי שיוכל לכאורה להפחית את ממדי התחלואה הקרדיו-ואסקולארית ב- 80%. גלולת פלא זו הייתה אמורה להכיל בתוכה סטאטין אחד, שלוש תרופות להורדת לחץ דם מסוגים שונים, חומצה פולית להפחתת רמת הומוציסטאין וכן אספירין.


 


במאמרם החדש שנדון כאן במסקנותיו, מוצאים Law ו- Wald תמיכה עקיפה לרעיון גלולת ה- “Polypill“. מטרת מחקרם הנוכחי הייתה לקבוע באופן כמותי מהו היעילות של טיפול משולב במספר תרופות להורדת לחץ דם, הפועלות במנגנונים שונים, במניעה של מחלת לב-כלילית ושבץ מוחי, וכן דן מחקר זה בשאלה מי מהמטופלים ראוי ביותר לטיפול משולב זה.


מחקר זה התנהל במתכונת של מטה-אנליזה, דהיינו ניתוח שלאחר מעשה של מספר גדול של ניסויים קליניים בהם השתמשו בתרופות להורדת לחץ דם, בהם נבחנה השפעת התרופות הללו על אירועי-לב ושבץ-מוחי.


סקירה זו כללה מספר גדול במיוחד של 108 ניסויים קליניים שהתפרסמו בעיתונות הרפואית  בהם הושוותה פעילות התרופות להורדת לחץ דם להשפעת פלצבו, וכן כללה סקירה זו 46 ניסויים קליניים בהם הושוו פעולת תרופות שונות להורדת לחץ דם, בינן לבין עצמן. סך הכול נכללו ב-154 ניסויים אלה- 464,000 מטופלים.


 


משתתפי הניסויים הקליניים חולקו ל- 3 קטגוריות:


כאלה ללא רקע של מחלה וסקולארית, כאלה עם רקע של מחלת לב כלילית, וכאלה עם רקע של שבץ מוחי.


התוצאה המרשימה ביותר המשתמעת מניסויים קליניים אלה, היא שתרופות חוסמות β להורדת לחץ דם היו בעלות השפעה מפתיעה במניעת אירועי-לב חוזרים באותם מטופלים עם רקע של מחלת לב כלילית: הושגה בהם הפחתה ממוצעת של 29% בהשוואה להפחתה ממוצעת של- 15% בלבד שהושגה עם תרופות מקטגוריות אחרות להפחתת לחץ דם.


הפחתה מרשימה זו הייתה אמנם מוגבלת לטווח של שנים מעטות לאחר האירוע הלבבי הקודם (31% הפחתה באירועי לב חוזרים) בהשוואה להפחתה צנועה יותר של 13% באלה שאירועי הלב שלהם התרחשו לפני שנים רבות יחסית.


בקטגוריות אחרות של תרופות להורדת לחץ דם נרשמה הפחתה ממוצעת של 22% באירועי-לב חוזרים, והפחתה ממוצעת של 41% באירועי שבץ-מוחי כאשר תרופות אלה הפחיתו את לחץ הדם הסיסטולי ב- 10 מ”מ כספית, ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב- 5 מ”מ כספית.


 


כאשר נבחנה השפעתם של חמשת סוגי התרופות להורדת לחץ דם (תיאזיד כמְשַתן, חוסמי β, מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, וחוסמי תעלות סידן) במניעת אירועי לב כליליים ואירועי שבץ מוחי באלה שעדיין לא עברו אירועים אלה, נמצא שיעילות כל חמשת הסוגים של תרופות אלה, דומה.


למעשה התרופות חוסמות תעלות הסידן הראו יעילות גבוהה יותר משל האחרים במניעת אירוע שבץ מוחי ראשון (הפחתה של 8% בסיכון).


אחוזי ההפחתה באירועי לב כליליים ואירועי שבץ מוחי היו דומים במטופלים עם או בלי מחלה קרדיו-וסקולארית, ללא תלות בלחץ דמם לפני תחילת הטיפול התרופתי, וזאת בתחומי לחץ הדם הסיסטולי שמעל 110 ס”מ כספית, ולחץ דם דיאסטולי שמעל 70 מ”מ כספית.


המסקנות הכלליות של מטה-אנליזה זו של Law  ו-,Wald מצביעות על כך שאנשים בגיל 60-69 עם לחץ דם דיאסטולי (לפני טיפול) של 90 מ”מ כספית הנוטלים 3 תרופות שונות להורדת לחץ דם, ששימשו במשולב כאשר כל אחת מהן הייתה במינון של מחצית המינון המקובל אלמלא נלקחה תרופה זו בלבד, יפחיתו את הסיכון למחלת-לב כלילית ב- 46%, ואת הסיכון לשבץ מוחי יפחיתו ב- 62%.


לעומת זאת כאשר מגזר אוכלוסיה זה של בני 60-69 שנה נוטלים כמקובל רק תרופה אחת להפחתת לחץ דם במינון הסטנדרטי, הפחתת הסיכון למחלת-לב כלילית ולאירוע מוחי תגיע רק למחצית האפקט האמור בנטילת 3 תרופות במשולב. מטה-אנליזה זו העלתה גם שתרופות להורדת לחץ דם (פרט לחוסמי תעלות סידן) הפחיתו את השכיחות של אי-ספיקת לב ב- 24% בממוצע כאשר חוסמי תעלות סידן הפחיתו את אי-ספיקת הלב בממוצע ב- 19%.


 


עשרות שנים של שימושים בעשרות רבות של תרופות להורדת לחץ דם מסוגים שונים, והניסיון הרב שהצטבר עם תרופות אלה, לא הפיג עד כה את אי-הוודאות באשר לתרופה האידיאלית ולצורת הטיפול המועדפת.


חמש שאלות נותרו פתוחות בהקשר לאי-ודאות זו. הראשונה, האם תרופות להורדת לחץ דם מסוג חוסמי β הן בעלות ערך מוסף מעבר להפחתת לחץ הדם במובן של היותן מונעות אירועים של מחלות לב כלילית במטופלים עם רק של מחלה זו?


אמנם זו התחושה הקיימת בקרב הרופאים, אם כי השפעה מוספת זו לא הודגמה באופן כמותי מעולם. השאלה השנייה שעולה תדירות היא האם השפעת התרופות להפחתת לחץ דם במניעת מחלת לב-כלילית ושבץ מוחי, שונה במטופלים עם או בלי רקע של מחלה קרדיו-וסקולארית.


במילים אחרות, האם יש הבדל בהשפעת תרופות אלה במניעה ראשונית או שניונית של התופעות שהוזכרו?


שלישית, האם הורדת לחץ-הדם כשלעצמה יכולה להסביר את השפעת הפחתת לחץ-הדם במניעת אירועי לב כליליים ושבץ מוחי?


יש הטוענים שלתרופות להפחתת לחץ דם יש השפעות נוספות מעבר להפחתת לחץ-הדם.


רביעית, היא הסוגיה הקלאסית האם יש לעודד טיפול בתרופות להפחתת לחץ דם רק באלה עם לחץ דם מוגבר, ולא לתת תרופות אלה לאנשים בדרגת סיכון גבוהה למחלה קרדיו-ואסקולרית שלחץ דמם תקין. סוגיה חמישית ואחרונה, מתייחסת לשאלה ההשפעה הכמותית בהפחתת-מחלת-לב כלילית ואירועים מוחיים בנטילת תרופה אחת או שילוב של מספר תרופות להפחתת לחץ דם.


 


אחת הנקודות החשובות העולות מהמטה-אנליזה של Wald ו-Law, היא שההשפעה של הורדת לחץ הדם על דרגת הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית, לא הייתה תלויה ברמת לחץ הדם של מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי.


מסקנה זו מחזקת את הדעה שטיפול להורדת לחץ הדם הולם וראוי בהתבסס על רמת הסיכון של המטופלים ללקות במחלה קרדיו-וסקולארית, ללא קשר לרמת לחץ הדם הנוכחית שלהם.


 


נראה שהמסקנה השנויה במחלוקת ממחקרם זה של Law ו-Wald, היא זו המתייחסת להשוואה בין טיפול משולב של מספר תרופות להפחתת לחץ דם הניתנות כל אחת בחצי המינון המקובל לכל אחת מהתרופות הללו הנלקחת לבד, לבין טיפול משולב של תרופות אלה כאשר כל אחת נלקחת במינון המקובל שלה בלקיחה נפרדת.


לדוגמה, המסקנה של זוג חוקרים אלה היא שמטופלים עם לחץ דם סיסטולי של 150 מ”מ כספית, ישיגו הפחתה של 20 מ”מ כספית בלחץ דמם אם הם ייטלו 3 תרופות להפחתת לחץ דם במחצית המינון המקובל שלהם, וישיגו הפחתה של 16 מ”מ כספית אם ייטלו שתי תרופות כאלה במינון המקובל של כל אחת מהשתיים.


ממצאים אלה לכאורה תומכים ברעיון ה-polypill, לפיו אנשים בגיל מעל 55 שנה עם סיכון למחלה קרדיו-וסקולארית אמורים ליטול גלולה זו המכילה בין השאר 3 תרופות להורדת לחץ דם במחצית המינון המקובל, אף ללא מדידה קודמת של לחץ דמם.Law  ו-Wald מסיקים מסקירתם הנרחבת המצוטטת כאן, שיתרון נוסף בנטילה של 3 תרופות להפחתת לחץ דם במחצית המינון, יעילותה אף בכך שהיא מפחיתה את תופעות הלוואי של טיפול בתרופה אחת במינון המלא.


 


למרות ההיקף המרשים של הניסויים הקליניים שנסקרו על ידי Law ו-Wald במאמר המצוטט, אין ספק שמדובר בעוד מנגינת ביניים בסימפוניה הבלתי גמורה הזו של מה טוב ורצוי בתחום הטיפול ביתר לחץ דם.


לחץ דם נקבע על ידי כה הרבה מערכות בגוף, כמו מצב הלב, והכליות ודרגת העבירוּת של הדם בעורקים, לא לדבר על השפעות פסיכו-סומאטיות שעלולות להשפיע בעיקר בהגברת לחץ דם. לכן, כה מורכב נושא הטיפול להפחתת לחץ דם, ויעברו  שנים עד שייווצר קונצנזוס באשר לתרופות האידיאליות, והאם לקחתן בודדות או במשולב, וכמובן באיזה מינון.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים