שתי דרכים מושכלות שעשויות למנוע סיבוכים כרוניים קשים.

פרופ' בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בעידן בו התמותה ממחלות כרוניות מהווה כ-60% מכלל התמותה טרם-עת בעולם, בעיקר ממחלות קרדיו-וסקולאריות, סרטן, מחלות כרוניות של מערכת הנשימה, וסוכרת, אין אולי הפתעה בכך ש-80% מהתמותה הגלובאלית ממחלות כרוניות אלה מתרחשת  במדינות עם ממוצע הכנסה נמוך ובינוני.

קצב גידול האוכלוסייה במדינות אלה, יגרום לכך שלעומת כ-50% תמותה מהסיבות שנמנו למעלה במדינות היותר עניות בשנת 2002, התחזית היא שאחוז הנפטרים ממחלות אלה בשנת 2015 יגיע שם ל-61%.

כיוון שחלק לא מבוטל של הגורמים "ההתנהגותיים", תורמים להופעת המחלות הכרוניות האמורות, הציב לעצמו ארגון הבריאות העולמי ((WHO בשנת 2005 מטרה ואתגר: הוא מבקש להפחית בעולם את מספר מקרי המוות ממחלות כרוניות בקצב של 2% לשנה בעשר השנים הבאות, וזאת על ידי הפחתת אותם גורמי סיכון הנמצאים בשליטתנו.

חוקרים בתחום בריאות הציבור מאוקלנד בניו-זילנד, ג'נבה בשוויץ, ובית הספר לבריאות הציבור בבוסטון, בחרו לבחון שני גורמים הידועים כמזיקים לבריאות, עודף מלח במזון ועישון, ומהי השפעת ההימנעות משני אלה על מניעת מוות טרם-עת.

מה בדבר היתרונות בהפחתת צריכת מלח במזון? ניתוח הנתונים של ניסויים קליניים מבוקרים, שבחנו את ההשפעות לתווך ארוך של הפחתת צריכת מלח באנשים הסובלים מיתר לחץ-דם, וגם באנשים בריאים, הראו שהפחתה של 2 עד 4.6  גרם מלח ביום עשויה להפחית את לחץ הדם הסיסטולי במידה מעטה אך משמעותית.
סקרים אלה תואמים את הראיות שהצטברו עם השנים, לפיהן לחץ הדם גדֵל עם הגיל בעיקר באוכלוסיות בהן צריכת המלח גבוהה, בעוד שבאלה שאינן צורכות הרבה מלח, אין עליה בלחץ-דם עם הגיל.
מחקרים רחבי-היקף הראו שצריכה גדולה של נתרן (מלח בישול הוא כידוע נתרן כלורי), מגבירה את הסכנה לשבץ-מוחי ולמחלת כלי דם כליליים של לב, ובשנת 2003 יצאWHO  בכתב עמדה בו הוא ממליץ שמבוגרים לא יצרכו יותר מ-5 גרם מלח ליום.
דווקא במדינות עניות יחסית, המלח משמש בעיקר להמלחה לצורך שימור של בשר ודגים, וברטבים המשמשים בבישול או המוגשים לשולחן. שינויים פשוטים יחסית בתפריט, בהפחתת מנות מזון מלוח, או הפחתת טיבול המזון במלח בשעת הארוחה, יכולים להפחית צריכה של 3.0-4.5 גרם מלח מדי יום, כמות שהיא שוות-ערך לכ-30% מכלל המלח היומי הנצרך.
ביפאן לדוגמה, מדינה בה צריכת המלח גבוהה במיוחד, החלו משתמשים ברוטב סויה דל-מלח כתחליף לרוטב סויה הרגיל, העתיר במלח.

אנשי רפואת הציבור בעלי המחקר המצוטט, בחנו את ההשפעה של הפחתה של 15% בצריכת המלח ב-23 מדינות עם הכנסה נמוכה ובינונית, שהתחלואה בהן ממחלות כרוניות מהווה 80% מכלל התחלואה במחלות אלה במדינות המתפתחות. מסתבר שהפחתה בהחלט צנועה של צריכת 1.7 גרם מלח ביום, מפחיתה את לחץ הדם הסיסטולי בגילאי 30 עד 44 שנה ב-1.24 מ"מ כספית, בגילאי 45 עד 59 שנה ב-1.70 מ"מ כספית, בגילאי 60 עד 69 ב-2.34 מ"מ כספית, ובגילאי 70 עד 79 יפחת לחץ הדם הסיסטולי ב-2.83 מ"מ כספית.
מדובר רק במדידת ההשפעה של הפחתה צנועה בצריכת מלח על לחץ הדם, ולא נמדדו במחקר זה ההשפעות המיטיבות של הפחתת צריכת המלח על שיפור תפקוד הכליות, או בהמעטת מקרים של סרטן הקיבה. נמנה כאן את אותן 23 מדינות שהשתתפו במחקר, המוגדרות כבעלות הכנסה ממוצעת נמוכה עד בינונית: אוקראינה, אינדונזיה, אירן, ארגנטינה, אתיופיה, בנגלדש, ברזיל, בורמה, דרום-אפריקה, הודו, וייטנאם, טורקיה, מצרים, מקסיקו, ניגריה, סין, פולין, פיליפינים, פקיסטן, קולומביה, קונגו, רוסיה ותאילנד.

מה בדבר היתרונות בהפחתת העישון? לצורך המחקר האמור נבחרו מספר אמצעים שהוצעו על ידי WHO לצמצום העישון, כגון העלאת המיסוי על סיגריות, אכיפת איסור עישון במקומות עבודה, הדגשת הסכנות בעישון על גבי חפיסות הסיגריות, הגברת המוּדעוּת הציבורית לנזקי עישון, ואיסור גורף של פרסום ועידוד מוצרי טבק.
הערכת בעלי המחקר היא שהעלאת מיסים בשיעור של 43.2% על הסיגריות, בתוספת לכל האמצעים האחרים שהוזכרו לצמצום עישון, תביא להפחתה משוערת של 20.8% ברמת העישון בכל 4 קבוצות הגיל במדינות המתפתחות. נקיטה בכל האמצעים לצמצום העישון שהוזכרו, ללא העלאת המיסוי על סיגריות, תביא להפחתת עישון בשיעור של 12%, בכל 4 קבוצות הגיל. פילוח של האמצעים השונים לצמצום העישון מעלה את הממצאים הבאים: אכיפה נוקשה ואיסור עישון במקומות עבודה, אחראיים לירידה של 3.8% בשיעור העישון במדינות המתפתחות; פרסומת ממוקדת ואזהרות על נזקי העישון יפחיתו עוד 2% מרמת העישון במדינות מתפתחות בהן מטבע הדברים היֶדע על נזקי עישון מועט יותר; פרסומת גורפת באמצעי התקשורת ובעיקר בטלוויזיה, יפחיתו שם עוד 7% מהעישון; איסור פרסומות למוצרי טבק יפחית עוד 2% מהעישון.

כמה מקרי מוות יימנעו בהתערבויות אלה בהפחתת מלח ובצמצום עישון? הניתוח הסטטיסטי של חוקרי בריאות הציבור במחקר האמור, מגיע למסקנה שב-10 השנים בין 2006 ל-2015, ניתן היה לחסוך 13.8 מיליון מיתות ב-23 המדינות שבמדגם, אם היו מיושמות הגישות המתוארות להפחתת צריכת מלח ועישון: 8.4 מיליון מקרי מוות היו נמנעים רק בהפעלת המנגנון להפחתת מלח במזון, ועוד 5.4 מיליון מקרי מוות היו נמנעים רק מיישום השיטות לצמצום העישון. רוב מקרי המוות שהיו נמנעים היו ממחלות קרדיו-וסקולאריות (75.6%), ושאר המיתות שהיו נמנעות היו ממחלות ריאה (15.4%) וסרטן (8.7%).

58.7% מבין המיתות שהיו נמנעות, היו בין הגברים (8 מיליון מיתות), מה שנובע מרמת העישון הגבוהה בין גברים בקבוצות הגיל השונות במדינות עם הכנסה ממוצעת נמוכה. בין הגברים היו נמנעות 4.4 מיליון פטירות בגין הפחתת צריכת המלח, עוד 2.3 מיליון מיתות היו נמנעות בגין השיטות "החינוכיות" להפחתת העישון, ועוד 1.3 מיליון מיתות היו נמנעות רק בגין העלאת מסים על סיגריות. דווקא בין הנשים, רוב המיתות שהיו נמנעות (71%) מתוך סך של 5.8 מיליון, היו בקרב אלו מעל גיל 70 שנה, מה שמשקף תמותה מוגברת יותר ממחלות קרדיו-וסקולאריות בנשים בגיל מבוגר יותר, ולכן היתרון היחסי הגדול יותר מצמצום צריכת מלח מיטיב דווקא עם נשים בגיל בו לחץ הדם הבסיסי גבוה יותר. בקרב נשים 4.0 מיליון מיתות היו נמנעות כתוצאה מהפחתת צריכת המלח, עוד כמיליון מיתות היו נמנעות מצריכת טבק מופחתת בגין שיטות ההסברה ומניעת הפרסומת, ועוד כ-700 אלף מיתות היו מנמנעות בשל המיסוי המוגבר על סיגריות.

רוב מקרי התמותה בערכים מוחלטים היו נמנעים בסין (4.5 מיליון) ובהודו (3.1 מיליון), מה שמשקף את היחס בין האוכלוסיות. אך אם בוחנים דווקא את מקרי המוות שהיו נמנעים על בסיס יחסי בקרב אוכלוסיה של 100,000 איש ואישה המבוגרים מגיל 30 שנה, הבכורה הייתה נופלת בידי רוסיה בה היו נמנעות 166 פטירות לכל 100 אלף, כאשר פולין מייד אחריה עם 160 פטירות שהיו נמנעות, ואוקראינה במקום השלישי עם "חיסכון" של 153 פטירות לכל 100 אלף אוכלוסיה. תוצאות אלה משקפות את האחוזים הגבוהים של תחלואה קרדיו-וסקולארית דווקא במדינות הגוש הקומוניסטי בעבר הלא-רחוק, שמאפיין את תושביהן ממוצע גבוה של לחץ-דם וחשיפה מרובה למוצרי טבק. דווקא בפולין, היו נמנעות יותר פטירות מאשר בכל מדינה אחרת במדגם רק על בסיס אמצעים למניעת עישון, כאשר וייטנאם, סין ואינדונזיה אחריה בקטגוריה זו.

כמו בכל תכנון של שינוי, או יוזמה בתחום הבריאות, נשאלת כמובן השאלה מהי העלות הכספית של ההתערבות המוצעת לשינוי שני המדדים האמורים, שהם כה דומיננטיים בחייהם של רבים במדינות אלה: עישון והמלחת-יתר. מסתבר, ואולי זו הפתעה נעימה, שעלויות ההתערבות המוצעת בחינוך, בפרסומת, בהרצאות, בהדרכה, בכל הקשור לשינוי חקיקה, במעקב ובאכיפה, כל אלה מסתכמים בסכום הפעוט שנע בין 0.14 ל-0.38 דולר לאדם לשנה במדינות העניות, וב-0.52 עד 1.04 דולר לאדם לשנה במדינות עם ההכנסה הממוצעת הבינונית במדגם המדינות שלמעלה. ההבדלים בין העלות במדינות עניות לאלה הפחות עניות, משקפים בעיקר את ההבדלים ברמת המשכורות הנהוגה במדינות אלה, שאותן צריך להוציא כהוצאה עיקרית של כוח אדם הסברתי ביישום ההמלצות שלמעלה. ההוצאה הממוצעת לכל 23 המדינות האמורות, ביישום תוכנית להפחתת מלח ומניעת עישון, מסתכמת ב-0.36 דולר לאדם לשנה, המהווה במדינות אלה בממוצע כ-0.5% ממה שמוציאות המדינות שם על תוכניות בריאות לאדם לשנה. אם מבטאים זאת במונחים של העלות הכוללת של המדינות הללו ביישום התוכנית האמורה, היא נעה בין פחות מ-10 מיליון דולר לשנה במדינות כמו קונגו, אתיופיה, בורמה ואוקראינה, עד יותר מ-200 מיליון דולר לשנה בסין והודו.

הרפואה הציבורית, משתבחת שנים רבות בהצגת מטרות נחושות והגיוניות, וסדר יום בנוסח "הקדם רפואה למכה". אמנם כן, מעבר לתחלואות "כרוניות" שהגנטיקה כופה עלינו, אשר עוברות אלינו כמעט באופן מובהק מהורינו, רבות המחלות בקטגוריה זו הנבנות בתוכֵנו כתוצאה "מאורח חיים לא בריא". על האחרונות, יש לנו לכאורה שליטה גדולה יותר, ואנו אמורים להימנע, או לרכך או לפחות לדחות את התרחשותן, אם "נחיה בריא יותר". חיים בריאים, בהימנעות מעישון, באכילה נכונה ובמידה, בפעילות גופנית סדירה, באי-קיפוח של שעות שינה, באי-היחשפות לאלכוהול רב מדי, באי-התרגזות שלא לצורך, כל אלה ועוד-טובים לבריאותנו. המחקר המצוטט למעלה דן רק בשני קריטריונים: מניעת עודף מלח במזון-שעלול להגביר את לחץ הדם, ומניעת עישון. מסתבר שניתן למנוע בעולם כולו מדי שנה את מותם של עשרות מיליוני אנשים, ביישום תוכניות הסברה ואכיפה שעלוּתם הגלובאלית השנתית הממוצעת לאדם היא בסדר גודל של דולר אחד בלבד! חישבו על זה! מה דולר אחד המוּצא למטרה הנכונה יכול לחולל.

בברכה,

פרופ' בן-עמי סלע