שפעת-החזירים המאיימת: חוליה אחת, ולא אחרונה, בסדרת מגפות שפעת שהשפעתן חובקת עולם.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנה ממוצעת מקובל בארה"ב שכ-10% מכלל האמריקנים נופלים למשכב עם שפעת. אך למרות שהרבה אנשים סבורים שמחלה זו שזכתה שם לכינוי flu הנגזר מנגיף ה-influenza הגורם לה, היא מחלה מתונה "שצריך לעבור", מסתבר שמדי שנה בכ-200,000 אמריקנים היא חמורה דיה על מנת להביא לאשפוזם בבתי חולים, ומדי שנה 20,000 עד 40,000 אמריקנים מתים בעטיה.

אך שנת 2009, בה אנו מצויים, היא בפרוש לא שנה ממוצעת. אנו ממש בעיצומה של פנדמיה של שפעת, שנגרמה על ידי נגיף שהחל כנראה את מסעו במקסיקו במחצית חודש פברואר, והעולם כולו כמרקחה, במובן של ניסיונות לרקוח חיסונים ותכשירים אחרים לקדם את פני הרעה.

בכל העולם כבר מתכוננים לסתיו בראשיתו אנו עומדים, כדי לקבל שני מיני חיסון, האחד כנגד השפעת העונתית "הרגילה" המבקרת אותנו מדי חורף, והאחר כנגד זן שפעת החזירים.

עד כה, הנתונים הכלל עולמיים מצביעים על כך ש"מגפת 2009", למרות שטביעת אצבעותיה כבר ניכרות כמעט בכל פינה על פני הכדור שלנו, היא פחות קטלנית מהמצופה. מספר הפטירות ברחבי העולם נע עד כה בין 1,000 ל-3,000 לפי גרסאות שונות, מתוכם כ-400 בארה"ב, ועל פי דו"חות עדכניים ממדינות חצי הכדור הדרומי, בו שיא החורף חל בחודשים יוני, יולי ואוגוסט, נגיף השפעת החזירי לא הוכח כקטלני יותר בשיא תקופת התרחשותו שם.

מומחים נחשבים בתחום מגפות השפעת בארגון הבריאות העולמי, מאמינים שנגיף זה בגרסא הנוכחית שלו, הוא אף פחות פתוגני וגורם לתחלואה פחות קשה מאשר זני נגיף שפעת אחרים שפקדו אותנו במרוצת המאה האחרונה.

יחד עם זאת שלטונות הבריאות בעולם כולו נמצאים במתח המתבקש לקראת חודשי החורף המתקרב, שכן קשה להתנבא על תרחישי התחלואה העומדת לפתחנו, שהרי נגיף השפעת ידוע לשמצה בשל היותו בלתי יציב גנטית, ובמהלך עונת שפעת בודדת, הוא עלול לעבור מוטציות שיהפכו אותו אלים יותר, קטלני יותר. 

בנוסף, קשה גם להעריך מה תהיינה התגובות החיסוניות לנגיף, שכן אם הוא שונה משמעותית מנגיפי שפעת קודמים להם התוועדנו, ייתכן שאוכלוסיות גדולות אינם מכילות חסינות קודמת לזן החדש. אך ייתכן, כמו שכבר קרה בשנים קודמות, יש קרבה אימונולוגית ניכרת בין נגיף שפעת החזירים לגרסאות קודמות של נגיפי שפעת, באופן שברבים מאיתנו מערכת החיסון תדע לנטרל אותו.

פני הדברים תלויים רבות בהיערכות של מערכות הבריאות בעולם, כמו גם בתגובה הפרטנית של כל אחד מאיתנו.

כאשר פקדה את אירופה וחלק מהעולם שמחוצה לה מגפת השפעת של השנים 1918-9 שקטלה על פי הערכות כ-50 מיליון בני-אדם, חלק מהכישלון של מערכת הבריאות הציבורית, נבע מהעובדה שניסו להרגיע את הציבור שאין סיבה לפאניקה.

האמרה שעשתה לה מהלכים אז הייתה: "דאגה וחשש הורגים יותר אנשים מאשר המחלה עצמה". אך באשר לשפעת החזירים הממשמשת ובאה, הבנה ותגובה נכונה המתבקשת מכל אחד מאיתנו, בנקיטת צעדי מנע נכונים, תקבע רבות את מידת הנזק שתביא מגפה זו.

שפעת נגרמת כאמור על ידי נגיף influenza, ויש לו שלושה סוגים, A, B ו-C. הנגיף השייך לסוג A הוא הבעייתי ביותר, השכיח ביותר והמסוגל להדביק בני-אדם, יונקים אחרים, ואף עופות.

הנגיף המדובר כיום, שייך גם כן לסוג A. אך הסיווג של נגיפי השפעת מורכב יותר לתת קבוצות המוגדרות על פי 2 חלבונים הקבועים על פני המעטפה החיצונית של הנגיף: חלבון אחד הוא hemagglutinin, חלבון בעזרתו נקשר הנגיף לתאי הפונדקאי ומדביק אותם.

החלבון האחר הוא האנזים neuraminidase, אף הוא חלבון היושב על מעטפת הנגיף, ופעולתו מאפשרת את פריצת נגיפי-הבת, כל אותם אלפי חלקיקי נגיף השפעת הנוצרים בתוך תא הגוף המודבק, ובשלב מסוים פורצים מהתא המודבק הראשוני בדרכם להדביק אלפי תאי גוף נוספים. לכן, נטלו את ראשי התיבות של 2 חלבונים אלה, H ו-N, ואלה מלווים על ידי מספרים המציינים תת-קבוצות של כל אחד מ-2 החלבונים האלה: עד כה זוהו 16 סוגים של החלבון H, ו-9 סוגים של החלבון N, באופן שעל ידי מכפלת כל האפשרויות השונות מדובר בלא פחות מאשר 144 זוגות HN, אך למזלנו עד כה נתגלו רק 3 קומבינציות של נגיפי שפעת המועברים מאדם לאדם, הרי הם H1N1, H2N2 ו-H3N3. רק שלושה צרופים אלה זוהו על פני נגיפים המסוגלים לגרום לפנדמיות, מגפות עולמיות, כאשר הנגיף של שפעת החזירים הוא מקבוצת H1N1.

מתברר שציפורים, אך בעיקר ברווזים ועופות ים אחרים, מהווים מאגר טבעי לנגיפי שפעת מסוג A. אך כאן דווקא חל דו-קיום בשלום, באופן שהעופות אינם ניזוקים מנגיף השפעת, הנמצא במערכת העיכול שלהן, ומשחלף חומר גנטי עם הפונדקאים הללו, ואף עובר בתוכם מוטציות רבות.

אך לעתים, נגיפי השפעת בעופות אלה, עוברים שינוי גנטי כזה המאפשר להם להדביק מגוון חיות אחרות, כולל החיה האנושית. למעשה 90 שנה לאחר השפעת הספרדית של 1918, יודעים כיום שגם היא נגרמה על ידי נגיף שפעת שהתחיל דרכו בעופות, ולא רק "קפץ" מהפונדקאי המעופף לאדם, אלא אף הסתגל למערכת הנשימה של הפונדקאי החדש, ורכש את היכולת לעבור בהדבקה מאדם לאדם.

נגיף השפעת של 1918, היה אף הוא מסוג H1N1, וכנראה האב הקדמון של נגיפי השפעת המודרניים. נראה שגרסאות רבות של הנגיף H1N1 שהסתגל לאדם חלפו בעולם מאז אותה מגפה קטלנית, עם שתי פנדמיות בולטות בשנים 1957 ו-1968, שנגרמו על נגיפים עם גנים שהיוו תערובת של נגיפי H1N1 ונגיפי שפעת עופות אחרים. 

ב-1997, נולד לעולם זן שפעת עופות חדש, H5N1, שמקורו כנראה היה בהונג-קונג. המגפה הזו נבלמה בדיעבד, אך הייתה מקור רב לדאגה שהרי זן H5N1 שלא היה רלבנטי עד אז כלל בבני אדם, ביצע את הקפיצה הנחשונית מעופות לאדם והיו אף נתונים שהוא היווה פוטנציאל להעברה בין בני אדם שלא היו מחוסנים נגדו שהרי לא "פגשו" בו עד אז, בפרט שפגיעתו של הזן H5N1, התבררה כקטלנית במיוחד, בכך שהוא המית למעלה ממחצית הנדבקים בו, רובם בסין ומדינות אסייתיות אחרות, אך גם מקרים בודדים של תמותה בקנדה ומערב אירופה.

אך למזלה של האנושות, כושר ההעברה של H5N1 בין בני אדם כנראה לא הוכח מעולם באופן מובהק, וכנראה שאותם מאות מקרים של הדבקות בנגיף העופות הקטלני נבעו בכל זאת ממגע ישיר בין כפריים, בעיקר חקלאיים, שעופות היוו אצלם בני-בית.

אך כל האמירות ביחס לנגיפי שפעת חייבות לקחת בחשבון את ההשתנות הבלתי פוסקת של נגיפים אלה, כפי שנגיף העופות הקטלני H5N1 עלול להשתנות ולהפוך להיות מועבר מאדם לאדם מה שעלול להיות אסון גלובאלי, כך גם נגיף החזירים העכשווי, H1N1, שמצטייר כנגיף בעל כושר הדבקה גדול במיוחד בין בני-אדם, אך בעל פוטנציאל קטלניות נמוך, עלול אף הוא להפוך עורו ביום מן הימים, ולהיות קטלני יותר. 

אך אותו נגיף H1N1, שקטל כה רבים ב-1918, מצא לו אז פונדקאי נוסף, בתאי דרכי האוויר של חזירים.

אך משך כמעט 60 שנה,אותו זן נגיף H1N1 שהסתגל לחזירים, עבר בין החזירים עם מקרים ספורים ביותר בהם הדביק בני-אדם. אך יש הסבורים, שלמעשה מספר ההידבקויות של בני אדם בנגיף שפעת החזירים גדול הרבה יותר ממה שאנו מעריכים, ורק כיוון שתסמיני השפעת "החזירית" דומים מאוד לאלה של השפעת הרגילה באופן שלא ניתן לדעת בשגרת הטיפול היומיומי מי הוא מי?

חזירים, אותם יצורים מתפלשים בבוץ, תוארו כפונדקאי אידיאלי וידידותי לנגיף השפעת, בהם עלול להתרחש מפגש מסוכן בין זני נגיף שפעת שונים, עם אפשרות דרמטית לשחלוף חומר גנטי בין זנים אלה, בכך שהם יכולים ל"ארח" את נגיפי השפעת שהסתגלו לעופות וגם את נגיפי השפעת ממקור אדם, וכך ב-mix-up המדאיג הזה שעלול להתרחש בפונדקאי החזירי, עלול להיווצר זן נגיף בן-כלאיים "משולש" המשלב חומר גנטי של נגיף השפעת האנושי, זה של העופות וזה של החזיר.

אכן, חזירים בסין ובאירופה, נגועים כבר 30 שנה עם נגיף עופות שהתאים עצמו לחזירים, ואילו בארה"ב ידוע כבר 10 שנים על החזירים המקומיים, המודבקים בנגיף השפעת ה"משולש", המשלב אלמנטים של הנגיפים האנושי, החזירי, וזה של העופות.  

יש הסבורים שנגיף החזירים "החדש" H1N1 המתרגש ובא עלינו, מהווה "תערובת" של כמה גנים מגרסת נגיף שפעת החזירים "האמריקני" וכמה גנים מגרסת הנגיף האירופי-אסיאני המכיל תערובת של נגיף העופות והחזירים.

ראוי להזכיר, ששפעת חזירים האחרונה המשמעותית, התרחשה בשנת 1976 בקרב חיילים אמריקנים בבסיס Fort Dix בניו-ג'רסי. אז החליטו שלטונות הבריאות הפדראליים לחסן באופן מסיבי את האוכלוסייה באופן שעורר ביקורת נוקבת משני סיבות: ראשית, התרכיב נמצא בעל סיכון זעיר אומנם לגרום למחלת Guillain-Barré החמורה, בה יש תגובה אוטו-אימונית המתקיפה תאי עצב היקפיים.

סיבה יותר חשובה לביקורת אז כנגד חיסון המוני, הייתה שלמעשה לא הייתה התפשטות המחלה מעבר לאזור מסוים בניו-ג'רסי.

אם להשוות לתרחיש של היום, דווקא הגרסא הנוכחית של H1N1 הוכחה כבעלת קצב התפשטות חוצה גבולות, הנראה כרגע מרשים ביותר.

עד סוף מאי 2009, כשלושה חודשים אחר המקרה הראשון של הנער המקסיקני, הנגיף החדש התפשט לכ-40 מדינות, וביוני 2009 אכן הוכרזה התפרצות זו כ"פנדמיה"-מגפה עולמית, אם כי לא בהכרח קטלנית במיוחד.

התסמינים של שפעת החזירים דומים כאמור לאלה של שפעת עונתית רגילה. שיעול, חום, כאבי שרירים, כאבי גרון, וכן הלאה. בחילה והקאות עלולים להיות מעט יותר שכיחים בשפעת החזירים, אך דווקא חום כנראה פחות שכיח. 

כאשר יופיעו אצלכם בחוף המתקרב תסמינים אלה, יקשה להבחין מי מהנגיפים, העונתי או החזירי-אחראי לכך.

גם דרך ההדבקה וההעברה מאיש למשנהו דומה. הנגיף נמצא בתרסיסי  או בטיפות זעירות של חומר הנפלט בשיעול או בהתעטשות. בהתאם, דרכי המניעה ואמצעי הזהירות להימנע מהידבקות דומים, כמו המלצה להתחסן, הימנעות מלחיצת ידיים, נטילה תכופה של ידיים עם סבון או נוזל שטיפה מתאים, שיעול והתעטשות לשרוול או למרפק ולא לכף היד, הדחה לאסלה של מגבוני ניר ששמשו בעת עיטוש, והישארות בבית ככל האפשר בעת מחלה.

הבדל גדול משמעותי המסתמן בין השפעת העונתית לשפעת החזירים, בא לביטוי בכך שהאחרונה פוגעת באנשים צעירים יחסית, בנשים הרות, ובאנשים שמנים במיוחד הרבה יותר מאשר השפעת הרגילה.

ייתכן שאנשים צעירים רגישים יותר ממבוגרים, שכן האחרונים עשויים להיות יותר מחוסנים משנים רבות יותר של הדבקות בנגיפי H1N1 בגרסאותיהם הקודמות. לכן גם ההמלצות בדבר העדיפות שתינתן בחיסון של נשים הרות, ילדים וצעירים מתחת גיל 24 שנה, מבוגרים בני 25 עד 64 שנה עם רקע של מחלות כרוניות, וכן עובדי מערכת הבריאות.

אכן, חודשי החורף המתקרב מציבים בפנינו סימני שאלה רבים כיצד תיראה "מגפת שפעת החזירים", וכיצד ייערך העולם בתקופה של מחסור כמעט ודאי במנות חיסון כנגד נגיף שפעת החזירים. הכול מקווים שהזאב המאיים יתברר בבוא הזמן כזאב שצילו המאיים גדול מממדיו האמיתיים, ואולי אף יסתבר שהוא בסך הכול חזיר שמנמן, חרום-אף ואדום אוזניים, ויש אפילו טוענים שהוא טעים לחך, רחמנא לצלן.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע