שני מקרים של תסמונת מינכהאוזן שהטרידו אותנו לאחרונה: גם באלה צריכה הרפואה לטפל!

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחד מגיבורי ילדותי המתרחקת היה ללא ספק הברון מינכהאוזן, ואין בכך כל הפתעה. כאשר ילד בן 8 קורא על טיול לירח על גבי שתיל אפונה, או על מנגינות שקפאו בחצוצרה ונשמעו רק לאחר מכן כשזו הפשירה, ובעיקר על המשך רכיבה על חציו הקדמי של סוס אביר, כאשר הסוס נחצה לשניים על ידי שער חומת העיר שצנח עליו, אלו סיפורי עלילה שמותירים בו את רישומם שנים רבות.

קרל פרידריך הירונימוס פון מינכהאוזן, האציל הגרמני מהמאה ה-18, היה איש של ממש, אלא שסיפורי הגוזמאות שלו על עלילות גבורה ממלחמות הרוסים בטורקים כשחזר לעיירה שלו בדרום סקסוניה, הפכו אותו לסמל הגוזמה האולטימטיבי.

אך נראה שגוזמאים, ומפריחי סיפורי בדים, לא תמו עם מינכהאוזן. ב-1951 היה זה הרופא הבריטי היהודי ריצ'רד אשר, שתיאר לראשונה התנהגות של גרימת נזק עצמית, או של מטופלים שבדו סיפורים, או תסמינים של מחלה מדומה, ואכן רופא זה טבע במאמר שלו שהתפרסם בפברואר 1951 ב-Lancet את המושג "תסמונת מינכהאוזן".

זו אמנם תסמונת להפרעה שהיא פסיכיאטרית בבסיסה, על פיה יש המבקשים לרתק תשומת לב, או סימפטיה, רחמים, תמיכה או תערובת של כל אלה, ויש כאלה החוזרים ומתאשפזים בבתי חולים בתדירות מעוררת חשד, ובדרך כלל משתחררים מהאשפוז "ללא ממצאים פתולוגיים" עד להתאשפזות הבאה.

לכן גם זכתה התסמונת לכינויים נוספים בנוסח Hospital addiction syndrome וכן Hospital hopper syndrome (כמו אותו חגב מנתר, "הקופץ" מדי פעם לביקור בבית החולים).

אך כיד הדמיון הטובה עליהם, יש כאלה ששכללו את תסמונת מינכהאוזן, לצורת "תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח" (Münchausen syndrome by proxy).

כאן מגייס הבדאי/גוזמאי/רחימאי לעזרתו בדרך כלל בן משפחה קרוב, שהוא גורם לו או מחולל בו תסמינים קליניים פתולוגיים כלשהם, ומאשפז את  "יקיריו-קורבנותיו" אלה בבית חולים ושוהה איתם, וסועד אותם מתוך הצגת מסירות נוגעת ללב, ובכך גורף סימפטיה והערכה "מיד שנייה".

עדיין זכור לרבים מאיתנו אותו מקרה כחול-לבן מזעזע משנות ה-90, כאשר בעל שהה עם אשתו בבית החולים כאשר בעורה צבו כל העת כיבים מוגלתיים מוזרים, עד שהתברר שהאיש היה מזריק בפרקי זמן קצובים נפט מתחת לעורה נפט בהיותה ישנה, באופן שגרם לה נכות. 

בעשייה הרפואית בבית חולים אנו נוהגים בכל החולים המתאשפזים או מבקרים את המרפאות שלנו, כבחולים או בכאלה הבאים להיבדק, להתנתח, להיות מטופלים, להבריא או לפחות להיטיב עם הבריאות שלהם.

לא יעלה על דעתם של רופאים ואחיות, שהמטופל לו הם מקדישים את מירב תשומת הלב, האמפתיה והרצון לעזור, הוא קרוב של משפחת מינכהאוזן, ושמכאוביו או תסמיניו, אינם אלא אחיזת עיניים. הדבר האחרון שאיש צוות רפואי יעלה על קצה דעתו, הוא שהפאציינט עליו הוא טורח, זקוק אולי לפסיכיאטר טוב אך לא לפנימאי, כירורג או רופא ילדים.

אמנם כן, הסיכוי לפגוש מינכהאוזן בפעולה הוא קטן ביותר, שהרי זו בפירוש תסמונת נדירה יחסית. הספרות הרפואית מדווחת מדי  פעם במסגרת Case reports על מקרים של מתחזים, ומה ניתן ללמוד ממקרים מבודדים אלה, כדי להשתכנע עד היכן עלול דמיון חולני ונפש מעוותת להגיע, ואף להיזהר מפניהם.  

ברשותכם, אני מבקש להביא לפניכם במלוא הדיסקרטיות תוך הקפדה על העלמת פרטים מזהים, שני  מקרים מהשנה האחרונה עליהם התייגענו רבות במרכז הרפואי שלנו, עד שהתגלתה מזימתם של "החולים המדומים", גרסאות בנות זמננו של מחזהו של מולייר מלפני 350 שנה. 

בראשית 2010 הגיע נער בן 12 שנה מלווה באביו למחלקת המיון של בית החולים לילדים שלנו ע"ש ספרא, תוך תלונה על כך שהוא סובל זמן רב מכאבים עזים בבטן התחתונה, ולא זו בלבד אלא שיש לו כאבים חדים וחודרים בעת מתן שתן.

הרופא המטפל, התרשם שייתכן ויש כאן מקרה של מה שקרוי בעגה הרפואית "בטן חריפה", ואולי דלקת בדרכי השתן, ולכן הורה לאשפז את הילד במחלקת הילדים. ביום האשפוז הראשון התבקש הילד בין השאר להטיל שתן לתוך כוסית כמקובל, כדי שיבצעו בדגימת השתן את הבדיקות השגרתיות.

הילד עמד על כך שהוא רוצה ללכת לבדו לחדר השירותים כדי להטיל מימיו בצנעה המתבקשת, וכך היה. הילד חזר לאחר דקות אחדות עם צלוחית השתן ובה נוזל עם גוון בהחלט ורדרד.

כיוון ששתן תקין או ממוצע הוא שתן בגוון צהבהב, נראה היה על פניו שכאן מדובר בשתן הֶמָאטוּרי, דהיינו שתן המכיל עקבות דם בצורת כדוריות אדומות, תופעה המוכרת לרופאים ממצבים קליניים רבים של חבלה מיכנית בבטן, או דימום פנימי כתוצאה מכיבי במעי או פגיעה אנאטומית כלשהי או תמס-דם הידוע כהֶמוליזה או פגיעה בכליות, ויש עוד שפע מצבים שיכולים להביא לזליגת כדוריות אדומות בשתן בכמות גדולה, באופן שיכול לבוא לביטוי בשינוי הגוון של השתן לורדרד.

השתן נשלח למעבדה, ובדיקה מיקרוסקופית לא העלתה שיש בשתן כדוריות דם אדומות, ולבטח אין בו כדוריות אדומות בכמות שתצדיק שינויי כה מובהק בגוון של השתן.

במהלך יום הבדיקות הראשון התנהג הילד באופן מעט בוטה, סרב לשתף פעולה במספר בדיקות גופניות, התחכם והתפתל במתן תשובות במסגרת תחקור מצבו, והותיר רושם "לא טוב".

בשעות הערב שוב התבקש לתת שתן, כאשר הרופא המטפל ביקש שייתן את השתן בנוכחותו, וכאן התרעם הילד טען שהוא מתבייש, והסכים לתת שתן לבדו רק בחדר השירותים. שוב חזרה התופעה של שתן מעט ורדרד, ובדיקה מיקרוסקופית שוב לא העלתה כל המאטוריה.

בירור עם האב, העלה שבשבועות האחרונים לא נטל בנו כל תרופה שעלולה להכיל פיגמנט, שיש בו כדי לשנות את גוון השתן. כשקבלתי את השתן השני ממחלקת הילדים בבקשה "שאייחד לו תשומת לב אישית בניסיון להבין את התעלומה" בצעתי את הפעולה האלמנטרית שכל איש מעבדה ותיק אמון עליה ב"מצבים לא שגרתיים", קרבתי את צלוחית השתן לאפי, והרחתי! הריח, יש לציין, היה ריח אופייני ביותר, אך לאו דווקא של שתן, אלא של תמיסת חיטוי לנטילת ידיים מסוג אלכוהול-כלורהקסידין שצבעה ורוד, והיא ממוקמת ליד הכיור שכל חדר בבית החולים, כולל זה הצמוד לחדרי השירותים.

לא היה כלל ספק שילד מניפולטיבי זה הוסיף מספר מיליליטרים של תמיסת החיטוי הזו לצלוחית השתן, ערבב היטב ומסר אותה לאחות או לרופא. לא הייתה כל סיבה שבעולם שהצוות הסיעודי, יבצע את פעולת ההרחה האלמנטרית של השתן, שהרי זו אינה פעולה שגרתית, ולא הייתה מראש כל סיבה לחשוד שמדובר בילד המנסה כאן להתל במטפליו.

כאשר נשאל הילד מה הסיבה לפעולתו המינכהאוזנית, התפתל, וצחקק, ופלבל בעיניו, אך מילא פיו מים.

אביו הנבוך, סרב כמובן להאמין לממצא הביזארי, אך לאחר תשאול על ידי המנהל והעובדת הסוציאלית של מחלקת הילדים, הסתבר שילד זה התאשפז ביוזמתו במהלך השנתיים האחרונות 3 פעמים בבתי חולים לילדים במרכז הארץ, תוך שגם שם תעתע בצוותים הרפואיים, ואגב אף לא באשפוז אחד אובחנו אצלו מצבים קליניים מעבר לתלונותיו על כאבים, שהתבררו בדיעבד כשקריים.

לא נלאה את קוראינו בתחקיר היותר מעמיק שהתבצע והעלה סיפור של ילד-לא-חמד המנהל מאבקים עם הוריו, וחבריו ומוריו בכל נושא תחת השמש: ילד עיקש, סרבן משמעת, הנעדר לעתים קרובות מבית הספר תוך העמדת פני חולה.

וממקרה של מינכהאוזן צעיר נעבור למקרה מוזר עוד יותר של מינכהאוזן באישה קשישה.

גברת בת 71 שנה הגיעה לטיפול של המרפאה הנפרולוגית שלנו, עם סיפור מתמשך של מצוקות שונות החל ממספר אירועי התעלפויות (סינקופה), לאחר אירוע שבץ מוחי מלפני שנים אחדות.

גם כאן היו מספר אשפוזים קודמים במחלקות פנימיות אצלנו ובבתי חולים אחרים, ביקורים רבים במחלקת הלב, כאשר בדיקות שונות לא העלו כל סיבה מרשימה לתלונותיה, והבירור האחרון עם גברת זו נערך כאמור בנפרולוגיה על רקע תלונה של פרוטאינוריה מרשימה ביותר.

בדיקת השתן שנערכה בה באשפוז קודם במרכז הרפואי שלנו חמישה חודשים לפני הטיפול הנוכחי נתן תוצאה שלילית, כלומר אין לגלות כלל חלבון בשתן, ואילו הבדיקה הנוכחית שנעשתה בדגימת שתן שניתנה עלי די המטופלת בהיותה מסתגרת בחדר השירותים בגפה, נתנה רמת חלבון יוצאת דופן בחומרתה, של 35 גרם לליטר !!! 

התוצאה המדהימה האחרונה של רמת חלבון שאינה מוכרת לנו בחומרתה, עלתה מייד חשד של מניפולציה בדגימת השתן. לא היה בכל התיעוד של המעבדה שלנו משך עשרות שנים מקרה דומה, ואין בספרות הרפואית מקרה שאישה בת 71, אשר 5 חודשים קודם לכן הייתה דגימת השתן שלה נקייה מכל עקבות של חלבון, תעשה תוך 5 חודשים זינוק כה נחשוני באופן שכליותיה ישתבשו עד כדי כך שרמת החלבון המופרש דרכן לשתן תגיע לערך לא-ייאמן של 35 גרם לליטר, שהיא רמה הגבוהה פי-1,000 (ובמלים: פי אלף) מרמת החלבון התקינה בשתן.

זאת ועוד: כאשר דגימת השתן החשודה עברה בדיקה של אלקטרופורזה, כדי לזהות את החלבונים המופיעים בשתן זה, ראו זה פלא: מופיעים בתמונת האלקטרופורזה שני פסים חזקים ביותר, לא במיקום האופייני לאלבומין, אלא במיקום שונה לחלוטין שאינו אופייני לשום שתן אנושי שאנו מכירים ומאפיינים מאז ומתמיד!  

בנקודה זו הופכים אנשי המעבדה לבלשים, ומחליטים לשוב ולבחון שת דגימת השתן "המוזר" של גיבורת סיפורנו: לאחר סרכוז הדגימה במהירות גבוהה בצנטריפוגה, התגלה שבשתן הנבחן יש שתי שכבות: שכבה עליונה שבהרכבה מתאים לשתן אנושי, ושכבה תחתונה, כבדה, צמיגה ומכילה פתיתים מוזרים של משקעי חלבון, שהרכבה, ומשקלה הסגולי וחומציותה, מזכירים לובן של ביצת תרנגולת !! כאשר הודיעו אנשי המרפאה הנפרולוגית לגברת המופלאה שהם מזמינים אותה לבדיקה חוזרת שגם בה תתבקש לתת דגימת שתן, הופיעה הנבדקת ונתבקשה הפעם לתת שתן בנוכחות אחות.

הפעם נתגלתה האמת: דגימת השתן נתנה תוצאה של רמת חלבון של 0.5 גרם לליטר הנמוכה פי-70 (!!) מרמת החלבון שנקבעה אך שבועיים קודם לכן, צניחה שאין לה תקדים בכל תולדות הספרות הרפואית "הלא בדיונית".

ומהו סוף הסיפור? כאשר נטלנו לובן של ביצת תרנגולת טרייה והרצנו אותה באלקטרופוזה עם דגימת השתן הקודמת של גברת זו, הסתבר "שחור על גבי לבן" שאכן גברת מינכהאוזן בת ה-71 הביאה איתה מביתה בכלי סגור את לובן ביצת התרנגולת, ובהיותה בגפה בחדר השירותים של המרפאה, יצקה את החומר אל תוך צלוחית השתן שזה עתה נתנה.

בירורים יותר מעמיקים העלו תמיהות ותהיות רבות על התנהלותה של האישה בשנים האחרונות במספר בתי חולים, כאשר לתלונותיה המגוונות לא נמצא בסיס בבדיקות השונות שבצעו בה. לדוגמה: ביופסיה של כליה שהתבצעה בה לאחרונה נתנה תוצאה תקינה לחלוטין, שאינה מתיישבת כלל עם פרוטאינוריה כה דרמטית שהתגלתה אצלה.

למה הם עושים זאת, ומדוע הם מוכנים לחזור ולהתאשפז, ולעבור סדרת ברורים ובדיקות לעתים חודרניות ומכאיבות כל זאת כדי שתתגלה "מחלתם"? למינכהאוזן פתרונות.