פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
התכונות נוגדות ההפרשה של ביסמוט-תת-סליצילט הידוע כ-Pepto-bismol והתכונות האנטי-תנועתיות שלloperamide (שם מותג Imodium ) הופכות את שתי התרופות הללו לטיפולים התרפיים השימושיים ביותר בתרחישים של צואה מימית חריפה, והם אף יכולים לסייע בהפחתה של טיפולים אנטיביוטיים לא-ראויים.
טיפול משולב עם loperamide ו- ,simethicone נמצא מביא להקלה מהירה יותר ומלאה יותר של התקף שלשול מימי, מאשר כל אחת משתי תרופות אלו בנפרד (Hanauer וחב' ב-Current Medical Research Opinion משנת 2007).
במקרים של שלשולים במטיילים, טיפול עם loperamide במשולב עם אנטיביוטיקה, נמצא מגדיל את ההיתכנות של ריפוי קליני תוך תוך 24-48 שעות (Riddle וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת 2008).
Loperamide ותכשירים נוגדי תנועה אחרים לא מומלצים למטופלים עם צואה דמית או במקרים של צואה הנובעת מדלקת חריפה, בגלל הפוטנציאל של מצב הידוע כמגקולון טוקסי ותחלואה מתמשכת.
אחת הסיבות למגקולון הרעיל היא מחלת מעי דלקתית. מחלות מעי דלקתיות גורמות לנפיחות ולגירוי בחלקים של מערכת העיכול. מחלות אלה יכולות להיות כואבות ולגרום נזק קבוע למעי הדק והגס. Toxic megacolon יכול להיגרם גם על ידי זיהומים כגון Clostridium difficile. מגקולון רעיל מתרחש כאשר מחלות מעי דלקתיות גורמות למעי הגס להתרחב ולהתפשט, המ שגורם לכך שהמעי הגס אינו מסוגל להפחית גז או להרחיק צואה מהגוף.
אם גז וצואה מצטברים במעי הגס, עלול להיווצר קרע במעי הגס שעלול להיות מסכן חיים, שכן חיידקים בפלורה של המעי הגס, עלולים לחדור לחלל הבטן, ועלול להתפתח ספסיס. במקרים של חום ודלקת הכרוכים בשלשולים, חלופה בטיחותית תהיה טיפול עם Pepto-bismol.
טיפול אנטיביוטי:
רוב המקרים של שלשולים מימיים חריפים, מתפוגגים מעצמם, לפיכך, אנטיביוטיקה אינה מומלצת באופן שגרתי. על מנת להימנע משימוש יתר באנטיביוטיקה ומהסיבוכים הנובעים מכך, סוגי אנטיביוטיקה אמפיריים יכולים לשמש במקרים ספיפיים, כולל שלשולי-מטיילים מתונים עד חמורים, צואה דמית עם חום, ספסיס ובמטופלים עם מערכת חיסון מוחלשת. חלופה ראויה של טיפול קו ראשון במקרים של שלשולי-מטיילים, היא טיפול עם fluoroquinolone או מקרוליד.
אנטיביוטיקה עשויה לקצר את משך שלשולי-מטיילים לפרק זמן של 24 שעות לאחר הטיפול (De Bruyn וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2000, ו-Adachi וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת 2003).
מנה אחת של אנטיביוטיקה מספקת בדרך כלל, אם כי נטילת אנטיביוטיקה למשך 3 ימים אף היא חלופה. אם זוהה הפתוגן מקור השלשולים, מומלצת אנטיביוטיקה ספציפית הידועה כתוקפת פתוגן זה.
אנטיביוטיקה "לכל צרה שתהיה" (או standby antibiotics: למרות שההנחיות קודמות המליצו לספק אנטיביוטיקה לעת הצורך לרוב המטיילים להם יש נטייה לשלשולים ביציאה משגרת החיים, מחקרים עדכניים מראים שאין למעשה הפחתה משמעותית בתחלואה עם שלשולים, ואף מביעים דאגה באשר להשפעות לא רצויות על המיקרוביוטה של המעי וגרימה של עמידות לאנטיביוטיקה. ההחלטה האם לספק למטיילים מלאי של "אנטיביוטיקות לשעת הצורך" חייבת להיות אינדיבידואלית בכל מקרה לגופו, תוך התחשבות באירועים קודמים של התקפי שלשול מתונים-עד-קשים במהלך נסיעות וטיולים קודמים (Riddle וחב' ב-Journal of Travel Medicine משנת 2018).
האם טיפול עם פרוביוטיקה עשוי לסייע בתחום השלשולים?
פרוביוטיקה היא גישה טיפולית לפיה צריכת מזון ותוספי מזון המכילים חיידקים "ידידותיים" עשויה לסייע לאיזון של אוכלוסיית החיידקים המהווים חלק חיוני ממערכת העיכול. בעוד סקירות מסוימות תומכות ביתרונות של צריכת מוצרי פרוביוטיקה, הביקורת היא כי טענות אלו למעשה אינן מגובות בראיות מדעיות. אכן אין כל המלצות רשמיות בעד או נגד פרוביוטיקה לטיפול בשלשולים חריפים. סקירת Cochrane אחת מצאה שפרוביוטיקה מקצרת את משך השלשולים החריפים ביום אחד, ומקטינה את הסיכון של שלשולים הנמשכים למעלה מ-4 ימים. מטה-אנליזה אחרת מצאה הפחתה יחסית של 15% בסיכון של שלשולי-מטיילים (Wilkins ו-Sequoia ב-American Family Physician משנת 2017, ו-Collinson וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2020). מחקרים אחרים לא מצאו ראיות חותכות או מספיקות לתמוך או לשלול טיפול עם פרוביוטיקה בשלשולים.
מניעת שלשולים
א) גהות (היגיינה):
נטילת ידיים, הקפדה על מזון ושתייה טריים ומאובטחים בתנאי גהות נאותים, חיוניים במניעת שלשולים. סיבון ידיים למשך 20 שניות לפני שטיפה במים, היא הדרך היעילה ביותר במניעת זיהום עם הפתוגנים המדביקים יותר (כגון נגיף Noro או שיגלה), והיא חיונית במיוחד להדגשה לאנשי צוות המטבח והסיעוד של בתי אבות ודיור מוגן בהם התפרצויות של שלשולים בקרב החוסים שכיחות יותר. מאושפזים, כולל אלה עם קוליטיס על רקע קלוסטרידיום דיפיסיל, נדרשים לאמצעי הגנה נוספים כגון עטית כפפות וחלוקים עודפים. הדגשה של ה-CDC ושל ה-FDA על גהות המים, הפחיתה בארה"ב את אירועי השלשולים. גם הנחיות למטיילים טרם צאתם לדרך, על הימנעות ממאכלים אקזוטיים מדוכני-רחוב במזרח אסיה תרמו להפחתת מטרד זה.
ב) חיסון:
זמינים חיסונים כנגד חיידק הכולרה וכנגד טיפואידים שונים, בעיקר לפני נסיעות לאזורים אנדמיים, וגם לאלה המועסקים במקצועות בהם חשיפה לפתוגנים גדולה יותר.
ג) תופעות המשך למצבי שלשול:
אחד הסיבוכים המוכרים לאחר שלשולים היא תסמונת המעי הרגיז, המתרחשת ב-4-36% בתלות בסוג הפתוגן שגרם לשלשולים (Klem וחב' ב-Gastroenterology משנת 2017, ו-Connor ו-Riddle ב-Journal of Travel Medicine משנת 2017).
התסמינים של סיבוכים שלאחר שלשולים מסיביים עלולים להימשך אף חודשים, והם שכיחים ביותר לאחר הדבקה עם קמפילובקטר, שיגלה או סלמונלה. סיבוכים פוטנציאליים לאחר שלשולים הנגרמים מהדבקות פתוגניות מופיעים כדלהלן: גלומרולונפריטיס, אנמיה המוליטית, תסמונת מעי רגיז, דלקת מפרקיים פעילה, התנקבות (פרפורציה) של המעי, אריתמה נודוזום (דלקת של בלוטות השומן התת עורי המתבטאת בנגעים אדומים סגלגלים (נודולים) מורמים מעל פני העור. המיקום האופייני הוא לרוב בקדמת השוקיים).
תרפיה אנטיביוטית מכוונת כנגד פתוגנים מזוהים הגורמים לשלשולים עקב הדבקה:
מתכונים ביתיים לנוזלים לצורך רה-הידרציה:
שתיית מים- לליטר מים יש להוסיף רבע כפית מלח שולחן ו-2 כפיות סוכר. משקה האנרגיה Gatorade-ל-1 ליטר של משקה זה יש להוסיף 3/4 כפית מלח (Parrish ו-DiBaise ב-Practical Gastroenterology משנת 2015).
אנטיביוטיקה אמפירית במקרים של שלשולי-מטיילים בנטילה פומית:
Azithromycin – מנה אחת של 1,000 מיליגרם, או טיפול למשך 3 ימים 500 מיליגרם ליום; Ciprofloxacin – מנה אחת של 750 מיליגרם או 500 מיליגרם ליום במשך 3 ימים; Ofloxacin- 400 מיליגרם במנה אחת או 400 מיליגרם ליום במשך 3 ימים; Levofloxacin (שם מותג Levaquin)- 500 מיליגרם במנה אחת או מינון זהה אחת ליום למשך 3 ימים; Rifaximin (שם מותג Xifaxan) – 200 מיליגרם 3 פעמים ביום למשך 3 ימים.
גורמים משמעותיים לשלשולים חריפים:
גיל מעל 65 שנה, היסטוריה של הקרנות לאגן, מערכת חיסון פגועה, מחלות אוטו-אימוניות ידועות, אשפוז לאחרונה או שימוש באנטיביוטיקה, טיול ואזור אנדמי.תסמינים וסימנים הכרוכים בשלשולים ממושכים:
הקאות, בלבול, כמויות שתן נמוכות, טשטוש, התעלפות, כאבי בטן חמורים, חום עיקש, צואה רירת, צואה דמית.
בברכה, פרפופ' בן-עמי סלע.
16/10/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
