פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
התופעה של שלשולים תכופים וחריפים היא סיבה שכיחה לביקורים בקליניקה ואף לאשפוזים, כאשר בארה"ב הם מביאים ל-179 מיליון ביקורים אמבולטוריים, ל-500,000 אשפוזים וליותר מ-5,000 מקרי מוות מד שנה.
בממוצע מדובר אם כן על אפיזודה אחת של שלשולים בקרב מבוגרים שם מדי שנה (Shane וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2017, Imhoff וחב' באותו כתב עת משנת 2006, Johns וחב' ב-Epidemiological Infections משנת 2007, ו-Riddle וחב' ב-Journal of Gastroenterology משנת 2016).
שלשול מוגדר כהפרשה של שלוש או יותר צואות דלילות או מיימיות במהלך של 24 שעות (Guerrant וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2001), ושלשולים חריפים הם כאשר התסמינים נמשכים פחות משבועיים, או לפי אחרים כאר התסמינים נמשכים פחות מ-7 ימים. שלשולים הנמשכים 14-30 יום מוגדרים כעיקשים, ואילו שלשולים כרוניים נמשכים למעלה מחודש (Burgers וחב' ב-American Family Physician משנת 2020).
שלשולים יכולים להיות מוגדרים כדלקתיים או לא-דלקתיים, כאשר השלשול הדלקתי ידוע כדיזנטריה, מופיע בדרך כלל עם דם או ריר ונגרם לרוב על ידי פתוגנים פולשניים. שלשולים לא-דלקתיים או מימיים נגרמים על ידי הפרשת מים מוגברת לתוך נהור (lumen) המעי או כתוצאה מהפחתה בספיגה מחדש של מים במעי.
אבחנה מבדלת:
שלשול לא-דלקתי מסיבה של הדבקה פתוגנית הוא סוג השלשול השכיח ביותר (Switaj וחב' ב- American Family Physicianמשנת 2015), כאשר הפתוגן בדרך כלל נגיפי, אם כי חיידקים גם כן שכיחים ונגרמים לרוב במהלך טיולים או מזיהומי מזון (Johns וחב' ב- Clinical Infectious Diseases משנת 2004).
שלשול דלקתי מסיבה של הדבקה פתוגנית חמור יותר ונגרם לרוב על ידי חיידקים או טוקסינים המופרשים על ידי חיידקים, אך גם על ידי נגיפים (Rota virus או Noro virus) או טפילים דוגמת Giardia או Cryptosporidium (Barr ו-Smith ב-American Family Physician משנת 2014).
צואה דמית, חום גבוה, כאבי בטן משמעותיים או התמשכות השלשול מעל 3 ימים, מחשידים להדבקה דלקתית. הפתוגנים המזוהים ביותר בצפון אמריקה הם סלמונלה, קמפילובקטר, קלוסטרידיום דיפיסיל, Yersinia, שיגלה וטוקסין Shiga המיוצר על ידי E. coli, וכן טפילים כגון Entamoeba histolytica. סיבות פתוגניות ספציפיות נבדלות ביניהן בהתאם למיקום, ליעד הטיול או לסוג המזון המזוהם, וכמובן להתנהלות של אורח חיים, תחלואות מקבילות כגון HIV, או תרחישים המחלישים את מערכת החיסון.
גורמים לא זיהומיים של שלשולים כוללים אי-סבילות דיאטתית, השפעות ותופעות לוואי של תרופות, ניתוחי בטן כגון אפנדיציטיס, או אי-ספיקה מזנטרית, אנומליות אנדוקריניות כמו זו של בלוטת התירואיד, מחלות גסטרו-אינטסטינליות כגון מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית.
תרחישים בטניים שעלולים לגרום לשלשולים לא זיהומיים הם דלקת התוספתן, קוליטיס איסכמי או ממאירות. סיבות דיאטתיות הן צריכת אלכוהול מרובה, קפאין, צליאק, ספיגת מזון לקויה, אי-סבילות ללקטוז, צריכת סוכרים בלתי מעוכלים. בין ההפרעות האנדוקריניות תפקוד לקוי של בלוטת האדרנל, בעיות בספיגת חומצות מרה, אי-ספיקה אקסו-קרינית של הלבלב, תפקוד לקוי של התירואיד.
בין הסיבות התפקודיות ניתן למנות את תסמונת המעי הרגיז, בעיות מנטליות, או שלשות הצפתי כתוצאה מחסימה במערכת העיכול. בין הסיבות הדלקתיות פרט לקרהו ניתן למנות קוליטיס מיקרוסקופי, אנטריטיס כתוצאה מקרינה. בין ההשפעות התרופתיות ניתן לכלול אנטיביוטיקה, תרופות אנטי-סרטניות, תכשירים היפו-גליקמיים, תכשירי מגנזיום, ותכשירים לבריאות הנפש כגון מעכבים של ספיגה מחדש של סרוטונין SSRIs)), מעכבים של ספיגה מחדש של נוראפינפרין-דופאמין.
הערכה התחלתית של אירוע שלשול: במדינות עם סניטציה ראויה של מזון ומים, רוב האפיזודות של שלשולים חריפים אינם מסובכים ומתפוגגים בעצמם, עם הסתפקות בגישה טיפולית תומכת.
ההיסטוריה של הנבדקים אמורה לכלול את אופן תחילת התסמינים, חומרתם (נפח היציאה, תדירות האירוע ומשכו), אופי החומר השלשולי, והאם האירוע מלווה על ידי חום גבוה, הקאות, נפח שתן נמוך וכאבי בטן.
בירורים היסטוריים נוספים עשויים לסייע לבירור הגורם האטיולוגי לשלשולים. יש לברר טיול סמוך לאירוע, אירוע אכילה בתנאים לא שגרתיים, חשיפה למים בטבע, או ממקורות בלתי מאובטחים, מגע קרוב עם אנשים חולים, תעסוקה ותנאי מגורים, אירוע רפואי סמוך אחר, אירוע רפואי בשפחה הקרובה כולל אשפוז, צריכת אנטיביוטיקה או תכשירים אחרים, והתנהגות מינית, בחינה של מערכת חיסון מוחלשת, או של מצב אוטו-אימוני של הנבדקים אמורה לכלול את אופן תחילת התסמינים, חומרתם (נפח היציאה, תדירות האירוע ומשכו), (DuPont ב-New England Journal of Medicine משנת 2014, ו-Mounsey וחב' ב- American Family Physicianמשנת 2020).
בדיקה גופנית:
יש לבדוק הופעה כללת, רמת חום, קצב לב מואץ (טכיקרדיה), תְּפִיחוּת העור ותת-לחץ דם.
בחינת דגימת הצואה:
רוב הנבדקים עם מערכת חיסון תקינה, עם אירועי שלשול חריפים ללא תסמינים סיסטמיים, אינם זקוקים לבדיקת דגימת הצואה. דגימות צואה יש ליטול מנבדקים עם צואה מאוד דמית, עם חום גבוה, כאבי בטן חריפים, סימנים מחשידים לספסיס, או שלשול הנמשך 7 ימים או יותר, וכן מנבדקים עם חשיפה תעסוקתית או ביתית. בדיקה מולקולרית או תרבית צואה צריכות להילקח בחשבון, כאשר בדיקת PCR עדיפה על בדיקת התרבית המסורתית (Lee וחב' ב-Gut & Liver משנת 2015).
שיטות אלו מאפשרות זיהוי מהיר של פתוגנים כחיידקים, נגיפים או טפילים בעת ובעונה אחת. שיטת Multiplex בשלשול דלקתי מאפשרת זיהוי מהיר של החיידק הפתוגני, כאשר טיול במדינה אקזוטית במזרח אסיה, באפריקה או בדרום אמריקה, מאפשר בחינה של פתוגן אנדמי במדינות אלו.
לדוגמה, כאשר הנבדק מדווח על שחייה במים מלוחים או אכילה של רכיכות שאינן מבושלות דיין, יצטרך לעבור בירור של זיהום בחיידקי vibrio. המגבלה של בדיקה מולקולרית היא שהיא מזהה נוכחות של אורגניזם, אך אינה מצביעה על המשמעות הקלינית של נוכחות זו. שיטות מולקולריות הן בעלות מגבלה שימושית בנבדקים שהתסמינים שלהם קשורים להתפרצות אזורית של מגיפה מוגבלת בה פתוגן ספציפי מדביק כמות משמעותית של אנשים.
בארה"ב היו דיווחים על מקרי מוות מהתפרצויות שלשולים עם פתוגנים ספציפיים דוגמת קמפילובקטר, ,giardiasis ליסטריה מונוציטוגנס ואחרים, כמו גם כתוצאה מהרעלות מזון שגרמו לשלשולים קשים, או כתוצאה מתסמונת המוליטית אורמית (hemolytic uremic syndrome) המאופיינת באי-ספיקת כליות חדה, תמס דם (המוליזה), ותרומבוציטופניה.
קלוסטרידיום דיפיסיל:
מטופלים מבוגרים שהיו מאושפזים לאחרונה לפרק זמן של מעל 3 ימים, או אלה שטופלו באנטיביוטיקה במהלך 12 השבועות האחרונים, צריכים לעבור בדיקת אמפליפיקציה של חומצת גרעין, או בדיקה רב-שלבית להידבקות בקלוסטרידיום דיפיסיל. צורך בדיקה זו נדרשת דגימת צואה טרייה ולא מוצקה (Johnson וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2021).
בדיקת-דם:
זו בדיקה שאינה מומלצת באופן שגרתי עבור מטופלים עם שלשולים חריפים, אם כי פאנל של בדיקות דם למדידת רמת אלקטרוליטים ותפקודי כליה ראוי עבור שעברו התייבשות.
ספירת-דם מלאה, וכן ביצוע תרבית-דם צריכות להתבצע במטופלים עם סימנים של ספסיס. במטופלים מאובחנים או חשודים להדבקה עם E. coli O57 או עם חיידקים אחרים המייצרים טוקסין ,Shiga קיימת סכנה של תסמונת המוליטית אורמית.
במטופלים האחרונים ספירת דם כללית ופאנל בדיקות ביוכימיות צריכים להתבצע כדי לנטר שינויים בהמוגלובין, במספר טסיות הדם, באלקטרוליטים ובתפקודי הכליות. בדיקת לויקוציטים בצואה, ומדידת lactoferrin ו-calprotectin הן בעלות שימושיות מוגבלת בהערכה של שלשולים חריפים כתןצאה מהדבקה בפתוגן.
לויקוציטים בצואה מתפרקים בקלות בדימות הצואה, מה שמפחית מרגישות הבדיקה. מדידת לקטופרין בצואה רגישה יותר ויכולה להיות קשורה עם התייבשות חמורה ועם אטיולוגיה בקטריאלית, אך היא חסרה את הספציפיות על מנת להיות שימושית קלינית (Weh וחב' ב-Diagnosis of Microbiological Infectious Diseaes משנת 2013).
בדיקת calprotectin בצואה, המהווה סמן של מחלת מעי דלקתית, אמנם כרוכה עם אטיולוגיה חיידקית של שלשולים חריפים ) כולל קלוסטרידיום דפיסיל), אך תוצאות בדיקה זו אינן עקביות. בדיקת דם סמוי בצואה אינה שימושית להערכה של שלשולים (Lee וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2020).
אנדוסקופיה:
מטופלים עם שלשולים חריפים אינם זקוקים להערכה אנדוסקופית אלא אם כן התסמי נמשכים למעלה מחודש ובדיקות מעבדה אינן אבחוניות (Wahnschaffe וחב' ב- Scandinavian Journal of Gasroenterology משנת 2007). מטופלים עם HIV או איידס, או עם מצבים אחרים המחלישים את מערכת החיסון, מצויים בסכנה מוגברת להדבקות אופורטוניסטיות. בדיקה אנדוסקופית צריכה להילקח בחשבון (Cello וחב' ב-Gastroenterology משנת 2009, ו-Krones ו-Hogenauer ב-Gastroenterology Clinical North America משנת 2012).
נמשיך ונדון בשלשולים חריפים במאמר ההמשך.
בברכה, פרו'פ בן-עמי סלע.
01/10/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
