שוקלים מחדש את חשיבות הקשר בין צריכת ביצים וכולסטרול דיאטתי והסיכון למחלת קרדיו-וסקולרית

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

אלה מקוראינו הנאמנים שעתידם קצר
מעברם, ודאי זוכרים שעשרות שנים חונכנו וחינכנו שאין להרבות באכילת ביצים, שהרי
כולסטרול רע ללב. ולכן הייתה הפתעה מסוימת בתובנה החדשה שהחלה לחלחל לתודעה
הציבורית בראשית העשור הנוכחי שיש לשקול מחדש את המיתוס של הכולסטרול הפוגעני, ואת
המסקנה לפיה אכילת ביצים אינה רעה ללב.
אז גם החלה המתקפה בעיתונות היומית הלא מדעית על ידי "כתבי בריאות"
המבינים את סודות בריאותנו, לפחות בעיני עצמם, כמו היחצנית האמריקנית המרשימה
בחיצוניותה Erin Van Der Meer, שפרסמה בשנת 2013 ביומון ניו-יורקי מאמר תחת הכותרת:
 Cholesterol
myth: No, eating eggs is not bad for your heart.        
 Let’s settle
this eggs and cholesterol thing once and for all. Such as, for   example, the belief that eggs raise
cholesterol and therefore can be bad for heart health. It’s one of those things
that older relatives or even your doctor might have warned you about, but let’s
set the record straight: Eggs
are not bad for your heart.   

בשנת 2014 הנחיות על דרך-חיים של ה-American College of Cardiology ושל איגוד
הלב האמריקני (AHA)
(Eckel וחב' ב-Circulation משנת 2014) והנחיות
דיאטתיות לאמריקנים משנת 2015, הצביעו של קשר רופף בין כולסטרול דיאטתי לבין
תחלואה קרדיו-וסקולרית. זאת כיוון שהקשר הבלתי תלוי בין כולסטרול דיאטתי המגיע
מביצים וממקורות מזון אחרים, לבין רמות LDL בפלזמה ומחלה קרדיו-וסקולרית עדיין אינו מוכח, ואף נחשב הרבה פחות
חשוב בהשוואה להשפעה המוכחת של שומנים רוויים על רמת
LDL שהוא גורם סיכון מוכח.
עמדה ספקנית זו, נתמכה על ידי מטה-אנליזה בה האופי ההטרוגני של ניסויים קליניים,
יצר קושי בסיוע לביסוס הקשר בין כולסטרול דיאטתי, רמות LDL והתחלואה של כלי-דם.

Beck במאמר
מערכת מרשים וביקורתי שהתפרסם בשנת 2015 ב-American Journal of Clinical Nutrition
מתייחס להודעות לציבור בנושא הכולסטרול בביצים ובריאות הלב מאותה תקופה: Beck טוען שהציבור הולעט
בתובנות מעורבות ולעיתים אף סותרות. לדוגמה, ב-10 בפברואר 2015 הודיעה כותרת
בעיתון היוקרתי Washington Post:
"הממשלה האמריקנית מתכוונת להפסיק פרסום מתמשך של האזהרות בדבר
כולסטרול".
גם רשת הטלוויזיה המובילה CNN, הודיעה ב-19 בפברואר 2015 ש"כולסטרול במזון אינו סיבה
לדאגה".
לכן למרות ההודעה המוסמכת של בית החולים היוקרתיCleveland Clinic  מתאריך 10 ביוני 2015, לפיה "כולסטרול
במזון ובדם כן משמעותיים לבריאות הלב".
אף-על-פי-כן האם הציבור או אפילו אנשי רפואה מקצוענים, יכולים להבדיל בין כולסטרול
דיאטתי, לבין שומנים רוויים או אפילו שומני  trans
?
למעשה, קובע Eckel,
מקור הבלבול נעוץ בכך שבערך 60% מצריכת הכולסטרול מגיעה ממזון שמכיל גם כמות מתונה
של שומנים רוויים כגון בשר בקר, המבורגר, סוגי נקניק, bacon וגבינות עם
אחוז שומן גבוה, ו-40% הנותרים מגיעים בעיקר מביצים המהווים בערך 25% מכלל צריכת
הכולסטרול, מעוף (בערך 12% מכלל צריכת הכולסטרול), ומרכיכות המכילות אחוז נמוך
מאוד מצריכת שומן רווי בדיאטה,  

מחקרים לתיעוד ההשפעה הבלתי-תלויה של
כולסטרול דיאטתי על רמת סך-כולסטרול וזו של LDL בנסיוב, סבלו מכשלים
מתודיים.
יחד עם זאת, מספר מחקרים באיכות מאוד גבוהה, תומכים בקשר הבלתי תלוי של כולסטרול
דיאטתי ובריאות כלי הדם, ראויים לעיון. בשנת 1982, Schonfeld וחב' דיווחו ב-Journal of Clinical Investigation  על בחינת ההשפעה של צריכה יומית של 750 מיליגרם בהשוואה
ל-1,500 מיליגרם כולסטרול דיאטתי שהתקבלו מאכילת ביצים, על רמת כולסטרול בפלזמה של
20 צעירים: נמצא שצריכה של 750מיליגרם כולסטרול ממקור ביצים העלתה את רמתLDL  בדם ב-16 מיליגרם/דציליטר, בעוד שצריכה של 1,500
מיליגרם כולסטרול העלתה את רמת LDL בממוצע ב-25 מיליגרם/דציליטר (Ginsberg וחב' ב- Arteriosclr
Thrombosis Vascular Biology משנת 1994).
נציין כאן שביצה בגודל ממוצע מכילה 225 מיליגרם כולסטרול (McCance ו-Widdowson ב-Royal Society of Chemistry
משנת 2004).

Ginsberg
וחב' למדו את ההשפעה על רמתLDL   בפלזמה מצריכת 0, 1, 2 או 4 ביצים ליום משך 8
שבועות, על ידי גברים צעירים ובריאים, כאשר צריכת הכולסטרול היומית הייתה 128-858
מיליגרם.
בממוצע, רמת סך-כולסטרול עלתה ב-1.5 מיליגרם/דציליטר בכל תוספת של 100 מיליגרם
כולסטרול שהוסף לדיאטה, כאשר רמת LDL עלתה במקביל.
מחקר נוסף של Ginsberg
וחב' ב-Arteriosclr Thrombosis Vascular
Biology, בחן את השפעת ההוספה של
כולסטרול באכילת 0, 1 או 3 ביצים ליום ששקולים להוספה של 108-667 מיליגרם/יום,
בנשים צעירות ובריאות. בנשים, רמת LDL ב-2.1 מיליגרם/דציליטר, לכל 100 מיליגרם כולסטרול ליום, מה שמהווה
בערך 75%מההגדלה של סך-כולסטרול.
גם רמת HDL עלתה ב-0.57 מיליגרם ליום, לכל 100
מיליגרם של כולסטרול דיאטתי. מטה-אנליזה עדכנית יותר של Berger וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition
משנת 2015, מתעדת את האופי ההטרוגני של הניסויים הקליניים התומכים בקשר בין
כולסטרול דיאטתי לבין הסיכון של מחלת לב. כאשר הנבדקים הראו עליה בצריכת כולסטרול
מ-מ-214 ל-821 מיליגרם מאכילת 1-3 ביצים ליום, העלייה ב-LDL הסתכמה ב-7
מיליגרם/דציליטר.

ירידה בשיעור של מחלת לב כלילית לאחר
ההמלצות לצריכה מופחתת של כולסטרול דיאטתי לפחות מ-300 או 200 מיליגרם מדי יום: ראוי
לציין את העובדה שחלה ירידה בתחלואה של עורקים כליליים, לאחר פרסום ההמלצות של
הפחתה בצריכה של סך-שומנים, שומנים רוויים וצריכת כולסטרול (Page וחב' ב-Circulation משנת 1957), שחלה עוד
לפני ההמלצה להפסיק עישון משנת 1964, ועוד לפני השינויים בהתייחסות ליתר לחץ-דם.
למרות שההמלצות לצריכה מופחתת של כולסטרול לרמה יומית פחותה מ-300 מיליגרם, או
אפילו פחותה מ-200 מיליגרם, התקבלה לפני 50 שנה בספקנות ובהרמת גבה, המלצות אלה
תורגמו לצריכה של ביצה וחצי או אפילו ביצה אחת ליום, בהתאמה, בהיעדר מקורות נוספים
של כולסטרול בדיאטה.
כיוון שביצים עדיין נחשבים למקור העשיר ביותר של כולסטרול דיאטתי, הלכו והתרבו
המחקרים שבחנו קשר בין צריכת ביצים ותחלואה קרדיו-וסקולרית, ודווקא בחלון הזמן
שבין 2010-15 רוב המחקרים לא מצאו קשר בין צריכת ביצים לבין תחלואה
קרדיו-וסקולרית, ואלה באו לביטוי במטה-אנליזה של Shin וחב' ב-American Journal of Clinical Nutriton
משנת 2013.

מטה-אנליזה זו נועדה לבחון את הספרות
על צריכת ביצים ומחלות כלי-דם, תמותה מסיבה לבבית, והתרחשות סוכרת type 2, על ידי בחינת מחקרים
פרוספקטיביים באיכות גבוהה שפורסמו עד מרס 2013.
תוצאות סקירה זו היו כדלקמן: סך הכול נסקרו 16 מחקרים שכמות המשתתפים בהם נעה בין
1,600 ל-90,735, ותקופות המעקב אחרי המשתתפים במחקרים אלה נעו בין 5.8 עד 20 שנה.
משתתפי המחקרים חולקו שרירותית ל-2 קטגוריות : אלה הצורכים יותר מביצה אחת ליום (A) לעומת אלה הצורכים פחות
מביצה אחת ליום, או שאינם צורכים כלל ביצים (B). מקדם הסיכון (HR) לכלל התחלואה
הקרדיו-וסקולרית בקבוצה A
נקבע כ-1.05 לעומת HR
של 0.88 בקבוצה B;
ה-HR למחלת לב איסכמית בקבוצה A נקבע כ-1.09 לעומת 0.86;
ה-HR לשבץ-מוחי נקבע כ-1.07
בקבוצה A,
לעומת 0.81 בקבוצה B;
ה-HR לתמותה מסיבה של מחלת
איסכמית נקבע כ-1.50 לעומת 0.56 בקבוצה B; ה-HR
להתרחשות סוכרת type 2
נקבע כ-1.86 בקבוצה A
לעומת 1.09 בקבוצה B.
בחולים בסוכרת בבסיס המחקרים, ה-HR לגבי הסיכון הכולל לתחלואה קרדיו-וסקולרית ולתמותה ממנה נקבע
כ-2.62 לעומת 1.09 בקבוצה B.
מסקנות מטה-אנליזה זו הן שצריכת ביצים אינה כרוכה בסיכון של מחלה קרדיו-וסקולרית,
או לתמותה מסיבה לבבית באוכלוסייה הכללית.
לעומת זאת, צריכת ביצים עלולה להיות כרוכה בהגברת השיעור של סוכרת type 2 באוכלוסייה הכללית,
ובהגברת התחלואה הקרדיו-וסקולרית בחולים שהם כבר סוכרתיים.

האם סוכרת אמנם משנה את התמונה של
נזקים או חוסר נזקים בצריכת ביצים?
למרות השפעה מתונה של צריכת כולסטרול דיאטתי על רמת LDL בדם, יש ראיות מסוימות
שאנשים סוכרתיים עלולים להיות חשופים לנזק מוגבר מצריכת כולסטרול דיאטתי.
רוב הספיגה של כולסטרול במעיים אינה מגיעה מהדיאטה אלא ממקורות של הכבד והמרה (Huff ב-Canadian Journal of Clinical Pharmacology משנת 2013).

לעומת זאת, באנשים עם סוכרת, הם בעלי כמות מוגברת של חלבון המכונה Niemann-PicK like-1 protein,
שתפקידו לסייע לטרנספורט של כולסטרול דרך המעי, וכן יש בחולי סוכרת כמות מוגברת של
microsomal transfer protein,
המצמד טריגליצרידים עם apo-4E במהלך ההִתְגּוֹדְדוּת
של chylomicrons
(Lally וחב' ב-Diabetologia משנת 2006).
נראה אם כן שבחולי סוכרת יש ספיגה מוגברת של כולסטרול.
למרות שמחקרים אחדים מצביעים על כל שצריכה מוגברת של ביצים על ידי חולי סוכרת,
גורמת למספר מוגבר של אירועים קרדיו-וסקולריים (Hu וחב' ב-JAMA  משנת 1999, ו-Rong וחב' ב-British Medical Journal משנת 2013), קשר זה הועמד
בספק על ידי Tran וחב' ב-Diabetes Metabolic Syndrome Obesity
משנת 1014.
יתרה מכך, ניסוי אקראי ומבוקר שנמשך 3 חודשים, של צריכת 2 ביצים ליום 6 ימים בשבוע
על ידי חולי סוכרת type 2,
לא נמצאה השפעה שלילית על פרופיל הליפידים, כאשר הדיאטה הכילה כמות מוגברת של
חומצות שומן חד בלתי רוויות, וחומצות שומן רב בלתי רוויות (Fuller וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת
2015). אכן, ניסוי Vitoryn
Efficacy International Trial הראה שחולים סוכרתיים
במיוחד נהנים מיתרונות ברורים כאשר הם מטופלים עם ezetimibe, התכשיר המעכב ספיגת
כולסטרול במעיים (Cannon
וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).

אחד המחקרים הרב-מוסדיים הגדולים
בהיקפם והמרשימים באיכותם, פורסם בצורה של מטה אנליזה על ידי Zhong וחב' ב-JAMA מחודש מרס 2019, שהתבסס
על 6 מחקרים פרוספקטיביים שאספו נתונים בין השנים 1985-2016.
האנליזה התייחסה לקשר האפשרי בין צריכת ביצים לבין תחלואה קרדיו-וסקולרית ותמותה
מסיבה כלשהי.
האנליזה מתייחסת לצריכת כולסטרול דיאטתי בערכי מיליגרם/יום, ולצריכת ביצים (מספר
ביצים ליום).
האירועים אליהם מתייחסת האנליזה הם מחלת עורקים כליליים קטלנית ושאינה קטלנית,
שבץ-מוחי, אי-ספיקת לב ואירועים קרדיו-וסקולריים שונים, ותמותה מסיבה כלשהי, כאשר
כל אלה מתבססים על רקע דמוגרפי, סוציו-אקונומי ועל גורמים התנהגותיים.
תוצאות אנליזה זו היו כדלקמן: מספר המשתתפים בששת החקרים היה 29,615, בגיל ממוצע
של 51.6 שנה, מתוכם 44.9% הם גברים, ו-31.1% שחורים.
תקופת המעקב המוצעת 17.5 שנים, ובמהלכה התרחשו 5,400 אירועים קרדיו-וסקולריים,
ו-6,132 פטירות מסיבה כלשהי.
כל תוספת יומית של 300 מיליגרם כולסטרול דיאטתי, הייתה כרוכה באופן משמעותי עם
סיכון מוגבר ב-17% לאירוע קרדיו-וסקולרי, ובסיכון מוגבר ב-18% לתמותה מסיבה כלשהי.
כל תוספת של חצי ביצה מדי יום, הייתה כרוכה באופן משמעותי עם עליה של 6% בסיכון
מוגבר לאירוע קרדיו-וסקולרי, ועליה של 11% בתמותה מסיבות כלשהי. אין לשכוח שאנליזה
זו התייחסה לתוספת של חצי ביצה ליום, ומי מאתנו אינו מכיר את אותם "חובבי
ביצים" המכינים לעצמם מדי בוקר חביתה של 3 ביצים? אין כלל ספק שאחוזי הסיכון
לתחלואה במקרים אלה היו גבוהים משמעותית.

ובכן, איפה אנו עומדים כיום בסוגיה של
"כמה ביצים מומלץ לאכול בשבוע, בלי לפגוע בבריאות?"
התשובה המושכלת היא כתמיד שהמתינות באכילה היא מידה טובה. גברים ונשים במחצית
חייהם ייטיבו עם עצמם עם 2-3 ביצים בשבוע, ואם הם חולי סוכרת כדאי שיסתפקו בביצה
אחת בשבוע.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.