שבץ מוחי אינו לוקח שבויים: לעתים קרובות הוא ממית! חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

מדי יום מתים ברחבי העולם למעלה מ-14,000
איש ואישה ממוצאים אתניים שונים ובטווח גילים רחב, משבץ או אירוע מוחי (ומה שמוגדר
באנגלית כ-stroke).
על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO),
שבץ מוחי היא הסיבה השנייה במעלה לתמותה בקרב אנשים מעל גיל 60 שנה, והסיבה
החמישית במעלה לתמותה בקרב אנשים בשיא כוחם בגילים שבין 15-59 שנה.
אלה נתונים בהחלט לא-צפויים בחומרתם במציאות בה שומעים כה רבות על מחלות לב וסרטן,
ומחלות ריאה וסוכרת, ובישין-מרעין אחרים, ולפתע נוכחים לדעת שדווקא שבץ מוחי הוא
מפגע כה קטלני.
אך את נתוני  WHO
יש לקבל ללא היסוס: שבץ מוחי גורם מדי שנה בעולם ליותר מקרי מוות מאשר גורמות
מחלות כאיידס, שחפת ומלריה במשותף, ולא ניתן להתעלם מהעובדה שאלה השורדים אירוע
מוחי ונותרים בחיים, סובלים בדרך כלל מדרגות שונות בחומרתן של נכות פיזית ונפשית
לשארית חייהם, ובתחום זה אירוע מוחי הוא הגורם לסבל הראשון במעלה. 

כיום, שבץ מוחי נחשב כאירוע חירום מהמדרגה
הראשונה, וההתייחסות אליו היא בהתאם. חשד לאירוע זה זוכה לקדימוּת במערכות הטיפול
הנמרץ, כאשר בתי חולים עברו שינוי תודעתי ומִבְני לתת לנפגעי שבץ טיפול ללא שיהוי,
ומערכות הבריאות מספקות לציבור ידע והבנת התסמינים המוקדמים המצביעים על אירוע
מוחי הממשמש ובא.
עד כמה שהדבר נשמע מפתיע, התגובות הראשונות של מערכות הבריאות לאירוע-מוחי זכו
לתנופה הראויה בתחום זה, רק בשנת 1995 עם הפרסום ב-New England Journal of Medicine של מחקר של אנשי מכוני
הבריאות בתחום המפגעים הנוירולוגיים והשבץ בארה"ב (NINDS), שהתייחס לטיפול החירום ב-tissue plasminogen activator (tPA) במקרי שבץ.

המחקר המכונן עליו מדובר היווה מאמץ
מחקרי רב מוסדי, בו השתתפו 9 מרכזים רפואיים בארה"ב, והוא לקח על עצמו את
לימוד השפעת הטיפול התרומבוליטי ב-tPA
ריקומביננטי באלה שעברו אירוע מוחי. 
סוגיית טיפול החירום המהיר ביותר שניתן להעניק ללוקים בשבץ על רקע חסימת כלי-דם
מוחיים, הייתה רלוונטית לפני 20 שנה כפי שהיא כיום. 
בתחילת שנות ה-90 שבץ איסכמי פגע מדי שנה ביותר מ-400,000 אמריקאים ולא הייתה אז
כל דרך ישירה להפחית את מידת הנזק הנוירולוגי שנגרם בעטיו. 
אנגיוגרפיה מוחית שבוצעה מיד לאחר תחילת האירוע המוחי, הדגימה חסימות עורקיות
ב-80% מהנפגעים מאוטם מוחי חריף (del Zoppo
וחב' ב-Annals of
Neurology
משנת 1992).
פתיחת העורקים החסומים בגישה תרומבוליטית יכולה להפחית את מידת הנזק אם הטיפול
מתחיל לפני השלמת תהליך האוטם. אך כיוון שדימום תוך-מוחי היה סיבוך שכיח עליו
דווח בניסויים הקליניים המוקדמים של טיפול תרומבוליטי (Fletcer וחב' ב-Stroke משנת 1976), ההתייחסות לטיפול ב-tPA הייתה כרוכה בהיסוס וחשש מצד העוסקים
במלאכה, שמא התועלת שבטיפול אינה שוות ערך לסכנה הצפונה בו.
הבטיחות של עירוי ורידי של t-PA נבחנה קודם לניסוי האמור ב-2 ניסויים
קליניים שהדגישו את העובדה שטיפול מאוד מוקדם תוך 90-180 דקות מתחילת האירוע
המוחי, הפחית את הסיכון לדימום והגביר את פוטנציאל ההתאוששות מהאירוע. 

שני ניסויים אלה הציעו שמינון tPA
הנמוך מ-0.95 מיליגרם לק"ג משקל גוף, היה בטיחותי יחסית, והביא לשיפור
נוירולוגי של המטופלים (Brott וחב' ב-Stroke משנת 1992, ו-Haley וחב' באותו כתב עת מאותה שנה). 
ניסוי NINDS משנת 1995 היה ניסוי
אקראי, כפול-סמיות שנועד לבחון את התגובה של מדגם גדול של שורדי שבץ-איסכמי לעירוי
ורידי של tPA. הניסוי היה מורכב מ-2
חלקים: בחלק א' אליו גויסו 291 איש, נועד לבחון האם לטיפול זה הייתה השפעה קלינית
כפי שהדבר בא לביטוי שיפור של 4 נקודות במדרג הנזק (NIHSS) שגרם השבץ עפ"י ההגדרות של ה-NIH, או שהביא תוך 24 שעות מתחילת
האירוע להתפוגגות התגובה הנוירולוגית השלילית.

החלק השני של ניסוי זה, אליו גויסו 333
איש, נועד לבחון את ההשפעה ארוכת הטווח, תוך בחינת הממצאים הנוירולוגיים והפיזיים
לאחר 3 חודשים מאירוע השבץ והטיפול הנלווה ב-tPA.
בחינת והערכת הנזקים נעשתה על פי ארבעת הקריטריונים שהיו נהוגים בשנות ה-90,
דהיינו מדד Barthel, מדרג Rankin המעודכן, מדרג Glasgow ומדרג NIHSS. תוצאות 2 חלקי הניסוי היו כדלקמן: לא נמצא
כל הבדל משמעותי בין עירוי של t-PA
תוך 3 שעות מתחילת האירוע, או של פלצבו בהקשר של שיפור נוירולוגי תוך 24 שעות.
לעומת זאת, כעבור 3 חודשים נמצא שטיפול ב-t-PA נתן תוצאות שהיו משופרות ב-70% לעומת מתן
פלצבו, ולמטופלים ב-t-PA היה סיכוי גדול
ב-30% לעומת פלצבו להיוותר עם נזק גופני-תפקודי מינימאלי או ללא כל נזק.
אמנם, תוך 36 שעות לאחר הטיפול ב-t-PA נרשם
ב-6.4% מהמטופלים דמם-תוך מוחי בהשוואה ל-0.6% בלבד של דמם כזה במטופלי
פלצבו, אך בסך הכול נרשמה לאחר 3 חודשים תמותה של 17% כתוצאה מהשבץ
בקרב מטופלי t-PA לעומת תמותה של 21%
בקבוצת הפלצבו.
בעלי המחקר סיכמו אותו בגישה חיובית שכן בכל הפרמטרים הטיפול ב-t-PA הביא לתוצאות משופרות. 

רק לעתים נדירות ניתן בעשייה הרפואית לייחס
שינוי מושגי בגישה טיפולית להישג מסוים, או לניסוי מסוים. אך הכול מסכימים כיום,
שהניסוי המתואר כאן של NINDS מסמל קו פרשת-מים
בהיסטוריה של הטיפול בשבץ מוחי, כיוון ש-t-PA
היה אמנם התכשיר המוכח הראשון כיעיל.
אך ברפואה כמו ברפואה לא כולם תמימי-דעים עם כל גישה טיפולית בכל תחום שהוא. בשנת
2000 פרסם ראש המחלקה לרפואת חירום ב-UCLA-קליפורניה, Jerome Hoffman מאמר ב-West Journal of Medicine עם הרבה פקפוקים ותהיות לגבי
הטיפול התרומבוליטי ב-t-PA 
במקרים של שבץ מוחי.
Hoffman טען במאמר זה (ושוב נזכיר שמדובר בחומר
שהתפרסם בשנת 2000), שההתלהבות והפרסום הרב לו זוכה הטיפול ב-t-PA בלוקים בשבץ, ראויים לעבור בחינה ומחשבה שנייה.

Hoffman טען שמאז הפרסום של מחקר NINDS בשנת 1995, התפרסמו 6 מחקרים בשנים 1995-9,
כאשר באף לא אחד מהם נמצאו יתרונות לטיפול בתכשיר התרומבוליטי t-PA.
מדובר במחקרים באיכות גבוהה של קבוצות מחקר בעלות מוניטין, שהתפרסמו בכתבי העת
היוקרתיים ביותר: Hacke וחב' במחקר אירופי נרחב
ב-JAMA משנת 1995; מחקר MAST-1 או Multicenter Acute Stroke Trial באיטליה שהופיע ב-Lancet בשנת 1995; מחקר MAST נוסף, הפעם של הקהילה האירופית שהתפרסם ב-New England Journal of Medicine בשנת 1996; המחקר
האוסטרלי של Donnan וחב' שבחנו תכשיר
תרומבוליטי אחר-streptokinase שהופיע ב-JAMA בשנת 1996; המחקר של Hacke וחב' הידוע כ-ECASS-II או 2nd European-Australian Acute Stroke Study שהופיע ב-Lancet  בשנת 1998; ומחקרם של Clark וחב' שהופיע ב-ב-JAMA בשנת 1999 והביא את מסקנות מחקר ATLANTIS שבחנו השפעת טיפול ב-t-PA בפרק הזמן של 3-5 שעות מתחילת האירוע.

מסקנותיו של Hoffman באשר לממצאי מחקר NINDS ביקורתיות ביותר: לפיו הבדל של 12-13%
בממצאים חיוביים של הטיפול ב-t-PA
בהשוואה לפלצבו הוא הבדל מתון ביותר; ביקורת חריפה נוספת היא ש-95% מהנכללים
במחקר זה לא היו ראויים אפילו להיכלל בו מבחינת נתוניהם האישיים; לא הייתה תמותה
נמוכה יותר מבחינת המשמעות הסטטיסטית בקבוצת המטופלים ב-t-PA; רוב המטופלים במחקר NINDS זכו לטיפול תוך 90 דקות מתחילת האירוע, פרק
זמן קצר במיוחד שאינו מתאים לרוב המקרים בהם פרק הזמן החולף מתחילת האירוע המוחי
ועד להגעתם ליחידת הטיפול הנמרץ ועד האבחון ותחילת העירוי של התכשיר התרומבוליטי
הוא בדרך כלל מעל 3 שעות.
Hoffman מתייחס גם למצבים של "Stroke mimics", דהיינו תרחישים כמו אי-סדירות
מטבולית, או זיהום קשה או אירוע של Todd's paralysis
המתבטא בחולשה מקומית של פלג גוף שיכול להופיע לאחר אירוע של פרכוס
(seizure) שאין בינו לבין שבץ דבר
וחצי דבר, והוא אף מתפוגג מעצמו לאחר יום-יומיים.
Hoffman התריע כנגד האפשרות של שימוש פזיז
בעירוי t-PA במקרים "דמויי
השבץ" האחרונים, מה שעלול לגרום לנזק חמור. נראה אם כן שלא כל אנשי הרפואה
הדחופה יצאו מכליהם בהתלהבות ממסקנות בעלי מחקר NINDS, ונימוקיהם עימם.
אכן בניתוח אובייקטיבי של העומד מהצד, יש לשבח ולעודד דעות שונות ואי-אמירת
"כזה ראה וקדש" למקרא מסקנות מחקר זה או אחר כאשר אנו עוסקים ברפואה
ובחיי אדם.

שבץ נחשב תמיד אירוע בפסגת התרחישים בסדר
היום של טיפולי חירום בחדר טיפול נמרץ. לא מפתיע כלל שאירוע מוחי זכה לתשומת
ליבם של רופאים עוד משחר ההיסטוריה הרפואית.
אבי הרפואה, היווני היפוקראטס, שפעל כ-400 שנה לפני הספירה, תאר בכתביו אירוע שבץ
תוך שימוש בביטוי "אפופלקסיה" או apoplexy שפירושו ביוונית "נפילה
אלימה". היפוקראטס תאר אירוע הפוגע באנשים בין הגילים 40 ו-60
שנה (שנחשבו בתקופה העתיקה שנות חיים מאוחרות), והמשיך וכתב הרופא היווני
הגדול "שאין כל אפשרות לבטל אירוע כזה, או
לרפאו"!    

אגב, ואולי על סף הפיקנטריה, יש המרחיקים
לכת לתקופת ממלכת בבל (בערך 586 לפני הספירה) כאשר יהודים גולים השמיעו את
מחויבותם ונאמנותם לארץ הקודש ממנה גלו, באמירה: "אִם אֶשְׁכָּחֵךְ
יְרוּשָׁלִָם תִּשְׁכַּח יְמִינִי, תִּדְבַּק לְשׁוֹנִי לְחִכִּי אִם לֹא
אֶזְכְּרֵכִי", ורואים ב"תשכח ימיני"-שיתוק יד ימין, וב"תדבק
לשוני לחכי"-אובדן כושר דיבור, האופייניים לאירוע מוחי שפגע בהֶמיספרה
השמאלית של המוח. 

 אך אם נעלה במדרגות ההיסטוריה של שבץ
מוחי, נגיע לרופא השוויצרי Johann Jacob Wepfer
שפעל סביב שנת 1650, ונחשב לרופא המודרני הראשון שחקר את הפתולוגיה של אירוע זה.
רופא זה הקדיש חייו לניתוחי גוויות  בחדר
המתים של אוניברסיטת פדואה באיטליה, וזיהה נתונים שהפריעו לזרימת דם במוחותיהם של
נפטרים מ-apoplexy. בחלק מהמקרים עורקי המוח
היו חסומים, ובמקרים אחרים גילה שטפי דם ניכרים ברקמת המוח.
Wepfer חקר גם את עורקי הצוואר (carotid) של נפטרים אלה, והיה הראשון להציע
ששבץ מוחי יכול היה להיגרם מחסימה של אחד העורקים הראשיים המובילים דם למוח, או על
ידי אירוע דמם מסיבות שונות. מחקריו החלוציים הביאו להכרה ששבץ מוחי הוא מפגע
צרברו-וסקולארי.

נמשיך ונדון בטיפול התרומבוליטי בשבץ במאמר
ההמשך. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.