שבץ מוחי אינו לוקח שבויים: לעתים קרובות הוא ממית! חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בשנת 1838 היה זה Dechambre הראשון להשתמש בביטוי "לָקוּנה" כדי לתאר חללים קטנים שהתפתחו בתהליך ספיגה בתוך אזורי מוח "רכים" בהגדרתו ("softenings"), ובשנת 1901 הצרפתי Pierre Marie תאר את הלקוּנוֹת כ"אזורי מוח רכים קטנים הנוצרים על ידי חסימה של כלי-דם עקב תהליך עורקי-טרשתי מקומי". בשנת 1951 היה זה הנוירולוג הקנדי C Miller Fisher, שתרם רבות להבנת הפתוגניות של שבץ, בכך שהוא זיהה את הקשר בין חסימת עורקים קרוטידים פנימיים בצוואר לבין מחלה צִרבּרו-וסקולארית, הוא הדגיש שפקקת של הקרוטיד שכיחה בהרבה ממה שהיה צפוי, וכן שאירוע מוחי חולף (TIA) הוא תרחיש המזהיר מפני שבץ הממשמש ובא.
תרומותיו של Miller היו רבות בעיקר בתיאור תסמיני אוטמים לאקונריים של שבץ. אוטמים אלה קטנים יחסית בגודלם עם קוטר מקסימאלי של 1.5 ס"מ ונפח של 0.2-3.4 סמ"ק. חלק מאוטמים עמוקים אלה שקוטרם גדול מ-1.5 ס"מ זכו לכינוי " לאקונה ענקית", והם נגרמים לעתים על ידי תסחיף בגזע העורק המוחי המרכזי שאחראי ליצירת הלאקונות ה"ענקיות", על ידי חסימה של כלי-דם באזורי מוח לנטיקולו-סטריאטים.
Miller, נוירולוג עם יכולת אבחון נדירה, כאשר ההגדרות והתיאורים שלו בשנות ה-60 וה-70, סיפקו לקהיליית הנוירולוגים נתונים חלוציים על 5 תסמונות שונות שהיו פועל יוצא של אוטמים לקונאריים, כדלקמן:
א) הֶמיפּלֶגיה מוטורית בה צד אחד של הגוף משותק, ומדובר באחד התסמינים השכיחים והאופייניים ביותר לאירוע מוחי, המבטא את הנזק למרכז המוטורי במוח;
ב) שבץ תחושתי (sensory stroke) שהוא אירוע פחות שכיח בהשוואה -motor hemiplegia, ומתרחש בערך ב-6-7% מהלוקים באוטמים לקונאריים, בעיקר כתוצאה מאוטם בתאלאמוס.
ג) dysarthria-clumsy hand syndrome המאופיין על ידי שילוב של חולשת שרירי הפנים, קושי חמור בדיבור, חולשת ידיים מתונה, וכבדות בתנועה (clumsiness). תסמונת זו מופיעה ב-2-16% מכלל המפגעים הלקונאריים, ואטיולוגיות נוספות שלה הם דימום ב-putamen וב-pontin, כאשר בסך הכול הפרוגנוזה כאן טובה.
homolateral ataxia and crural paresis, תסמונת נוספת ש-Fisher תאר לראשונה והיא ידועה גם בשם ataxic hemiparesis שמופיעה ב- 18% ממקרי אוטמים לקונאריים ומהווה למעשה את המפגע השני בשכיחותו מבין אלה.Fisher תאר אוטמים ב-pontis, בתאלאמוס וכן מאחורי הקפסולה הפנימית, ב"גרעין האדום", בגרעין הלנטיפורמי וב-coraona radiate, כאשר כל אלה גורמים לתסמינים של המוחון ולתסמינים מוטוריים, כולל חולשה מגושמות של יד ורגל בצדו האחד של הגוף. התסמינים בולטים יותר ברגל מאשר ביד, ובעיקר בקרסול ובאצבעות כף הרגל.
מורשת קואורדינציה פגועה בהליכה ושיגשון (ataxia). שיפור מתחיל תוך מספר ימים או שבועות, אם כי השיגשון נותר בעינו.
Basilar branch syndrome, שיתוק מוטורי הפוקד פלג גוף אחד שהוא בעל אופי הולך ומחריף במשך 1-3 ימים, ואינו מגיב לאספירין. יש אמנם בהמשך התאוששות, אך בחלק מהמקרים יש חזרה של ההתקף תוך 3 חודשים עם אפשרות של tetraparesis או חולשת שרירים בכל ארבעת הגפיים. ממצאים של MRI מראים אוטמים ב-ventromedial pontine.
בשנת 1954 עבר Fisher לעבוד בבית החולים Mass General בבוסטון, והקים שם עם ראש המחלקה הנוירולוגית Raymond Adams את יחידת הטיפול הייעודי הראשון למקרי שבץ. באותה שנה נערך כנס Princeton הראשון על מחלות צרברו-וסקולאריות, בראשו עמד המומחה לכלי-דם Irving Wright, אשר קטרג באופן חריף את ה"פילוסופיה הפטליסטית" של רופאים שפגעה בהתקדמות המחקר והטיפול בשׂורדי שבץ (Wright ו-McDevitt ב-Annals of Internal Medicine משנת 1954).
כינוס מכונן זה נתמך עד כמה שהדבר נראה תמוה על ידי שני איגודי הלב האמריקנים AHA ו-NHI, אך לא על ידי איגוד נוירולוגי כלשהו.
כנס זה בשנת 1954 סימן את תחילתה של גישה חדשה למחלות צרברו-וסקולאריות. אך שוב היה צורך להמתין עד שנת 1963, מועד בו ה-AHA פתח בתוכנית שבץ ממוסדת, והדבר אף זכה לתמיכה תקציבית ניכרת של Mary Lasker הפעילה הבריאותית והפילנתרופית הידועה, שרק בזכות שתדלנות רבה מצידה הודיע הנשיא לינדון ג'ונסון בשנת 1964 על הקמת ועדת קבע נשיאותית על מחלות לב, סרטן ושבץ מוחי.
אך למרות כל אלה, שבץ מוחי נותר בעמדה של עדיפות נמוכה ברוב המרכזים הרפואיים.
פרט ל-MASS General, נבנה במלבורן-אוסטרליה על ידי הנוירולוג Peter Bladin מרכז המיועד לשבץ, כמו גם מרכז סקנדינבי דומה שהוקם בשוודיה על ידי Per Olov Wester, לטיפולי חירום בשבץ. היצירה של רשת בינלאומית של חוקרי שבץ סייעה באיסוף נתונים על שכיחות האירועים, נכות ותמותה בעקבות האירוע הזה. בתחילת שנות ה-90 כבר התבססה הדעה ששבץ מוחי אינו חסוך מרפא, והוכרו היתרונות של הקמת יחידות השבץ במסגרת מחלקות נוירולוגיות.
מחקר NINDS משנת 1995 היה שונה ממחקרים שקדמו לו בכך שהוא רמז לכך ששבץ הוא תהליך מתמשך ולא אירוע שמתחיל ומסתיים בחטף. לכן הדגש בטיפול ב-t-PA שחייב להיות קרוב ככל האפשר לתחילת האירוע, רצוי תוך 90 הדקות הראשונות. אך כיוון שכמו שצוין למעלה, לא כל הנוירולוגים ואנשי הרפואה הדחופה היו תמימי דעים עם האופן בו מחקר זה נערך ועם מסקנותיו, היה צורך באישוש מסקנות אלה על ידי מחקרים נוספים בהיקף גדול בהרבה של לוקים בשבץ שטופלו עם t-PA.
בשנת 2014 פורסמה מטה-אנליזה שהוצגה בכינוס הבינלאומי של איגוד השבץ האמריקני שהראתה ש-t-PA אמנם שיפר משמעותית את התוצאות הקליניות ללא קשר לגיל המטופל או לחומרת ועוצמת השבץ.
אכן, הוויכוח סביב הטיפול ב-t-PA באירועי שבץ, לא דעך לרגע. Lees וחב' פרסמו ב-2010 ב-Lancet מטה אנליזה שסקרה את מחקרי NINDS, ECASS, ATLANTIS ו-EPITHET, שהגיעה למסקנה שטיפול זה אמנם חיובי בתוצאותיו, ולמרות זאת אחוז המטופלים בתכשיר תרומבוליטי זה נותר נמוך, ועומד רק על 5-10% של מקרי שבץ איסכמי בארה"ב (Fonarow וחב' ב-Circulation משנת 2011, ו-Bray וחב' ב-Age & Ageing משנת 2013). מעבר לחלון הזמן הבעייתי של 90-180 דקות והעובדה שרוב הלוקים בשבץ אינם מתחילים לקבל טיפול תרומבוליטי אלא לאחר 3 שעות ויותר, לא ברור האם מטופלים מעל גיל 80 שנה, או אלה עם אירוע מוחי קל או כאלה עם שבץ חמור במיוחד, נהנים מטיפול זה.
כדי לענות על שאלות אחרונות אלו, כדאי לבחון את מסקנות המטה-אנליזה של Emberson וחב' שהתפרסמה ב-Lancet בשנת 2014.
מטה אנליזה זו כללה גם את תוצאות מחקר IST-3 או International Stroke Trial-3 שנערך על ידי Sandercock וחב' והתפרסמו ב-Lancet בשנת 2012, מחקר שהכיל מספר גדול בהרבה של מטופלים ובחן השפעת t-PA עד 6 שעות מתחילת האירוע. חשובה לא פחות העובדה שמחקר IST-3 כלל גם מעל 1,800 מטופלים שלקו בשבץ וגילם מעל 80 שנה, פלח אוכלוסייה שלא הייתה אליו התייחסות בניסויים קודמים. תוצאות מטה-אנליזה זו היו מבטיחים: הסיכון המוחלט לתמותה מדימום תוך-מוחי בעקבות טיפול ב-t-PA תוך 7 ימים מתחילת הטיפול עמד על 2% בלבד, לעומת עליה מוחלטת בהישרדות ללא מגבלות גופניות לאחר 3-6 חודשים, שעמדה על 10% כאשר הטיפול החל תוך 3 שעות מתחילת האירוע, ועמד על 5% מהמקרים כאשר הטיפול החל בין 3 ל-4.5 שעות מתחילת האירוע. לא הייתה מסקנה לגבי טיפולים שהחלו 4.5-6 שעות מתחילת האירוע.
מעניין לציין שהשפעת משך הזמן עד לתחילת הטיפול היה חשוב באותה מידה במטופלים בני כל הגילים.
חשיבות נוספת של הניסוי IST-3 היא בכך שהמדגם הגדול של נכללים בו, מאפשר גם לבחון את השפעת הטיפול על אלה עם שבץ מתון (דרגה 0-4 במדרג NIHSS) או על אלה עם שבץ חמור (דרגה הגבוהה מ-22 במדרג NIHSS).
מסקנות המחקר שטיפול ב-t-PA היה חיובי באלה שם דרגות השבץ הקלות ביותר או החמורות ביותר, אך יעילות זו פחתה באלה עם דרגות הביניים של השבץ.
ראוי לציין שמחקר IST-3 שם את הדגש לממצאים הנוירולוגיים-תפקודיים אחרי 6 ו-18 חודשים מהאירוע, בעוד שמחקרים קודמים בחנו פרמטרים אלה תוך 3 חודשים מהאירוע.
האם כעת, כאשר מסתבר שהטיפול ב-t-PA יעיל עד 4.5 שעות מתחילת האירוע, משמעותו שיינתן "אור ירוק" לטיפול נרחב יותר בתכשיר זה? על פי Bray וחב' ב-Btitish Medical Journal משנת 2013, הדבר תלוי בהיערכות בתי החולים הן ביחידות שבץ מוחי והן בייעול ההתנהלות עם חולים בחדר מיון עד להתחלת הטיפול.
Morris וחב' במאמרם ב-British Medical Journal משנת 2014 מתארים את השפעת כינונו של מרכז לטיפול בשבץ מוחי הן על התמותה, כמו גם על משך האשפוז של לוקי שבץ בערים לונדון ומנצ'סטר, בהשוואה לשאר האזורים בבריטניה. בשתי ערים אלה הקימו מה שקרוי HASUs או Hyper-acute Stroke Units, לטיפול מוחש במקרי שבץ (עד 4 שעות מתחילת האירוע). משך האשפוז לאחר טיפול דחוף פחת ל-2.0 ימים בלונדון ול-1.4 ימים במנצ'סטר, והתמותה לאחר 3 חודשים פחתה באופן מוחלט ב-1% בלונדון, אם כי לא פחתה כלל במנצ'סטר. יחד עם זאת, פילוח של הנתונים הדגיש שנתוני התמותה היו משופרים באלה שתחילת הטיפול בהם במחקר זה הייתה מוקדמת יותר.
לסיכום, אין כלל ספק שבאירוע מוחי, שהוא תהליך דינאמי ומתמשך על פני שעות אחדות, יש חשיבות קריטית להתחלת הטיפול ממיס האוטם מוקדם ככל האפשר.
הבדל של מחצית השעה לא כל שכן של שעה אחת, עלול או עשוי לעשות את כל ההבדל, בין הישרדות והתאוששות שהיא אף לעתים ללא כל תסמינים ונכויות מורגשות, לבין תמותה במהלך האירוע או תוך מספר שבועות אחריו.
אכן לביטוי "Time is brain" או "זמן הוא מוח" במובן שככל שחולף זמן לתחילת טיפול רקמת מוח נוספת תיהרס, הוא ביטוי מוצלח מאין כמוהו.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
