פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, מכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
ניטור התופעה:
ב-preeclampsia (להלן PE) ניתן להתנבא על תוצאים שליליים של האם, תוך שימוש במודל fullPIERS (או Preeclampsia Integrated Estimate of Risk), תוך התניה שמרכיבי מודל זה מוערכים לפחות פעמיים בשבוע. מרכיבים אלה כוללים את שלב ההיריון, כאבים בחזה או קוצר נשימה, מדידת דופק ורמות חמצן בדם, ספירת טסיות, וכן רמות קראטינין ושני אנזימי טרנס-אמינזות בנסיוב (Dadelszen von וחב' ב-Lancet משנת 2011, ו-Ukah וחב' ב-Pregnan Hypertens משנת 2019).
זמין מחשבון לחישוב עצמי של התרחשותPE :
https://pre-empt.obgyn.ube.ca/home-page/past-projects/fullpiers/
מחקרים פרוספקטיביים בהם שותפו נשים עם חשד ל-PE, הראו שמדידת placental growth factor או קביעת היחס בין sFlt-1 ל- placental growth factor שימושי בזיהוי נשים שתלדנה כתוצאה מ-PE תוך שבוע עד 4 שבועות (Chappell וחב' ב-Circulation משנת ,2013 ו-Zeisler וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2016).
יחד עם זאת, ההוספה של סמנים אנגיוגנים עלולה לא לשפר את הניבוי של תוצאים אימהיים שליליים עם השימוש ב-fullPIERS (Ukah וחב' ב-BMC Pregnan Childbirth משנת 2020, ו-Duhig וחב' ב- Pregnan Hypertensמשנת 2021).
ניסוי אקראי שכלל 1,035 נשים הרות עם החמרה של יתר לחץ הדם שלהן, עם פרוטאינוריה חדשה, או עם כאבי ראש ובעיות ראייה, הראה שידיעת הרמות של placental growth factor סייע להפחית את התוצאים השליליים של האם ההרה (Duhig וחב' ב-Lancet משנת 2019).
בניגוד לכך, מחקר אחר שכלל 2,291 נשים הרות עם חשד לעוברים עם גדילה איטית ותוצאות של בדיקות מעבדה המחשידות ל-PE, בהן היו ידועים ערכי placental growth factor, ןאף-על-פי-כן לא השתפר אצלן הניבוי של PE ממשמשת ובאה (Hayes-Ryan וחב' ב-Medical Journal משנת 2021). מחקר אחר שכלל 370 נשים עם חשד ל-PE, הראה שידיעת היחס בין sFlt-1 לבין placental growth factor, לא הפחיתה את האשפוזים או שינתה את מספר השבועות בשעת הלידה (Cardeira וחב' ב-Hypertension משנת 2019).
לידה בעיתה:
סיבוכי PE מתפוגגים בדרך כלל עם הלידה, אך סיבוכי איברי-קצה של האם היולדת עלולים אף להחמיר בעיקר בשלושת הימים הראשונים שלאחר הלידה. למרות שלידה מתוכננת מראש ממעיטה את הסיכונים לאם, היא עלולה להגביר את סיכוני היילוד בעיקר אם הלידה מתרחשת טרם-עת.
במקרים של PE, אתחול הלידה מומלץ אפילו בשלב הריון מאוד מוקדם של 24 שבועות, כאשר הסיכון לסיבוכי האם ולתמותה של העובר גבוהים, או בכל שלב של ההיריון כאשר מאובחנים סיבוכים חמורים של האם או של העובר, או בשלב מתקדם מאוד של ההיריון (מעל 37 שבועות) גם בהיעדר סיבוכים, להפחית את הסיכון לאם בלי להגדיל את הסיכון ליילוד.
מטה-אליזה של 6 ניסויים שכללו במקובץ סך 749 נשים הראתה שפיקוח ומעקב צמוד של ההיריון עד לשבוע ה-34 שלו, בהשוואה ללידה יזומה מוקדמת יותר, היו כרוכים בתחלואה מופחתת של היילוד (Churchill וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018).
שני ניסויים, עם סך של 1,604 נשים, הראו במעקב צמוד שבין השבועות ה-34 וה-37 להריון, יש הגברה בתחלואת האם, אך הפחתה בתחלואת העובר, בעיקר בהיבט הנשימתי שלו (Chappell וחב' ב-Lancet משנת 2019, ו-Broekhuijsen וחב' ב-Lancet משנת 2015), בעיקר כאשר ניתנים גלוקו-קורטיקואידים לפני הלידה, כדי לזרז את הבשלת הריאות ולהפחית סיכונים אחרים הכרוכים בלידה טרם-עת.
פרמקו-תרפיה:
נכון להיום, אין תרפיה זמינה במקרים של PE מאובחנת. ניסויים אקראיים של התערבות פוטנציאלית התמקדו כמעט לחלוטין ב-PE המופיעה בשלב הריון מוקדם ובהארכת משך ההיריון. ניסויים רבים מצויים במהלכם. ניסוי אחד, בו נכללו 180 נשים, הציע שטיפול ב-metformin במינון יומי של 3 גרם, מבטיח במיוחד (Cluver וחב' ב-Medical Journal British משנת 2021).
גישות אחרות כוללות פלזמה-פרזיס על מנת להרחיק גורמים אנטי-אנגיוגניים כגון sFlt-1, או טיפול עם נוגדנים חד-שבטיים כנגד TNFα או כנגד המשלים, או גישה של השתקת גן המכוונת כנגד יצירה של sFlt-1 או של angiotensinogen שהוא קודמן (precursor) של אנגיוטנסין. זהו הורמון המיוצר בכבד, בכליות, באדרנל, במוח, בלב, בכלי הדם ברקמות שומניות וגורם לכיווץ כלי דם ומכאן שהוא מווסת את לחץ הדם.
תרפיה אנטי-יתר לחץ-דם:
יתר לחץ-דם חמור כרוך בתוצאים סב-לידתיים לא פשוטים לאם ולילוד באופן שיכול להיות בלתי תלוי ב-PE (Magee וחב' ב-hypertension משנת 2016). רוב ההנחיות ממליצות על טיפול פומי עם nifedipin , או בטיפולים חוץ-פומיים עם labetalol או עם hydralazine . מטה-אנליזה של 32 ניסויים שכללו במקובץ 3,236 נשים, הראתה שלצורך השגת יעד רצוי של לחץ-דם היעילות של labetalol דומה לזו של nifedipine או של hydralazine (Sridharan וחב' ב-British Journal of Clinical Pharmacol משנת 2018), אך טיפול פומי עם nifedipine עשוי להיות יותר יעיל מאשר טיפול-חוץ פומי עם hydralazine על בסיס מטה-אנליזה של 17 ניסויים שכללו 1,591 נשים (Alavifard וחב' ב-Pregnancy Hypertens משנת 2019).
Labetalol פומי יעיל באותה מידה כמו nifedipine פומי, עם מספר נמוך יותר של יילודים במשקל נמוך שהיה צורך להפנותם לטיפול נמרץ של יילודים (10% לעומת 18% במקרה של (nifedipine (Easterling וחב' ב-Lancet משנת 2019). טיפול פומי עם methyldopa משיג את היעד של לחץ-דם בלפחות 60% מהמטופלות.
טיפול של יתר לחץ-דם לא חמור בהריון מומלץ על ידי ה-WHO ועל ידי גופים גינקולוגיים נוספים (Poon וחב' ב-International Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2021), על בסיס התוצאות של מחקר ICHPS שכלל 987 נשים (Magee וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
בנשים עם יתר לחץ-דם כרוני או יתר לחץ-דם הריוני, טיפול להפחתת לחץ הדם (לרוב עם labetalol פומי) במטרה להשיג לחץ-דם דיאסטולי של 85 מ"מ כספית, הושג לחץ-דם של 133/85 מ"מ כספית (Abalos וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018), וספירת טסיות נמוכה מ-100,000/ממ"ק, לצד עלייה באנזימי כבד.
עליה לא-משמעותית במספר היילודים במשקל ירוד, אוזנה על ידי ירידה לא משמעותית במספר הלידות טרם-עת, ולא נרשמה עלייה במספר הפטירות של עוברים או של יילודים, או בצורך להעניק ליילודים טיפול מסייע ממושך לאחר הלידה (Fels וחב' ב-Hypertension משנת 2018).
המחקר שהתפרסם לאחרונה הידוע כ-Chronic Hypertension & Pregnancy Trial שכלל 2,408 נשים, גם כן הראה שפיקוח על לחץ הדם לבל יעלה על 140/90 מ"מ כספית, בעיקר על ידי טיפול פומי עם labetalol, היה כרוך בהפחתה של תוצאים לא רצויים כגון לידות בפחות מ-35 שבועות הריון, התנתקות השלייה, או תמותה של עוברים או בשלב הסב-לידתי וללא עלייה במספר היילודים במשקל גוף ירוד (Tita וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2022).
טיפול פומי עם labetalol או עם nifedipine בדרך כלל מומלץ על פי 49 ניסויים קטנים, אקראיים ומבוקרים שכללו סך של 4,723 נשים. לא נמצאו הבדלים ברורים בין שני התכשירים הללו ב-22 ניסויים שכללו 1,723 נשים (Fitton וחב' ב-J Hypertens משנת 2017).
Labetalol שהוא חוסם α ו-β, או חוסמי β ספציפיים חייבים להיות מנוטרים לאפשרות שהם גורמים להיפוגליקמיה ולדופק לב מואט (bradycardia). תכשירים מעכבים של הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הם טוקסיים לעובר, ולכן אסורים לשימוש במהלך הריונות (Weber-schoendorfer וחב' ב-J Hypertens משנת 2020).
טיפולים להרחבת כלי-דם על מנת להשיג הפחתה בלחץ הדם, ראויים לזהירות-יתר, שכן הם עלולים לקצר את משך ההיריון, לגרום לבצקת ריאתית ולהגביר את אחוז הלידות הקיסריות, כפי נמצא בניסוי הגדול ביותר שכלל 216 נשים (Ganzevoort וחב' ב-British Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2005).
גם הטיפול בעירוי נוזלים חייב להתבצע בזהירות רבה ומומלץ לנשים עםPE (בערך 80 מ"ל לשעה במהלך הלידה, מה שאינו עלול לגרום לנזק לכליות (Thornton וחב' ב-Hypertens Pregnancy משנת 2011).
טיפול עם מגנזיום סולפאט:
מלח זה יעיל למניעה ולטיפול ב-PE, אך יישום טיפול זה מאתגר (Eddy וחב' ב-British Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2022). הערכה של טיפול חלופי כגון מינון נמוך יותר או קצר יותר ובחירה מדוקדקת של הנשים שתפקנה תועלת מטיפול עם מגנזיום-סולפאט, כל זאת במטרה להשיג לחץ-דם מבוקר ורצוי, נמצאת כעת בעיצומה.
נמשיך ונדון ב-preeclampsia במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
26/06/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
