חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ריבוי בדיקות המעבדה לבחינת רמת טסטוסטרון: גברים תולים מצוקותיהם בחסר ההורמון.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה; פקולטה לרפואה סאקלר,
ואוניברסיטת תל-אביב. 

טסטוטרון הוא הורמון סטרואידי האחראי במידה רבה למאפיינים המיניים של
הגבר. בשנים האחרונות, אנו מבחינים בעלייה מסחררת במרשמים של מה שמכונה
TRT או testosterone
replacement therapy
בגברים במחצית שנותיהם ואף למעלה מכך, בהם מתחולל התהליך
הפיזיולוגי הצפוי של 
hypogonadism, או חסר בהורמונים  אנדרוגניים שעלול להיות פועל יוצא
של כשל ברמת האשכים (היפוגונדיזם ראשוני) או תוצאה משנית לכשל ברמת בלוטת
יותרת-המוח הקדמית (
Pituitary) וההיפותלמוס (היפוגונדיזם משני).

סיבה משמעותית לעלייה התלולה בדרישה למדוד רמת טסטוסטרון בגברים בגיל
“המתקדם”, נעוצה במודעות החברתית לתסמונת “הטסטוסטרון הנמוך”,
ולמרות הוויכוח הנטוש בין אלה המצדדים במתן טסטוסטרון כטיפול במקרי חסר, לבין אלה
המצביעים על הסיכונים שבטיפול זה, נראה  שהנטייה לבחון רמת טסטוסטרון ואף
להתפתות לטיפול משלים ברמות חסר, הולכת ומתגברת.

רוב מרשמי טסטוסטרון ניתנים לטיפול בתסמינים לא-ספציפיים כגון עייפות
ואי-תפקוד מיני, המלווים על ידי רמות טסטוסטרון מתחת לתחום הנורמה.

נכון להיום, רמות טסטוסטרון שהן נמוכות ב-2 סטיות תקן (standard
deviations
) מהערך הממוצע בצעירים בריאים, מוגדרות כנמוכות (עפ”י Herman וחב’ ב-Journal
of Clinical Endocrinology
& Metabolism).  

אך כאן אולי המקום להצביע על שוֹנוּת בתחומי הנורמה ורמות-סף המקובלים
של הורמון זה בשיטות מדידה שונות, כמו גם המקום לדון במשמעות של סך-רמת טסטוסטרון,
וכן רמת הטסטוסרון הבלתי-קשור (החופשי) שהוא מטבע הדברים גם האחראי לפעילות
הביולוגית של ההורמון.

בנוסף, כדאי להבהיר כאן
את הידע המודרני על התפקידים של שניים מהמטבוליטים של טסטוסטרון, אסטרדיול ו-
dihydrotestosterone (או DHT).

אסטרדיול נוצר כתוצאה מפעילות האנזים aromatase שמצוי מאגרי שומן בגוף
וכמו כן באשכים, ואילו דיהידרו-טסטוסטרון הוא הורמון אנדרוגני שפעילותו גדולה מזו
של טסטוסטרון פי-3-10.

המטבוליט DHT נוצר מטסטוסטרון על ידי האנזים 5-α reductase, האנזים המצוי בעיקר
בזקיקי (
follicles) השיער, בבלוטת הערמונית, באשכים, ובבלוטת יותרת הכליה
(אדרנל) אך לא ניתן למצאו בשרירי השלד.

למעלה מ-80% מהאסטרדיול בדמם של גברים, מקורם בריאקצית ארומטיזציה של
טסטוסטרון כפי שהדגימו
Longcope וחב’ ב-Journal of Clinical Investigation כבר ב-1969. 

לכן, כאשר רמות טסטוסטרון בנסיוב דועכות, יש ירידה בעת ובעונה אחת
ברמות אםטרדיול בנסיוב (עפ”י
van den Beld וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism  משנת 2000). 

אף על פי כן, התוצאות של היפו-גונאדיזם בגברים מיוחסות באופן שגרתי
לחסר אנדרוגנים, בה בשעה שאין התייחסות לתפקיד הפוטנציאלי של חסר אסטרוגנים. זאת
למרות שהולכת ומתבררת העובדה שחסר אסטרוגנים עלול להיות משמעותי במספר היבטים
של היפו-גונאדיזם בגברים כמו דלדול העצם (עפ”י
Falahati-Nini וחב’
ב-
Journal
of Clinical Investigation
משנת 2000, וכן Khosla וחב’ ב-Calcified
Tissue International
משנת 2001 ו-Leder וב’ ב-  Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism
משנת 2003). 

בשנים האחרונות, כאמור אנו צופים בעליה ניכרת בדרישה לבדיקות רמת
טסטוסטרון בגברים, כמו בעלייה ניכרת בטיפולים של מתן טסטוסטרון במקרים של רמה
נמוכה במיוחד, ומאלה משתמעת כמובן העלייה הניכרת בייצור ובמכירות של ההורמון על
ידי חברות התרופות, מ-0.8 מיליארד דולר בשנת 2007 עד ל-2.4 מיליארד דולר בשנת
2013, כאשר הצפי הוא למכירות של 3.8 מיליארד דולר בשנת 2018.

בין השנים 1993-2000 עלו המכירות של טסטוסטרון ב-500%. המצב המוגדר
כ”תסמונת טסטוסטרון נמוך”, מאופיין על ידי איבוד שעירות בחלקי גוף
שונים, הצטברות של חגורת שומן בטני (
visceral fat), דלדול של מסת
השריר, אנמיה, הפרעות במצבי רוח, איבוד הערגה המינית (
libido) וזקפה לקויה. 

כיצד ניתן לפרש רמות של סך-טסטוסטרון בגברים הנבדקים לאפשרות של טסטוסטרון
נמוך?

אלה העוסקים בשגרת מדידות סך-טסטוסטרון, מכירים מקרוב את השונוּת
בתחומי הנורמה (
Reference Intervals) במדידות של מדד זה במכשור של יצרנים שונים.

וכך לדוגמה במכשיר ARCHITECT של חברת Abbott רמת סך-טסטוסטרון בגברים בריאים בני 21 עד 49 שנה תחום הנורמה של
סך-טסטוסטרון הוא 240-870 ננוגרם/ד”ל, ובגברים מעל גיל 50 שנה תחום זה הוא
220-716 ננוגרם/ד”ל.

במכשור של Beckman Coulter, תחום הנורמה לגבי גברים בגילים 18-66 שנה, תחום הנורמה לגבי
סך-טסטוסטרון הוא 175-781 ננוגרם/ד”ל. בערכת המדידה של
Roche
Diagnostics
, טווח הנורמה לגבי סך-טסטוסטרון בגברים בריאים בני 20-49 שנה הוא
249-836 ננוגרם/ד”ל, ואילו בגברים בני 50 שנה ומעלה, טווח הנורמה של
סך-טסטוסטרון הוא 193-740 ננוגרם/ד”ל.  

חשוב להבין שתחומי נורמה
של מדדים שונים ברפואה, מבוססים על התחום של ערכים בטווח של אחוזוני
5th-95th של גברים בגילים השונים.
כיוון שאוכלוסיית הגברים ששמשה כדי לקבוע את טווחי הנורמה לטסטוסטרון מגוונת מאוד
מבחינת הגיל, ואף האפשרות שבחלקם היו ערכי הורמון נמוכים ללא תסמינים, ולכן כלל לא
ברור שטווחי הנורמה במהלך השנים, מייצגים אמנם ערכים מייצגים של ערכי טסטוסטרון
תקינים או ממוצעים.

במיוחד עולה סוגיית הלגיטימיות של טווחי נורמה אלה בתחום הנמוך של
הערכים, שמא ישנם גברים עם חסר אמיתי ומשמעותי קלינית של טסטוסטרון, אלא שגברים
אלה עדיין נכללים בטווח הנורמה הנמוך והם עדיין נחשבים ככאלה שערכי ההורמון הזה
בנסיוב שלהם גבוהים מערך אחוזון
5th.

ערכים של טווחי ייחוס של סך-טסטוסטרון המדווחים על ידי מעבדות
המקובלות כ”מעבדות
reference“), מייצגים גם כן שונות משמעותית: כך לדוגמה מעבדת Mayo Clinic מדווחת על טווח ערכים של
240-950 ננוגרם/ד”ל לגבי גברים מעל גיל 19 שנה;
מעבדת 
Quest Diagnostics מדווחת טווח ערכים של 250-827 ננוגרם/ד”ל ואילו מעבדת Lab Corp מדווחת על טווח ערכים של
348-1197 ננוגרם/ד”ל לגברים רזים, בריאים בני 19-40 שנה.

השונות בין 3 הטווחים המוצגים כאן, משמעותית בעיקר בטווח הערכים
הנמוכים כיוון שקלינאים רבים משתמשים בנתונים אלה כי לקבוע אם לנבדק יש אמנם ערכי
טסטוסטרון נמוכים המחייבים התערבות טיפולית.

אין עדיין תשובה פסקנית ל-3 שאלות המתייחסות לשימוש בטווחי נורמה אלה
המדווחים על ידי מעבדות
reference רבות מוניטין אלו:

1. האם האינטרפרטציה של טווחי ייחוס אלה צריכה לכלול בכל מקרה לגופו
את הגיל המדויק של הנבדק?

2. האם הנבדק צריך להיות בצום?

3. האם יש חשיבות לשעה בין שעות היום בה נלקחת דגימת הדם לצורך בדיקה
זו, ובמלים אחרו האם יש שינויים משמעותיים ברמת טסטוסטרון בדם לאורך הימה כמו
שידוע לגבי קורטיזול?

אמצעי שהולך ומתגבש לצורך הפירוש של ערכי סך-טסטוסטרון בגברים, הוא השימוש
בערכי-סף קליניים (
cut-off values), ונראה שערך הסף הקליני להגדרת נבדק כמי שסובל מערך
טסטוסטרון נמוך נע בין 300-500 ננוגרם/ד”ל, למרות שתחום ערכים זה גבוה
משמעותית מערכי אחוזון
5th של טסטוסטרון.

האם יש למדוד באופן שגרתי ערכי טסטוסטרון חופשי בנסיוב? 


טסטוסטרון נע בדם בצורה קשורה לנשאים שונים אך רק 2% ממנו נע בצורה חופשית, והוא
מבטא את ההורמון הפעיל ביולוגית.

שני הנשאים העיקריים של טסטוסטרון אלבומין ו-SHBG או sex-hormone
binding globulin
. קיים חוסר בהירות בדבר הדרך הטובה ביותר לבטא את רמת
הטסטוסטרון החופשי, או כיצד יש לפרש את התוצאות. שאלות לא פתורות עדיין הן
השאלות  הבאות: מהי הדרך הטובה ביותר למדידה של טסטוסטרון חופשי?; האם מדידה ישירה של טסטוסטרון חופשי עדיפה
על ערכים מחושבים שלו המבוססים על הערכים של סך-טסטוסטרון,
SHBG ואלבומין; כיצד יש לפרש ערכי טסטוסטרון חופש?; האם ערכי טסטוסטרון חופשי נותנים יתרון כלשהו בהערכה
של חסר בהורמון?

האם יש תפקיד למדידה של DHT


מדידה של רמת
DHT אינה מבוצעת באופן שגרתי בהערכה או בטיפול של גברים עם
היפו-גונאדיזם. נכון להיום, לא ברור כיצד יש לפרש את תוצאות מדידת רמת
DHT.

יש עדות מסוימת לכך שטיפול במקרים של טסטוסטרון נמוך על ידי מתן מקומי
של משחה המכילה את ההורמון יכול לעתים להעלות רמת
DHT כתוצאה מהימצאות של
האנזים –
5-α reductase בעור ובזקיקי השיער.   

האם נחוץ או מועיל למדוד רמות אסטרדיול בגברים הנמצאים בהערכה
הורמונאלית או באלה המטופלים בגלל ערכי  טסטוסטרון נמוכים? יש כיום עדויות
לכך שרמות אסטרדיול בגברים משחקות תפקיד חשוב במודולציה של השפעות טסטוסטרון על
התפקוד המיני, שומן הגוף, מסת השרירים, וצפיפות העצם.

אף על פי כן, רמות אסטרדיול עדיין אינן נמדדות בגברים הנמצאים בהערכה
לגבי חסר טסטוסטרון. זאת כיוון שהקריטריונים לא קיימים עדיין לאינטרפרטציה של רמות
אטרדיול בגברים.

בחלק מהגברים רמות אסטרדיול נמדדות על מנת להחליט האם טיפול משלים
בטסטוסטרון גורם לעלייה ברמת אסטרדיול על ידי ארומטיזציה של טסטוסטרון.

טיפול זה יכול לגרום לתסמינים של אצירת נוזלים ונטייה לבצקות, רגישות
ברמת השד, ונפיחנות (
bloating).

אחדים מהמומחים בתחום מציעים לאחרונה לחשב את היחס בין רמת טסטוסטרון
לזו של אסטרדיול, אם כי גישה זו עדיין לא התקבלה באופן נרחב. יחד עם זאת נראה
שמדידת אסטרדיול אמנם כן תיכנס בהדרגה לפרופיל המדדים הנבדקים בהערכת הטיפול
המשלים בטסטוסטרון.

בשנת 2006 התפרסם ב-Clinical Endocrinology & Metabolism מאמרם של Bhasin וחב’, בו מופיעות
המלצות החברה האנדוקרינית בארה”ב לגבי הטיפול בטסטוסטרון. 

ההמלצה המרכזית היא לבצע אבחון של חסר הורמון זה רק בגברים עם תסמינים
מתמידים ורמות נמוכות באופן עקבי של טסטוסטרון. המלצה ראשונה היא למדוד רמות
הורמון זה בדגימת דם של הבוקר, כמו גם המלצה לטפל בטסטוסטרון באלה עם רמות הורמון
נמוכות באופן קבוע, על מנת לשפר תפקוד מיני, תחושת שביעות רצון, לשפר את מסת
השרירים וכוחם, ולשפר את צפיפות העצם.

ההמלצה היא לא להתחיל בטיפול זה בגברים עם סרטן הערמונית או סרטן השד,
ורמת
PSA מעל 3 ננוגרם/מ”ל,
באלה עם עודף כדוריות אדומות (אריתרוציטוזיס) כאשר רמת המאטוקריט מעל 50%, באלה עם
צמיגות יתר של הדם, באלה עם הפרעות נשימה (
apnea) בשינה, באלה עם תסמינים חמורים של דרכי השתן, ובאלה עם אי-ספיקת לב
בדרגה
III או IV.

בשנת 2014 פרסמו Morgentaler וחב’ אנשי בית ספר לרפואה הרווארד בבוסטון

ב-Journal Sex Medicine מאמר תחת הכותרת “מי מועמד לטיפול
בטסטוסטרון?” ובו תמצית דעות של מומחים בינלאומיים בתחום, שהובאו בכינוס
העולמי על רפואת מין שנערך בשיקאגו באוגוסט 2012.

כל המומחים הדגישו את חשיבות אבחון התסמינים הרלוונטיים קודם להחלטה
האם יש לטפל בטסטוסטרון.

דעה המתגבשת היא שטווח ריכוזי הסף התחתון המבטא חסר טסטוסטרון הוא
350-400 ננוגרם/ד”ל, אך יחד עם זאת מודגשת המגבלה האבחונית של מדידת רמת
טסטוסטרון כבדיקת מעבדה יחידנית. הדעה הרווחת בין המומחים שמדידת טסטוסטרון
חופשי היא בעלת ערך רב יותר ממדידת סך-טסטוסטרון לצורך החלטה בדבר טיפול בהורמון.

אף לא אחד מהמומחים התייחס לגיל הנבדק לצורך הערכת חסר
טסטוסטרון, אך חלק גדול מתוכם ממליץ על מדידת ההורמון
luteinizing hormone או LH ועל מדידת SHBG, לצורך הערכת סטאטוס
טסטוסטרון.

עדויות תומכות נוספות לגבי חסר ההורמון כוללות נפח אשכים קטן, רמת LH מוגברת, ונוכחות סוכרת או
תסמונת מטבולית.

כל משתתפי הכינוס ניטרו את רמת PSA כמו גם את ההמאטוקריט
לאחר התחלת הטיפול בטסטוסטרון. הייתה הסכמה בקרב משתתפי הכינוס שאין ראיות בעלות
אמינות לכך שטיפול בטסטוסטרון עלול להגביר סיכון קרדיו-וסקולארי.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים